Nghiªn cứu dịch tễ học

Các loại hình nghiên cứu

Bài 2: NC can thiệp
Theo loại Theo bản Theo loại NC quan s¸t
hình NC chất NC thiết kế NC
TỔNG QUAN VỀ CÁC THIẾT KẾ
Dọc Ngang NC m« t¶
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THƯỜNG Khoa học Định
cơ bản tính Hồi cứu Tiến cứu
Th«ng tin Th«ng tin NC ph©n
ĐƯỢC ÁP DỤNG TRONG Y HỌC quÇn thÓ c¸ thÓ tÝch
NC ứng Quan sát Can thiệp
Định
dụng lượng
PGS.TS. Lưu Ngọc Hoạt Mô Phân Lâm Cộng
tả tích sàng đồng
Viện YHDP và YTCC NC hành
NC
Trường ĐHY Hà Nội động Thuần Bệnh Giá trị nghiệm t¬ng
tập chứng pháp chẩn đoán quan

1
 VÝ dô vÒ NC T¬ng quan Mối liên quan giữa mức tiêu thụ chocolate và Liên quan giữa GDP/đầu người và tuổi thọ
(th«ng tin quÇn thÓ) số giải thưởng Nobel/10 triệu dân
Nhật
Tû lÖ chÕt/100.000 d©n
Việt Nam
Mỹ
Philippines

Indonesia
Thái Lan Nga

Hµm lîng muèi tiªu thô (kg/ngêi/n¨m)

2
 Nghiªn cứu dịch tễ học 1. Mô tả ca bệnh, chùm bệnh, loạt bệnh Nghiªn cứu dịch tễ học

NC quan s¸t NC can thiệp Tiền sử,  Phối hợp thuốc NC quan s¸t NC can thiệp
Mô tả ca bệnh, loạt bệnh
Bệnh sử  Thày thuốc
 Chăm sóc BN  Khỏi nhanh
Bệnh  Khám LS, Chẩn Điều  Kéo dài
nhân Hỏi đoán trị  Di chứng
NC m« t¶  Cận LS NC m« t¶
 Đặc điểm BN  Tử vong

Yếu tố  Cơ sở vật chất

nguy cơ  Yếu tố khác
Th«ng tin Th«ng tin NC ph©n Th«ng tin Th«ng tin NC ph©n
quÇn thÓ c¸ thÓ tÝch quÇn thÓ c¸ thÓ tÝch
• Đặc điểm loại thiết kế nghiên cứu này là gì?
BÖnh BÖnh
 Thuộc nhóm nghiên cứu mô tả (theo phân loại thiết kế NC) BÖnh BÖnh
hiÕm phæ biÕn  Tất cả đối tượng NC đều có cùng một vấn đề SK (bệnh, hoặc hiÕm phæ biÕn
dấu hiệu bệnh)  không xác định được tỷ lệ mắc;
NC 1 ca Chïm Lo¹t NC c¾t  Không có nhóm đối chứng (có thể có nhóm tự đối chiếu) NC 1 ca Chïm Lo¹t NC c¾t
t¬ng bÖnh bÖnh bÖnh ngang  Không xác định rõ biến số nào là biến phụ thuộc chính  t¬ng bÖnh bÖnh bÖnh ngang
quan hiÕm hiÕm nh©n không tính được cỡ mẫu và cũng không cần tính cỡ mẫu. quan hiÕm hiÕm nh©n

3
 Nghiªn cøu C¾t ngang Ph©n biÖt gi÷a nghiªn cøu Lo¹t bÖnh ¦u, nhîc ®iÓm cña NC C¾t ngang
D
E ED vµ nghiªn cøu C¾t ngang 1. Cho biÕt ®îc tû lÖ cña 1 hiÖn tîng quan t©m,
D
E
D
E ED
DE Nghiªn cøu Nghiªn cøu hoÆc gi¸ trÞ trung b×nh cña 1 tham sè trong 1
N Chän mÉu
n lo¹t bÖnh c¾t ngang quÇn thÓ (vÝ dô tû lÖ suy dinh dìng, chiÒu cao
ngÉu nhiªn
D
E ED
DE
*** * o *o*
trung b×nh)
D
E * Ngêi cã
D
E ED * * * * ** * o*oo * * o * o 2. Kh«ng cho phÐp nghiªn cøu tû lÖ míi m¾c
** * * * * * * *o* o* *o*o o bÖnh
* * ****** o*oo*o**o*o* 3. C¶ yÕu tè nh©n vµ qu¶ ®îc quan s¸t cïng 1 lóc
D D a: ph¬i nhiÔm vµ cã bÖnh o Ngêi b×nh nªn ®«i khi kh«ng ph©n biÖt râ ®©u lµ nh©n, ®©u
* * * * * ** * o* oo * o *
E a b a+b b: ph¬i nhiÔm nhng kh«ng cã bÖnh * *** oo* o thêng
lµ qu¶,
E c d c+d c: kh«ng ph¬i nhiÔm nhng cã bÖnh 4. ChØ gióp cho viÖc h×nh thµnh gi¶ thuyÕt
a+c b+d n d: kh«ng ph¬i nhiÔm vµ kh«ng bÖnh Kh«ng tÝnh TÝnh ®îc tû
®îc tû lÖ bÖnh lÖ bÖnh 5. Víi bÖnh hiÕm, cì mÉu nghiªn cøu ph¶i rÊt lín

4
 Nghiªn cứu dịch tễ học
2. Thiết kế NC Bệnh chứng NC Bệnh – Chứng chọn từ 1 quần thể
NC quan s¸t NC can thiệp Tiền sử,  Phối hợp thuốc
Bệnh sử  Thày thuốc
ED E
 Chăm sóc BN  Khỏi nhanh Nhãm
Bệnh  Khám LS, Chẩn Điều  Kéo dài
NC m« t¶ nhân Hỏi
 Cận LS đoán trị  Di chứng bÖnh
 Đặc điểm BN  Tử vong ED E
Yếu tố  Cơ sở vật chất QuÇn thÓ
Th«ng tin Th«ng tin NC ph©n
nguy cơ  Yếu tố khác
nghiªn cøu
Nghiên cứu
quÇn thÓ c¸ thÓ tÝch
Bệnh - Chứng 1. Có những loại thiết kế NC bệnh chứng nào ED E
Nhãm
Tiền sử, có thể áp dụng ở đây?
Bệnh sử chøng
BÖnh BÖnh BÖnh ThuÇn ED E
hiÕm phæ biÕn chøng tËp Không 2. Làm thể nào để đảm bảo chọn đúng và đủ
bệnh Hỏi
nhóm chứng;
NC 1 ca Chïm Lo¹t NC c¾t 3. Nghiên cứu bệnh chứng có giá trị như thế Thêi ®iÓm
t¬ng bÖnh bÖnh bÖnh ngang
Yếu tố
nguy cơ
Qu¸ khø
nào so với các nghiên cứu LS khác? (håi cøu) nghiªn cøu
quan hiÕm hiÕm nh©n

5
NC Bệnh – Chứng chọn từ 2 quần thể Ph©n tÝch sè liÖu trong NC ¦u, nhîc ®iÓm cña
Nghiªn cøu BÖnh – Chøng
BÖnh - Chøng
ED E
Nhãm  Thùc hiÖn t¬ng ®èi nhanh, Ýt tèn kÐm
QuÇn thÓ BÖnh Chøng a: cã bÖnh vµ cã ph¬i nhiÔm
bÖnh nghiªn cøu  Lµ nghiªn cøu däc v× cã thÓ hái vÒ nhiÒu mèc thêi
ED E
E a b a+b b: kh«ng bÖnh nhng cã ph¬i nhiÔm gian trong qu¸ khø,
E c d c+d c: cã bÖnh nhng kh«ng ph¬i nhiÔm  ThÝch hîp khi nghiªn cøu c¸c bÖnh hiÕm,
ED E QuÇn thÓ a+c b+d n d: kh«ng bÖnh vµ kh«ng ph¬i nhiÔm  Cho phÐp kiÓm ®Þnh mét gi¶ thuyÕt ®· ®îc h×nh
Nhãm ®èi chøng
chøng thµnh tõ nghiªn cøu c¾t ngang,
ED E a b a.d
-- : -- = ----  Khã lùa chän nhãm ®èi chøng  cần chọn ghép cặp
Tû suÊt chªnh: OR =
c d b.c  DÔ gÆp sai sè nhí l¹i
Qu¸ khø Thêi ®iÓm  Kh«ng tÝnh ®îc tû lÖ m¾c bÖnh
(håi cøu) nghiªn cøu
 Kh«ng thÝch hîp víi c¸c ph¬i nhiÔm hiÕm

6
 Nghiªn cứu dịch tễ học
3. Nghiên cứu thuần tập
ThuÇn tËp T¬ng lai
NC quan s¸t NC can thiệp
Tiền sử,  Phối hợp thuốc
Theo dâi däc = D ED
Bệnh sử  Thày thuốc
 Chăm sóc BN  Khỏi nhanh Ngêi E
NC m« t¶ Bệnh Điều  Kéo dài D ED
nhân Hỏi
 Khám LS,
 Cận LS
Chẩn
đoán trị  Di chứng
QuÇn kh«ng
 Đặc điểm BN  Tử vong thÓ cã Theo dâi däc = D ED
Yếu tố Có bệnh  Cơ sở vật chất
Th«ng tin Th«ng tin NC ph©n
nguy cơ  Yếu tố khác bÖnh E
quÇn thÓ c¸ thÓ tÝch Không bệnh
D ED
NC Thuần tập

BÖnh BÖnh BÖnh ThuÇn Không có Có bệnh

hiÕm phæ biÕn chøng tËp yếu tố
nguy cơ Không bệnh
Thêi ®iÓm §¸nh gi¸
NC 1 ca Chïm Lo¹t NC c¾t nghiªn cøu kÕt qu¶ NC
T¬ng Håi
t¬ng bÖnh bÖnh bÖnh ngang
lai cøu (1990) (2000)
quan hiÕm hiÕm nh©n

7
 ThuÇn tËp Håi cøu ¦u, nhîc ®iÓm cña NC ThuÇn tËp
D ED Ph©n tÝch sè liÖu trong NC ThuÇn tËp  Cã gi¸ trÞ khi nghiªn cøu ¶nh hëng cña c¸c ph¬i
E nhiÔm hiÕm gÆp.
Ngêi D D a: cã bÖnh vµ cã ph¬i nhiÔm
QuÇn kh«ng
D ED  Lµm s¸ng tá mèi quan hÖ vÒ thêi gian gi÷a ph¬i
thÓ cã === Håi cøu E a b a+b b: kh«ng bÖnh nhng cã ph¬i nhiÔm nhiÔm vµ bÖnh v× lµ nghiªn cøu theo dâi däc c¸c
D ED
bÖnh E c d c+d c: cã bÖnh nhng kh«ng ph¬i nhiÔm ®èi tîng cha bÞ bÖnh.
E
D ED a+c b+d n d: kh«ng bÖnh vµ kh«ng ph¬i nhiÔm  Cho phÐp tÝnh to¸n trùc tiÕp tû lÖ míi m¾c bÖnh ë c¶
hai nhãm cã vµ kh«ng ph¬i nhiÔm.
a c  Kh«ng cã hiÖu qu¶ khi ®¸nh gi¸ c¸c bÖnh hiÕm gÆp,
–Thêi ®iÓm Nguy c¬ t¬ng ®èi: RR = ----- : -----
a+b c+d  RÊt tèn kÐm vÒ kinh phÝ vµ thêi gian nÕu lµ thuÇn tËp
nghiªn cøu t¬ng lai.
–§¸nh gi¸  Hay gÆp sai sè do ®èi tîng bá cuéc trong qu¸ tr×nh
kÕt qu¶ NC nghiªn cøu.

8
 Nghiên cứu dịch tễ học
Thö nghiÖm l©m sµng. 4. Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
NC quan sát NC can thiệp  Nghiªn cøu thêng ®îc tiÕn hµnh trong bÖnh viÖn Thử nghiệm LS không đối chứng

nh»m so s¸nh hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña 2 hay nhiÒu Tiền sử,  Phối hợp thuốc
Phòng Thử  Thày thuốc
NC mô tả bệnh nghiệm ph¬ng ¸n ®iÒu trÞ. §©y còng lµ nghiªn cøu vÒ mèi Bệnh sử
 Chăm sóc BN  Khỏi nhanh
Bệnh
quan hÖ nh©n qu¶ mµ nh©n ë ®©y lµ ph¬ng ¸n nhân Hỏi
 Khám LS,
 Cận LS
Chẩn
đoán
Điều
trị
 Kéo dài
 Di chứng

Thông tin Thông tin NC Phân Lâm Cộng ®iÒu trÞ vµ qu¶ lµ hiÖn tîng khái hoÆc kh«ng khái  Đặc điểm BN  Tử vong

Yếu tố  Cơ sở vật chất

quần thể cá thể tích sàng đồng bÖnh.  Yếu tố khác
nguy cơ

 Cã nhiÒu c¸ch thiÕt kÕ thö nghiÖm l©m sµng: ngÉu

Bệnh Bệnh phổ Bệnh – Thuần
hiếm biến Chứng tập
nhiªn hoÆc kh«ng ngÉu nhiªn, cã ®èi chøng hoÆc 1. Loại thử nghiệm này có cần phải tính cỡ mẫu không? Nếu có thì
kh«ng cã ®èi chøng. dùng công thức nào và nên tính toán như thế nào?
2. Loại thiết kế NC này khác gì với nghiên cứu mô tả ca bệnh,
NC 1 ca Chùm NC NC Thuần Thuần  Mét thö nghiÖm l©m sµng ®îc ®¸nh gi¸ cao lµ thö
tương bệnh bệnh loạt cắt tập Hồi tập chùm bệnh, loạt bệnh?
quan hiếm hiếm bệnh ngang cứu Tương lai nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn cã ®èi chøng

9
 5. Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Sơ đồ thö nghiÖm l©m sµng ngÉu Sơ đồ thử nghiệm bắc cầu (crossover trial)
 Phối hợp thuốc
nhiªn cã nhãm chøng Tổng số bệnh nhân
Tiền sử,
Bệnh sử  Thày thuốc
 Chăm sóc BN  Khỏi nhanh
Bệnh  Khám LS, Chẩn Điều  Kéo dài
Can thiệp mới Phân bổ tùy ý
nhân Hỏi đoán trị  Di chứng
 Cận LS
 Đặc điểm BN  Tử vong
 Cơ sở vật chất Nhóm Tỷ lệ Nhóm A Nhóm B
Yếu tố
nguy cơ  Yếu tố khác
NC khỏi
Tổng số Can thiệp cũ (hoặc Lần điều trị
Phân bổ dùng Placebo) thứ nhất
Can thiệp mới
1. Có những loại thử nghiệm LS Thử nghiệm lâm sàng
bệnh
nào thường áp dụng?
có đối chứng ngẫu nhiên Tỷ lệ khỏi Tỷ lệ khỏi
nhân
 Phối hợp thuốc Nhóm Tỷ lệ
2. Có những vấn đề gì cần lưu ý  Thày thuốc chứng khỏi
trong loại thiết kế nghiên  Chăm sóc BN  Khỏi nhanh Nhóm A Nhóm B
Điều trị  Kéo dài
cứu này (phác đồ
 Di chứng Lần điều trị Can thiệp cũ (hoặc
Can thiệp mới
mới) Can thiệp cũ (hoặc thứ hai dùng Placebo)
• Đạo đức nghiên cứu  Đặc điểm BN  Tử vong
 Cơ sở vật chất dùng Placebo) Tỷ lệ khỏi Tỷ lệ khỏi
• Mù đơn, mù kép, mù 3  Yếu tố khác

10
 Can thiÖp phßng bÖnh Thö nghiÖm céng ®ång. Cách phân loại khác trong NC Dịch tễ học
 Thùc nghiÖm tiÕn hµnh trªn céng ®ång nh»m  Thö nghiÖm tiÕn hµnh t¹i thùc ®Þa nh»m can thiÖp NC có can thiệp không?
phßng ngõa bÖnh xuÊt hiÖn trong céng ®ång vµo mét nguy c¬ nhÊt ®Þnh ®Ó phßng bÖnh cÊp I NC Quan sát Không Có NC Can thiệp
(phßng bÖnh cÊp 1 nh sö dông vac xin, bao phñ (nh gi¸o dôc dinh dìng nh»m gi¶m cholesterol
muèi i èt, gi¸o dôc søc khoÎ...) nªn cßn gäi lµ can So sánh các nhóm? So sánh các nhóm?
trong m¸u phßng nhåi m¸u c¬ tim) hoÆc phßng
thiÖp céng ®ång. bÖnh cÊp II sau sµng tuyÓn (nh ch¨m sãc y tÕ, Không Có Không Có
 §èi tîng nghiªn cøu lµ tÊt c¶ c d©n sinh sèng dïng thuèc gi÷ huyÕt ¸p ®Ó kh«ng t¨ng qu¸, h¹n NC Mô NC Phân CT không CT có đối
trong céng ®ång ®îc quan t©m kh«ng kÓ lµ cã chÕ tai biÕn m¹ch m¸u n·o. tả tích đối chứng chứng
bÖnh hay kh«ng cã bÖnh nghiªn cøu.
 Cã nhiÒu c¸ch tiÕn hµnh thiÕt kÕ nghiªn cøu nhng  Thö nghiÖm thùc ®Þa kh«ng ph¶i ¸p dông cho tÊt Hướng của mối QH nhân (N) - quả (Q) Phân bổ ngẫu nhiên?
cã gi¸ trÞ vµ phæ biÕn nhÊt lµ can thiÖp céng ®ång c¶ mäi ngêi trong céng ®ång, kh«ng cÇn cã nhãm Không Có
NQ N  Q QN
cã ®èi chøng, tuy nhiªn ®¬n gi¶n vµ dÔ thùc hiÖn chøng.
NC Thuần NC Cắt NC Bệnh CT không CT có ngẫu
nhÊt lµ can thiÖp tríc - sau.
tập ngang chứng ngẫu nhiên nhiên (RCT)

11
 6. Đánh giá nghiệm pháp chẩn đoán Nghiªn cøu vµ mèi liªn quan víi
¸p dông cña c¸c thiÕt kÕ quan s¸t
ph¬i nhiÔm vµ bÖnh tËt
Tiền sử,  Phối hợp thuốc Ph¬i nhiÔm T¬ng C¾t BÖnh ThuÇn
Bệnh sử  Thày thuốc quan ngang Chøng tËp
 Chăm sóc BN  Khỏi nhanh
Bệnh Điều  Kéo dài
BÖnh
nhân Hỏi
 Khám LS,
 Cận LS
Chẩn
đoán trị  Di chứng
 §iÒu tra bÖnh hiÕm ++++ - +++++ -
 Đặc điểm BN  Tử vong
 Cơ sở vật chất A B C D  §iÒu tra c¸c nguy c¬ hiÕm ++ - - +++++
Yếu tố
 Yếu tố khác
nguy cơ  KiÓm ®Þnh ¶nh hëng nhiÒu
Test nghiệm pháp A: ThÝch hîp víi NC thùc nghiÖm, can thiÖp: ngêi NC chñ ®éng ®a mÆt cña yÕu tè nguy c¬ + ++ - +++++
chẩn đoán
yÕu tè nguy c¬ hoÆc can thiÖp vµo ®Ó xem xÐt t¸c ®éng.
B: ThÝch hîp víi NC thuÇn tËp khi chØ cã yÕu tè nguy c¬ xuÊt hiÖn  Xem xÐt liªn quan gi÷a
bÖnh, ph¬i nhiÔm theo thêi ++ - + +++++
1. Loại nghiên cứu này có ý nghĩa gì? C: ThÝch hîp ®Ó lµm NC c¾t ngang, bÖnh chøng vµ c¶ thuÇn tËp håi
gian
cøu, t¬ng lai hoÆc kÕt hîp håi cøu vµ t¬ng lai v× c¶ yÕu tè nguy
2. Ý nghĩa của độ nhạy, độ đặc hiệu của nghiệm pháp chẩn đoán c¬ vµ bÖnh ®Òu ®· xuÊt hiÖn.  TÝnh trùc tiÕp tû lÖ míi m¾c - - + +++++
D: ThÝch hîp ®Ó lµm nghiªn cøu bÖnh chøng. Tuy nhiªn, sai sè nhí  §iÒu tra c¸c bÖnh cã thêi
l¹i rÊt hay gÆp trong trêng hîp nµy gian ñ bÖnh kÐo dµi - - +++ -

12
 Giá trị của các thiết kế NCKH
Phân tích gộp
Sử dụng (Meta-Analysis)
số liệu từ
Tổng quan có hệ thống
Internet
(Systematic Review)

Nghiên Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có đối chứng (RCT)
cứu ban
đầu Nghiên cứu thuần tập
Nghiên cứu bệnh chứng
Nghiên cứu cắt ngang
Nghiên cứu loạt bệnh phổ biến
Nghiên cứu tương quan, ca bệnh, chùm bệnh hiếm,
Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật

13