Protocol de interviu rE PTC ee al CIN ‘Ann Le Couteur, MB.B'8., Catherine Lord, PhD., Michael Rutter, M.D., FR.S. PERSOANA EVALUATA Nume si prenume/Identificator: Data nasterii Vvarsta __ Genul; © Masculin OC) Feminin PERSOANA INTERVIEVATA Nume si prenume: Relatia cu persoana evaluat INTERVIEVATOR Nume si prenume: Scoala/Clinica:_ __ Data interviuluija ota cos oma TeSTCENTRAL 608 5 Fr igoe nal So. 2 oT Bae OAS. tier 000, ve mast Copyright © 200 by Westem Peychaloicl Services “Trancatd and repntedby permission fhe pubes, Weslem Peychologal Series ottobe ered nan fom wit wien perio f Wet Payal Sees “12031 Wishire Boulevard, Los Angeles, Calforria 90025, USA. ‘Aighs reserve. ‘Copyight © 2003 Westem Paytheagial Sanies. “radu pleat x parmsunea etal, Westem Payncogkal Seve=s rr hoodia Sevices, 1203 Wise Bodevard, Los Angas, allo S05, SA ate nies reproducete Tn crce forma, f88 porisines in cris a “Toate drepturle ezervat,GUPRINS Informatii generale ae 5 Memoifamii/istorc familia medicals social 5 Educatia persoanel evaluate (nivel scolar si prescoler) 6 ‘Stabilirea unor repere person: 6" Diagnostic 6 Medicatie . 6 intrebéri introductive . ? 1. Probleme/ingrijordri actuale . i 8 Dezvoltare timpurie .......... re gesdensey $e asabstucahin 26), 8 Instalarea simptomelor 2 2. ‘Varsta (In tun) fa care pring au observat pent prima dat cd ceva era in neve i in ceea ce vest nas, relatile sociale sau comportamentul fs 8 3. Primele simptome care au stérnit ingrijorarea prior ° 4. Instalarea simptomelor, privité retrospectiv 10 Repere importante in dezvoltarea motorie 11 5. Vérsta la care a mers prima daté f3rd ajutor 11 Formarea deprinderil de mers la toalets . a2 6. Achizila deprinderi de control al vezici urinare pe timpul zlei. 12 7. Achialfla deprinderii de control al vezici urinare pe timpul noptil eye eee ses ett ese Ad 8. Achlzita controlulul sAincterulul anal see ee cece sees 29 vee s Piegeins sath Achizitia si pierderea limbajului/altor abilitagi.... Sse pilots tae yestegatena. Googe nevenohieoaRAD 9. Virsta primelor cuvinte singulare Spe S6i6 sta Te 45 10, Vérstafolostlprimelor propor (dec8 a folosit veeodats propozif) 16 Plerderea abilitatilor lingvistice (itemil 11-19) 17 11. Pierderea de abiltitlingvistice ups achiziie 17 412, Nivelul limbajului comunicatiy inainte de pierdere 18 ‘Tipul de ability Iingvistice plerdute (itemii 13-16) . + 19 13. Plerderea utilizar spontane a cel putin cinci cuvinte cu sens 19 14, Plerderea intentiei de comuhicere 19 415, Pierderea abiltitilor sintactice (gramaticale) f : ss 19 Plerderea articularii(pronuntiel) .......... aioe oe hang . Virsta in care a devenitevident® pentru prima dat8 o plerdere semmnineatv8 a abiltayior ingvstice .. 20 Asocierea plerderii de abilitBt| Iingvistice cu boli fice... .« asp) cae: a 20 Durata pierderi abilitStilorlingvistice ce ieee sie ae 20 generalizati a abilitStllor (itemil 20-28) . Re : Pay Reyes hig BEE Pierderea abilittilor (pentru cel putin 3 lun!) ‘ Leiner ei tueaie bi at litatilor plerdute (itemii 21-25) sgn ait 2 MiscBrlintentjonate ale main, efectuate cu un anumit seop ae Sauca . 2 Abiltat} motoril . 22 Abilitati de auto-ingrijire 2 1. Joc constructiv sau Imaginativ . 2 ‘Angajament si implicare social. . 2 .VBrsta fa care a a fost evident pentru prima data plerderea principal @ abit 23 27. Asoclerea plerderil de abiltSti cu o boal8 fzick 23 28. Durata plerderil abiitStilor 23 Functionarea limbajului st comunicarit 24 29, intelegerea limbajului simplu 24 30. Nivelul general al limbajulut 25 31. Folosirea corpulul altculva pentru a comunica 26 32. Articulare/pronuntie a MoO REPRO 2 33. Produc verbale stereotipe si ecolalieintarzit3s ee F sadesnes a 34, Verbalizare sociall/dialog . 29 35. Conversatia reciprocS (in limita niveluullingvisic al persoanel evelvete) . ne Lior matgpsRae 36. Intrebsri sau afirmatiiinadecvate beta Tahehad Rights swoal 37. Inversarea pronumelor 4 ae ee 32 38. Neologisme/limbaj idiosincratic 7 é sf epelog tie baer ned 89 39. Ritualun verbale abbas ee oe 5 34 440, Intonayle/volumyritm/vitez’ . 7 35 41. Vorbirea in scop de comunicare curent8 SalyePededasn ary ase 36 42. A ardta cu degetul pentru a-si exprima interesul Aaniaieony é seh SR 37