DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Keluarga klien  Tampak adanya secret

mengatakan klien tidak
bisa menelan lendirnya
 Keluarga mengatakan
semua kebutuhan klien
dibantu oleh keluarga
 Keluarga klien
mengatakan terasa ada
lendir di tenggorokan.
 Klien tampak terbaring
lemah
 Klien tampak berusaha
mengeluarkan lender
 Terasa tidak nyaman dengan
adanya lendir
 Klien terpasang NGT
 Klien terpasang tracheastomi
pada leher
 Terdapat luka didahi
 Luka dekubitus
 Terpasang slang kateter
 Tampak semua kebutuhan
klien dibantu oleh keluarga
 Kelemahan otot yang tidak
adekuat
Kekuatan otot
2 2
2 2
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH

1 DS : Bersihan jalan nafas

 Klien mengatakan terasa ada tidak efektif
lendir di tenggorokan.
DO :
 Klien tampak berusaha
mengeluarkan lender
 Terpasang ventilator
 Terasa tidak nyaman dengan
adanya lendir
 Tampak adanya secret
tracheastomi dan mulut
 TTV
TD : 140/100 mmHg
P : 24x/m
S : 36º3C
N : 95x/m
Spo2: 90x/m

2 DS : Gangguan pemenuhan ADL

 Keluarga mengatakan semua
kebutuhannya dibantu
DO :
 Klien tampak terbaring lemah
 Tampak semua kebutuhan
klien dibantu oleh keluarga
  Kelemahan otot yang tidak
adekuat 2 2
Kekuatan otot
2 2
3 DS : Gangguan intregritas kulit
 Keluarga klien mengatakan
trdapat luka di bagian
belakang, dan dahi

DO :
 Terdapat luka dekubitus
 Terdapat luka di dahi

4 Faktor resiko : Resiko infeksi

 Terpasang slang NGT
 Terpasang slang kateter
 Terpasang
tracheastom/ventilator
 Terpasang Arteri cvc

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret

2. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan otot
3. Gangguan integritas kulit b/d adanya luka
4. Resiko infeksi b/d terpasangnya alat-alat medis