BAB I

PENDAHULUAN

Kanker tiroid merupakan penyakit keganasan tersering pada gangguan sistem

endokrin, dengan peningkatan isidens yang cukup cepat. Peningkatan insidens karsinoma
tiroid ini, sebagian besar dikarenakan adanya skrining atau pemeiksaan dini pada kanker.
Walaupun peningkatan insidens kanker tiroid seiring dengan meningkatnya stadium dan
ukuran kanker tersebut, namun banyak kanker tiroid menunjukkan prognosis yang baik
dan 95% pasien mampu bertahan hidup >20 tahun, walaupun angka kekambuhan cukup
tinggi. Insidens karsinoma tiroid sekitar 3-4 kali lebih tinggi pada perempuan
dibandingkan laki-laki, dan menempati peringkat ke-6 keganasan tersering pada
perempuan. Karsinoma tiroid dapat terjadi pada semua usia, namun lebih jarang pada
anak-anak. Umumnya, karsinoma tiroid lebih sering terjadi pada usia 30-60 tahun.

Umumnya, karsinoma tiroid primer merupakan tumor epitelial yang berasal dari
cel folikular tiroid. Karsinoma jenis ini terdiri atas 3 jenis karsinoma berdasarkan
patologinya: Karsinoma Tiroid Papiler (PTC), Karsinoma tiroid Folikuler(FTC), dan
Karsinoma tiroid Anaplastik (ATC). Sedangkan, karsinoma tiroid medular berasal dari
sel parafolikuler tiroid. Karsinoma tiroid papiler dan folikuler dikategorikan sebagai
karsinoma tiroid diferensiasi (DTC) dikarenakan diferensiasinya baik dan pertumbuhan
sel kankernya lambat. PTC merupakan karsinoma tiroid paling banyak (85%-90%),
kemudian diikuti dengan FTC (5-10%) dan MTC (2%). Sedangkan, prevalensi ATC <2%
karsinoma tiroid, dan umumnya lebih serimg terjadi pada pasien yang yang tua,
insidensinya meningkat seiring meningkatnya usia. Mekanisme terjadinya MTC adalah
karena pengaktifan signal RET yang disebabkan oleh mutasi RET, yang tidak ditemukan
pada karsinoma tiroid folikular. Terapi yang sering digunakan untuk karsinoma tiroid
adalah tiroidektomi konvensional, pada beberapa kasus dengan ablasi radioiodine
adjuvam, dan sebagian besar pasien sembuh dengan terapi ini. Selain itu, kekambuhan
pasca pembedahan, kegagalan terapi radioiodine pada DTC, diferensiasi buruk dari
karsinoma tiroid dan ATC, masih sulit disembuhkan dan dapat menyebabkan kematian.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus
yang sempit. Kelenjar tiroid merupakan organ vascular yang dibungkus oleh
selaput yang berasal dari lamina pretrachealis fasciae profunda. Selaput ini
melekatkan glandula pada larynx dan trachea. Setiap lobus berbentuk seperti buah
alpukat, dengan apexnya menghadap ke atas sampai linea oblique cartilago
thyroidea; basisnya terletak di bawah setinggi cincin trachea keempat atau kelima.
Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin trachea 2, 3, dan 4. Sering
terdapat lobus pyramidalis, yang menonjol ke atas dari pita fibrosa atau muskular
sering menghubungkan lobus pyramidalis dengan os hyoideum. Bila pita ini
muscular, disebut musculus levator glandulae thyroideae.
a. Batas-batas lobus

Anterolateral: M. Sternothyroideus, veneter superior m.omohyoideus, m.

Sternohyoideus, dan pinggir anterior M. Sternocleidomastoideus

Posterolateral: selubung carotis dengan a. Carotis communis, v. Jugularis

interna, dan n. Vagus.

Medial: larynx, trachea, pharynx, dan oesophagus. Dekat dengan struktur-

struktur ini adalah M. Cricothyroideus dan suplai sarafnya, N. Laryngeus
externus. Di alur antara oesophagus dan trachea terdapat nervus laryngeus
recurens.

Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan dengan

glandula parathyroidea superior dan inferior dan anastomosis antara arteri
throidea superior dan inferior.

b. Batas-batas isthmus

Anterior: Musculus sternothyroideus, musculus sternohyoideus, vena

jugularis anterior, fascia dan kulit.
Posterior: cincin trachea 2, 3 dan 4.

Cabang-cabang terminal srteri thyroidea superior beranastomosis sepanjang

pinggir atas isthmus.

c. Pendarahan

Arteri ke glandula throidea adalah arteri thyroidea superior, arteri thyroidea

inferrior, dan kadang-kadang arteri thyroidea ima. Arteri-arteri ini saling
beranastomosis dengan luas di permukaan glandula. Arteri thyroidea superior
merupakan cabang dari arteri carotis externa, berjalan turun menuju ke kutub
atas setiap lobus, bersama dengan nervus laryngeus externus. Arteri thyroidea
inferior merupakan cabang dari truncus thyrocervicalis berjalan ke atas di
belakang glandula sampai setinggi cartilago cricoidea. Kemudian membelok
ke medial dan bawah untuk mencapai pinggir posterior glandula. Nervus
laryngeus recurrens melintasi di depan atau di belakang arteri thyroidea
inferior, atau mungkin berjalan dianatara cabang-cabangnya. Arteri thyroidea
ima bila ada merupakan cabang dari arteri brachiocephalica atau arcus aortae.
Arteri thyroidea ima, berjalan ke atas di depan trachea menuju isthmus.

Vena-vena dari glandula thyroidea adalah vena thyroidea superior yang

bermuara ke vena jugularis interna,; vena thyroidea media yang bermuara ke
vena jugularis interna; dan vena thyroidea inferior yang menampung darah
dari isthmus dan kutub bawah kelenjar vena thyroidea inferior dari kedua sisi
beranastomosis satu dengan yang lainnya pada saat mereka berjalan turun di
depan trachea. Vena-vena tersebut akan bermuara ke dalam vena
brachiocephalica sinistra di dalam rongga thorax.

d. Aliran limfe

Cairan limfe dari glandula thyroidea terutama mengalir ke lateral ke dalam

nodi lymphoidei cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun
ke nodi lymphoidei paratracheales.
 e. Perkembangan glandula thyroidea

Glandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal pada

garis tengah dasar pharynx, diantara tuberculum impar dan copula. Kemudian,
penebalan ini berubah menjadi divertikulum yang disebut ductus thyroglosus.
Perkembangan selanjutnya, ductus ini memanjang dan ujung distalnya
membentuk dua lobus. Ductus berubah menjadi sebuah tali padat dan
bermigrasi ke bawah, berjalan di anterior, menembus, atau posterior terhadap
os hyoideum yang sedang berkembang. Pada minggu ketujuh duktus ini akan
mencapai posisi akhirnya di dekat larynx dan trachea. Sementara itu, tali padat
yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah terputus dan
menghilang. Tempat asal ductus thyroglossus pada lidah menetap. Sebagai
celah yang disebut foramen caecum. Sebagai akibat proliferasi epithelium,
dua lobus pada ujung terminal ductus thyroglossus akan membesar dan
membentuk glandula thyroidea.

B. TUMOR TIROID
a. EPIDEMIOLOGI
Menurut American Cancer Society’s, pada tahun 2016 di Amerika Serikat
insidens karsinoma tiroid adalah sebesar 62.450 kasus (49.350 perempuan, dan
19.950 kasus pada laki-laki). Sekitar 1.980 kematian akibat karsinoma tiroid
(1070 diantaranya adalah perempuan, dan 910 adalah laki-laki). Faktor genetk,
lingkungan, akses pelayanan kesehatan dapat menjadi alasan meningkatnya
insidens tumor tiroid yang meningkat secara geographis.
b. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya karsinoma tiroid dibagi menjadi 2, yakni faktor risiko
yang dapat dicegah dan faktor risiko yang tidak dapat dicegah.
Faktor risiko yang tidak dapat dicegah:
1. Jenis kelamin dan usia
Seperti penyakit tiroid lainnya, pada karsinoma tiroid perempuan 3 kali lebih
berisiko menderita karsinoma tiroid dibanding laki-laki. Karsinoma tiroid
dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering pada perempuan (usia 40-
50 tahun saat didiagnosis) dibanding laki-laki (usia 60-70 tahun)
2. Herediter
3. Riwayat keluarga
Jika memiliki keluarga (orang tua, kakak atau adik) dengan kanker tiroid, akan
meningkatkan risiko karsinoma tiroid.

Faktor risiko yang dapat dicegah:

1. Diet rendah yodium
Karsinoma tiroid folikuler lebih sering terjadi pada lokasi dimana konsumsi
yodium rendah. Konsumsi yodium yang rendah dapat meningkatkan risiko
terjadinya karsinoma tiroid papiler jika orang tersebut terpapar radioaktif.
2. Radiasi
Paparan radiasi sudah terbukti menjadi fakto risiko terjadinya karsinoma
tiroid. Termasuk paparan radiasi pada saat pengobatan maupun karena
paparan nuklir. Jika seseorang mendapatkan terapi radiasi di leher dan kepala
pada saat berusia anak-anak maka akan meningkatkan risiko untuk terjadinya
karsinoma tiroid. Semakin banyak paparan radiasi yang diterima, dan semakin
muda usia pada saat mendapat paparan radiasi tersebut akan meningkatkan
risiko terjadinya karsinoma tiroid.

c. KLASIFIKASI
Tumor tiroid diklasifikasikan menjadi dua, yakni tumor jinak tiroid dan tumor
ganas tiroid, seperti pada tabel:
Tabel 1. Klasifikasi tumor tiroid
Benign / Tumor
Folikular adenoma
Jinak
Epitel folikular Folikular
diferensiasi Papilar
Epitel folikular tidak
Primer Anaplastik
Malignant / Tumor berdiferensiasi
Ganas Sel parafolikular Medular
Sel limfoid Lymphoma
Metastasis
Sekunder
Infiltrasi lokal
a. Tumor jinak
Adenoma tiroid merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel
folikel. Seperti pada semua kasus neoplasma tiroid, adenoma folikuler
biasanya soliter. Secara klinis dan morfologis, tumor ini mungkin sulit
dibedakan dengan adenokarsinoma folikular, perbedaan antara keduanya
hanya bisa dipastikan melalui pemeriksaan histopatologis. Pada adenoma
folikular, tidak ada kerusakan kapsul dan atau invasi pembuluh darah, hal
inilah yang membedakan antara adenoma folikular. Sebagian besar adenoma
tiroid bermanifestasi sebagai nodul namun tanpa gejala nyeri yang biasanya
ditemukan saat pemeiksaan fisik rutin. Massa yang lebih besar mungkin
menimbulkan gejala lokal, seperti sulit menelan.
Adenoma tiroid yang tipikal adalah lesi sferis soliter yang menekan tiroid
non neoplastik di dekatnya. Tumor dibatasi dari parenkim tiroid di
sekelilingnya oleh kapsul sempurna, suatu gambaran yang biasanya tidak
ditemukan pada nodul hiperplastik. Secara mikroskopis, sel pembentuk
tersusun dalam folikel seragam yang mengandung koloid. Berdasarkan derajat
pembentukan folikel dan kandungan koloid folikel dapat dikenali berbagai
subtipe histologik, namun pembagian ini tidak memiliki makna biologis.
Pembentukan papila bukan merupakan gambaran khas pada adenoma, dan jika
terdapat pembentukan papila maka hal tersebut akan mengarahkan kecurigaan
pada adanya karsinoma papilaris berkapsul. Sel neoplastik tampak seragam,
dengan batas sel yang jelas. Kadang-kadang sel neoplastik memperlihatkan
sitoplasma granular eosinofilik (perubahan sel hurtle atau oksifil). Tatalaksana
untuk adenoma folikular tiroid adalah lobektomi.

b. Tumor ganas
1. Adenokarsinoma folikuler
Adenokarsinoma folikuler pada umumnya muncul pada usia lebih
tua, paling sering pada kelompok usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada
usia kurang dari 30 tahun. Prevalensi adenokarsinoma folikuler lebih
jarang daripada prevalensi adenokarsinoma papil er, yaitu 5-20% dari
semua keganasan tiroid di daerah non endemik. Insidensi karsinoma
folikular meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium, yang
mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular mungkin
merupakan predisposisi timbulnya neoplasma. Belum ada bukti
meyakinkan bahwa karsinoma folikular berasal dari adenoma yang sudah
ada.
Karsinoma folikular mungkin jelas tampak infiltratif atau berbatas
tegas. Pada pemeriksaan makroskopik, lesi yang berbatas tegas dengan
invasi minimal mungkin sulit dibedakan dengan adenoma folikular. Lesi
yang lebih besar mungkin menginfiltrasi jauh melebihi kapsul tiroid ke
dalam jaringan lunak leher. Secara mikroskopis, sebagian besar karsinoma
folikular terdiri atas sel yang relatif seragam dan membentuk folikel kecil,
mirip dengan tiroid normal. Pada kasus lain, diferensiasi folikular
mungkin tidak terlalu jelas. Serupa dengan adenoma folikular, mungkin
ditemukan varian sel hurtle pada karsinoma folikular. Invasi luas ke
parenkim tiroid menyebabkan diagnosis karsinoma mudah pada beberapa
kasus. Namun pada beberapa kasus lain, invasi mungkin terbatas ke fokus
mikroskopik invasi kapsul dan atau pembuluh darah.
Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai “cold”
nodul tiroid soliter. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin
hiperfungsional. Adenokarsinoma folikular cenderung bermetastasis
melalui aliran darah ke paru, tulang dan hati. Metastasis ke kelenjar
regional jarang terjadi, berbeda dengan karsinoma papilar. Tatalaksana
adenokarsinoma folikular adalah dengan eksisi bedah. Metastasis yang
berdiferensiasi baik dapat menyerap yodium radioaktif, yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi
yang berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien
biasanya diterapi dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk
menekan TSH endogen.
 Gambar 2.1 Adenokarsinoma folikular tiroid

2. Adenokarsinoma papilar
Adenokarsinoma papiler merupakan adenokarsinoma tiroid yang
paling sering terjadi (80-85%). Adenokarsinoma papilar dapat terjadi pada
usia berapa saja, dan merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang
berkaitan dengan riwayat terpajan radiasi pengion. Karsinoma ipe ini
terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49 tahun.
Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh
lambat, dan mempunyai prognosis yang paling baik di antara jenis
karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher,
dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20
tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya diluar tiroid
juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai teknik
pembedahan atau penanganan lain.
Faktor yang membuat prognosis baik, ialah usia <40 tahun, wanita
dan jenis histologik papiler. Penyebaran limfogen tidak selalu
mempengaruhi prognosis. Faktor yang membuat prognosis kurang baik
ialah usia >45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang
bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat
metastasis jauh.
Karsinoma papilar mungkin bermanifestasi sebagai lesi soliter atau
multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus, lesi berbatas tegas dan
bahkan berkapsul; pada kasus lainnya tumor menginfiltrasi parenkim di
 sekitarnya dengan batas tak jelas. Lesi mungkin mengandung daerah
fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik. Pada permukaan potongan,
tumor mungkin tampak granular dan kadang-kadang mengandung fokus
papilar yang nyata.

Gambar 2.2 Adenokarsinoma papilar tiroid

Diagnosis pasti karsinoma papilar hanya dapat ditegakkan setelah
pemeriksaan mikroskopik. Diagnosis karsinoma papilar didasarkan pada
gambaran nukleus walaupun tidak ditemukan arsitektur papilar. Nukleus
sel karsinoma papilaris mengandung kromatin yang tersebar halus
sehingga sel tampak jernih secara optis yang diberi nama nukleus ground
glass atau orphan annie. Selain itu, pada potongan melintang invaginasi
sitoplasma dapat memberikan gambaran badan inklusi intranukleus (oleh
karena itu disebut pseudo-inklusi).

3. Adenokarsinoma meduler
Merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid,
sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia (MEN) dan
sebagian besar bilateral. Tumor ini berasal dari sel parafolikular yang
memproduksi kalsitonin. MEN tipe 2a (sindrom sipple) sering disertai
dengan hiperparatiroidisme dan feokromositoma, sedangkan MEN tipe 2b
disertai feokromositoma dan adanya neuromatosis mukosa pada bibir dan
lidah, ganglioneuromatosis usus dan gambaran deformitas marfanoid pada
tulang rangka. Bentuk penyakit familial non-MEN tidak disertai dengan
gangguan ekstratiroid. Bentuk ini sering dijumpai pada orang dewasa dan
memiliki prognosis yang jelek.
 Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular, atau sel C
yang memproduksi tirokalsitonin. Kadang, dihasilkan pula CEA
(carcinoembryonic antigen). Adenokarsinoma medular berbatas tegas dan
keras pada perabaan. Tumor ini terutama dijumpai pada usia >40 tahun,
namun dapat juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada
anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya.
Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, maka dilakukan
pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan
dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan
hormon, dapat digunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan
karsinoma medular.
Secara mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk
poligonal hingga gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang,
trabekula dan bahkan folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid
aselular, yang berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami perubahan,
terdapat pada struma disekitarnya.

Gambar 2.3 Adenokarsinoma medular

Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adalah

adanya hiperplasia sel C multisentrik di sekitar parenkim tiroid, suatu
gambaran yang biasanya tidak ditemukan pada tumor sporadik. Meskipun
kriteria pasti untuk menentukan apa yang dimaksud dengan hiperplasia
masih berbeda-beda, adanya kelompok sel C yang menonjol tersebar
diseluruh parenkim, menimbulkan kecurigaan kemungkinan adanya tumor
familial, bahkan jika tidak ada riwayat keluarga. Fokus hiperplasia sel C
 diperkirakan mencerminkan lesi prekursor tempat karsinoma medular
berasal.

4. Adenokarsinoma anaplastik
Adenokarsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari seluruh
keganasan tiroid dan lebih sering ditemukan pada dekade 6-8 kehidupan,
khususnya pada perempuan. Pada umumnya, berawal dari pembesaran
kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar
dengan cepat disertai dengan nyeri yang menjalar ke telinga dan suara
menjadi parau. Tumor jenis ini sangat ganas, tumbuh progresif dan
mengadakan invasi ke struktur di sekitarnya. Sebagian tumor terjadi pada
struma nodosa lama yang kemudian menyebar dengan cepat. Tumor ini
sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena
infiltrasi nervus rekurens.
Biasanya, pada saat penderita datang, sudah terjadi metastasis ke
jaringan sekitarnya seperti laring, faring dan esofagus, sehingga
prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang jelek
dan sebgaian besar meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali
didiagnosis. Insular carcinoma merupakan salah satu varian karsinoma
anaplastik yang memiliki prognosis lebih baik daripada bentuk klasik.
Karakteristik sel insular carcinoma yaitu sel yang membentuk pulau-
pulau, karena memiliki kemampuan mengambil yodium.

Gambar 2.4 Adenokarsinoma anaplastik

 Secara mikroskopis, neoplasma terdiri atas sel yang sangat
anaplastik, memperlihatkan tiga pola morfologik berbeda, sering dalam
kombinasi: sel raksasa pleomorfik besar; sel gelendong dengan
penampakan sarkomatosa; atau sel dengan gambaran skuamoid samar.
Sebagian tumor, yang dahulu diklasifikasikan sebagai karsinoma
anaplastik sel kecil karena kemiripannhya dengan kanker sel kecil di
bagian tubuh lain, ternyata terbukti merupakan karsinoma medular atau
limfoma maligna.
Fokus diferensiasi papilar atau folikular mungkin ditemukan di
sebagian tumor yang mengisyaratkan asal karsinoma yang berdiferensiasi
lebih baik. Adanya mutasi TP53 di karsinoma anaplastik (dan tidak ada
pada kanker tiroid yang berdiferensiasi) merupakan penanda molekular
perkembangan dan agresivitas tumor.

5. Tumor sel hurhle

Tumor sel hurthle merupakan 5% dari seluruh keganasan tiroid dan
sering bilateral.karsinoma sel hurthle diduga merupakan salah satu jenis
dari FTC namun prognosisnya lebih buruk dari FTC pada umumnya. Sel
hurthle disebut juga sel eosinofilik, onkosit, atau sel oksifil, merupakan sel
bulat dengan granula eosinofilik halsu pada sitoplasma yang menunjukkan
banyaknya mitokondria. Tumor ganas ditandai dengan invasi pada kapsul
dan pembuluh darah, bahkan pada jaringan diluar kelenjar tiroid, dan
sering disertai metastasis ke kelenjar getah bening leher.
6. Limfoma
Limfoma primer pada kelenjar tiroid merupakan 5% dari seluruh
kasus limfoma dan merupakan 10% dari keganasan pada tiroid. Biasanya
ditandai dengan tumor pada kelenjar tiroid yang membesar dengan cepat,
terutama pada penderita yang sebelumnya sudah mendrita struma
multinodosa atau tiroiditis limfositik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
massa padat, keras atau agak kenyal, sering terfiksasi dan tidak nyeri.
Biasanya, massanya cukup besar dan sering disertai tanda-tanda
hipotiroidisme.
KLASIFIKASI KLINIK

T-tumor primer
Tx : tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak didapat tumor primer
T1 : Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada
tiroid
T2 : Tumor dengan ukuran terbesar >2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm masih
terbatas pada tiroid
T3 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal
(misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a : tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat
berikut: jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, N. Laringeus
rekuren
T4b : tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
karotis
T4a* : (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada
tiroid
T4b* : (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar
kapsul tiroid

Catatan:
Tumor multinodular dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi).
*semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
T4a* karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
T4b* karsinoma anaplastik ekstra tiroid – irresektabel secara bedah

N kelenjar getah bening regional

Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 : Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a : Metastasis pada kelenjar getah bening servikal level VI (pretrakheal dan
paratrakheal, termasuk prelaringeal dan delphian)
N1b : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau
kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
M metastasis jauh
Mx : metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 : tidak terdapat metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh
 d. PATOLOGI
Tumor tiroid dapat berupa nodul lunak maupun tumor keras,
adenokarsinoma papilar (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita
memperlihatkan keganasan pada lobus hemolateral dan lobus kontralateral.
Tumor ini pada awalnya bermetastasis ke kelenjar limf regional dan akhirnya
terjadi metastasis hematogenik. Sebaliknya, adenokarsinoma folikular biasanya
bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar limf leher. Adenokarsinoma
folikular biasanya lebih sering menyebar secara hematogenik, antara lain ke
tulang dan paru.
Adenokarsinoma medular berasal dari sel C/sel parafolikular sehingga
kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang, terdapat hubungan dengan
adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II (Multiple Endocrine
Neoplasia Iia). Pada tahap dini, juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limf
regional.
Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan (10%) merupakan
tumor yang agresif, bertumbuh cepat dengan infiltrasi masif ke jaringan
sekitarnya. Pada tahap dini, sudah terjadi penyebaran hematogen dan
penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan
kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditandai
dengan dispnea dengan stridor inspirasi.
Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,
esofagus, nervus rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, dan struktur
lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogenik dapat meliputi semua regio
leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak
dan hati.

Ramalan keganasan pada kelenjar tiroid menurut Riccabona:

1. Usia <20 tahun dan >50 tahun

2. Riwayat terpapar radiasi leher pada masa anak-anak
3. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat
4. Struma dengan suara parau
5. Disfagia
 6. Nyeri spontan
7. Riwayat keluarga menderita kanker
8. Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diobati dengan tiroksin
9. Sesak napas

e. DIAGNOSIS
Karsinoma tiroid biasanya bermanifestasi sebagai struma mononodular
dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma
tiroid. Oleh karena itu, jika ditemukan nodul tiroid tunggal pada pasien, perlu
mempertimbangkan faktor risiko dan ciri keganasan lain. Diagnosis pasti
ditegakkan dengan FNAB, kecuali pada karsinoma folikular. Untuk menentukan
stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi TNM yang
menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannnya.

Risiko dan diagnosis keganasan nodul tiroid tunggal :

- Risiko pada pria lebih tinggi

- Bila diet yodium cukup, risiko lebih kecil (dataran rendah, konsumsi ikan)
- Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat risiko lebih besar
- Usia muda (risiko keganasan sekitar 30%)
- Anamnesis radiasi masa muda (risiko tinggi)
- Sidik yodium: nodul dingin
 Adenokarsinoma
 Kista adenomatosa (jinak)
- Ultrasonografi untuk membedakan nodul padat dan kista
- Biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis

Tabel 2. Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak

Ganas Jinak
Usia <40 tahun >40 tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Benjolan Tunggal Multipel
Lamanya Baru Lama
Terapi supresi Mungkin berpengaruh Ada kemungkinan regresi
 Diagnosis radioaktif Dingin/fungsi (-) Fungsi (-), atau (+)
Ultrasonografi Padat Mungkin kista
Lain-lain Pernah radiasi leher -

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
- Human thyroglobulin, suatu “tumor marker” untuk kegansan tiroid; jenis
yang berdifferensiasi baik, terutama untuk follow up
- Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
- Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler
2. Pemeriksaan radiologis
- Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode “soft
tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi bila tumornya besar.
Untuk menilai adanya mikrokalsifikasi.
- Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esofagus.
- Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang
yang bersangkutan
3. Pemeriksaan USG
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang
secara klinis belum dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik
serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum
halus.
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid: bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan
tiroid yang normal disebut cold nodule, bila sama afinitasnya maka disebut warm
nodule, dan bila afinitasnya lebih maka disebut hot nodule.
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah cold nodule. Sekitar 10-17% struma
dengan cold nodule adalah suatu keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu
penangkapan yodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu
 sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada
fasilitasnya tidak usah dikerjakan
5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (FNAB)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan ini tergantung dari 2 hal yaitu, faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang
sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan
papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat
dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler
dan adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke
kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.
6. Pemeriksaan histopatologi
- Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
- Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi

f. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID

Pada awalnya, harus dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul
tersebut suspek maligna, dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau
inoperabel. Bila nodul tiroid maligna inoperabel, maka dilakukan pemeriksaan
histopatologu secara blok parafin. Kemudian dilanjutkan dengan tindakan
debulking dan radiasi eksterna atau khemoterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna
tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong
beku (VC).

Terdapat 5 kemungkinan hasil yang didapat:

1. Lesi jinak
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES
- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total
3. Karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma medullare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma anaplastik
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total
- radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral,

berdiameter kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik)
istmolobektomi (hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bila skornya buruk,
dipertimbangkan tiroidektomi total. Jika terdapat pembesaran kelenjar limf leher,
kemungkinan besar telah terjadi penyebaran ke kelenjar limf leher, sehingga harus
dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama.

Diseksi leher merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leher dan

pleksus limfatikusnya. Bila tidak ada infiltrasi struktur di luar kelenjar getah
bening, diseksi dibatasi pada kelenjar getah bening dan pleksusnya saja, artinya
otot sternokleidomastoideus, nervus asesorius, dan vena jugularis interna tidak
turut diangkat. Diseksi yang disebut functioning radical neck dissection ini
menguntungkan karena dapat menghindari adanya atrofi otot trapezius akibat
terputusnya nervus asesorius ketika otot sternokleidomastoideus diangkat. Dengan
demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.

Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus inferior

(rekurens), nervus laringeus superior dan kelenjar paratiroid. Pada setiap
tiroidektomi, nervus rekurens dam nervus laringeus superior (ramus eksternus)
harus dicari, dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera. Pada pembedahan
keganasan tiroid, bila keadaan memungkinkan, setidaknya satu kelenjar paratiroid
harus tetap dipertahankan beserta vaskularisasinya. Pada semua penderita
pascatiroidektomi total, diberikan terapi hormon tiroid seumur hidup sebagai terapi
substitusi dan terapi supresi terhadap TSH.
 Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB (
Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Hasil FNAB benigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.

Gambar 2.5 Bagan tatalaksana tumor tiroid

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan
potong beku, maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan
pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti
bagan II.
 Gambar 2.6 Bagan penatalaksanaan alternatif tumor tiroid

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau
inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-
60mg/m2 luas permukaan tubuh (LPT). Bila kasus tersebut operabel dilakukan
penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada
infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “Functional RND”. Bila ada
infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada
vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND
modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan
TT + RND modifikasi 2.
 Gambar 2.7 bagan penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi
baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan
131
adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I
kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan
terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak
boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap
jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan
atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif. Bila respon (-) diberikan
khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi
luas.
 Gambar 2.8 Bagan penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh

g. FOLLOW UP
a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh
tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai
kadar TSHs ≤0,1 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama
4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi
interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. Bila tidak ada metastasis terapi
substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang
setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap
negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human
tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan
adanya residif tumor.
 Gambar 2.8 bagan follow up kanker tiroid berdiferensiasi baik

Karsinoma Tiroid jenis medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total +
diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
• Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
• Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk
mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition )
pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3
bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila
operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya
paliatif
 Gambar 2.9 bagan karsinoma tiroid medulare

h. Kegawatdaruratan pasca operasi thyroid

1. Perdarahan
c. PROGNOSIS