Blanko Home Visit Peserta BPJS Kesehatan

A.      Data Dasar
1.       Nama Kepala Keluarga :
2.       AlamatRumah :
RT /RW : Desa : Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
3.       No.Telp. Rumah :
4.       No.HP :
5.       Pekerjaan / Instansi :
6.       Alamat Kantor :
7.       No.Telp.Kantor :

B.      Lingkungan :
1.         Higiene Rumah secara umum o baik o cukup o kurang o buruk
2.         Lantai Rumah o tanah o ubin o keramik
3.         Jendela Rumah o cukup o kurang o tidakada
4.         Sumber air bersih o sumur o sungai o PDAM
5.         Jamban o baik o buruk o tidakada
6.         Tempat pembuangan sampah o baik o buruk
7.         Hewan pemeliharaan o kucing o anjing o ayam o burung o ikan o sapi
C.      Istri
1.       Nama :
2.       Menikah tahun :
3.       Kontrasepsi :
4.       Riwayat kehamilan : kali
5.       Riwayat persalinan : Kali, spontan kali, sectio kali
6.       Abortus : kali

D.      Riwayat Imunisasi Anak

Nama Anak BCG DPT Polio Campak
Anak 1
Anak 2
Anak 3

,…………………………..
Peserta
(……………………………………………..)
 FAMILY FOLDER
FASKES TK I BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES : No. Register :
No. KP :

Nama Peserta Jenis Kelamin Tgl Lahir Status : PBI/ Non PBI
L Intansi :
K Alamat Instansi :

PENDIDIKAN TERAKHIR : AGAMA : Alamat Rumah :

Kota/ Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/ Kel :
Rt / Rw :
No Tlp / HP :

Nama Anggota Pekerjaan/ Gol Tgl Cacat

No I/S/A Tgl Lahir L/P Agama Darah
Keluarga Pendidikan Kunj I
Fisik Mental

Keadaan Imunisasi
No Penolong Persalinan
Urut Bidan/ Dokter/ DPT Polio Campa B HEPATITIS
Anak Mati Hidup Dukun/ RS C
I II II 1 2 3 4 k G I II II
CATATAN LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN KELUARGA

1. Keadaan Rumah
1.1. Jendela ruang tidur
1.2. Lubang asap dapur
1.3. ruang Tidur tdk lembab
1.4. Pembuangan air limbah
1.5. Bebas Jentik
1.6. Bebas Tikus
1.7. Kandang Ternak (bila ada)
1.8. Lantai Rumah
: Memenuhi Syarat
: Memenuhi Syarat
: Memenuhi Syarat
: Memenuhi Syarat
: Memenuhi Syarat
: Memenuhi Syarat
: Memenuhi Syarat
: Tanah
Tdk Memenuhi Syarat
Tdk Memenuhi Syarat
Tdk Memenuhi Syarat
Tdk Memenuhi Syarat
Tdk Memenuhi Syarat
Tdk Memenuhi Syarat
Tdk Memenuhi Syarat
Plester Tegel/ Keramik

2. Pemubangan Sampah : Dibakar ditanam duangkut petugas

tempat dibuang
ditempat
sampah umum terbuka

3. Saluran air koto : ada tidak ada

4. Sumber Air Minum : SPT PMA Sumur Gali

Perpipaan MA
Sungai PAM

5. Jamban Keluarga : Cemplung Leher Angsa/ Duduk

Plengsengan Jamban Umum/ Jamak

6. Pola Makana : Makanakn Pokok (Nasi,……………………………………………..)

Lauk Pauk (Ikan, tempe, daging)
Sayur- Sayuran
Buah - buahan
Susu

7. Keadaan Kesehatan
- Kebersihan Perorangan : Baik Cukup Kurang
- Penyakit yg sedang diderita keluarga :
- Penyakit keturunan :
 KARTU STATUS PESERTA
BPJS Kesehatan KCU KEDIRI
Nama Faskes Tk I :………………………………………………

NO. KARTU PESERTA : …………………………………………………

NAMA PESERTA : …………………………………………………
STATUS : PESERTA/ISTRI/SUAMI/A 1/ A2/A3/A..
TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
AGAMA : …………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………
NO TELP : …………………………………………………

CATATAN KUNJUNGAN
DIAGNOSA
TANGGAL TERAPI
KELUHAN/ ANAMNESA PEMERIKSAAN (ICD X)