FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PKM/RB/BPS/KLINIK: Pj. Ruangan :

NOMOR RM : Tanggal/Pukul pengkajian :

Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. Sendiri
A
BIODATA
Nama klien/Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP : No. Telp/HP :-

Penanggung jawab
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Hubungan dengan klien: No. Telp/HP :

B DATA SUBYEKTIF
ALASAN KUNJUNGAN :
1
Riwayat Menstruasi
Umur menarche : tahun, lamanya haid hari, jumlah darah haid ganti pembalut, siklus haid hari

2 Teratur/Tidak teratur Konsistensi :Cair HPHT: , Perkiraan Partus:

Masalah lain -: … ……………………………………………………….

Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : Kawin-1..-… tahun, …..th, ke-2…-…..
3 Usia saat kawin : …….. tahun

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Tahun Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ Anak Sek
Partus BB
1.
2.
3.
 Riwayat kehamilan saat ini :
5 Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: .......... Minggu
Di : Oleh :
Pemeriksaan saat ini yang ke
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda : mual muntah perdarahan
Lain-lain : ……………….………………………………….
Hamil tua : pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain : ………tidak ada………………………………………….

Imunisasi :
TT Hepatitis
Lain-lain :
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :
…Tablet Fe, Vit………………….. …………………………………………………………….

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
.........................

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa
Lain-lain :
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
Lain-lain : …tidak ada…… ……………………………………………………….
9 Genogram (bila memungkinkan)

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : …….. Lama : … Tahun……………

Komplikasi/masalah : ....-....
11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat
Makan : kali/hari ;
Minum : gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :

(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

Pola Eliminasi : BAK : kali/hari

BAB : kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :

Pola istirahat : tidur : ..... jam/hari : Tidur terakhir jam :.......Wib

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat

12 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … Diharapkan Tidak diharapkan
Alasan : …………………………..
Social support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain: tidak ada

13 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada Tidak
Merokok : Ada Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :

Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
 Lain-lain : tidak ada
B
DATA OBYEKTIF
1
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis normal

Cacat :
Tanda-tanda vital : TD mmHg RR x/mnt N x/mnt S C
Turgor : Baik Kurang Jelek
BB :
Pertambahan berat badan selama hamil : kg
Rambut/kepala : Bersih Kotor Rontok Lain-lain : …………
Mata : Seklera : Ikterus Tidak Ikterus
 Konjungtiva : Pucat Tdk. Pucat
Penglihatan : Jelas Kabur Lain-lain : ……………
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: …………………………………………………………………..

Gigi : Palsu Karies Lain-lain : tidak ada

Telinga : Tdk. Tampak kelainan Lain-lain ......................

Alat bantu dengar

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

Tdk. Tampak kelainan

Payudara : Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran asi : Kolostrum Tidak tampak

Jantung : Bunyi jelas teratur Lain-lain : Tidak ada

Paru-paru : Bunyi nafas besih Lain-lain : Tidak ada

Abdomen :

- Hepar/lien : Tidak dapat dinilai Lain-lain ………………………

- Bekas operasi : Ada Lokasi Tidak ada
- Striae : Tidak ada Livide Albikans
- Linia : Alba Nigra Fusca
- TFU cm, , Letak punggung : , Presentasi :
Penurunan
- TBJ : gram
- Lain-lain
- DJJ : Belum terdengar
Frek x/mnt Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah
Punctum Maksimum ………… cm
Sebelah…………………………..
 (4)

2 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal :…………….
Hb : ………gr% CT/BT : …../…… Ht : …………… Gol darah :
HB Triwulan I ............gr% HB Triwulan II ...............gr% HB Triwulan III...............gr%
Urine Protein : Reduksi :
DDR K1 : Ada Tidak DDR K4 : Ada Tidak
CTG : ……………. USG ………………………….
Ro : ………………………….
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :

4 Tindakan dan terapi yang diberikan sekarang

TT FE : Vitamin Lain-lain ………….
Diagnosa dan Masalah (A)
Diagnosa

Masalah :

(3) Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat varises edema

Refleks Patella : Positif: Negatif :
Akral : Dingin Pucat Kebiruan  Normal
Ano genital :
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban
Lain-lain : Tidak ada
2. Pemeriksaan Penunjang :
Hb : gr % CT/BT : / Ht : , Gol darah :
Lain-lain : Tidak dilakukan
Urine Protein : Reduksi :-
Lain-lain :
CTG : USG :-
Ro
 3. Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :

-
C. Diagnosa dan Masalah

Pembimbing Lahan Jambi, 202

Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing

( )
 PERENCANAAN
D
NAMA
TGL/ DIAGNOSA/ &
PERENCANAAN RASIONALISASI
Pkl. MASALAH PARAF
 CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : NO. RM : RUANG :
UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF
NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / EVALUASI NAMA &

Pkl. PARAF