LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANTE NATAL CARE (ANC)

MATA KULIAH: KEPERAWATAN MATERNITAS

Oleh :
ZAKFAR EVENDY
220170100011018
KELOMPOK 2A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2023
 PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama mahasiswa: Zakfar Evendy Tanggal pengkajian: 13-05-2023, jam 09.00

NIM : 210170100011018 Ruangan/RS/PKM : PKM Pakis
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
Initial klien : Ny. R
No. RM : 06291x
Status obstetric : G1 P0 A0
Usia Kehamilan : 30-31 minggu
Diagnosa medis : G1 P0 A0
Usia : 23 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Mendit Barat Mangliawan.
Inisial suami : Tn. B
Usia : 24 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Mendit Barat Mangliawan.

KELUHAN UTAMA :
Ibu mengatakan pinggang terasa pegal-pegal dan cepat lelah

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI:

Pasien datang untuk melakukan pemeriksaan ANC di Puskesmas pada kunjungan
keenam.

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

1. Riwayat operasi : Tidak ada
2. Riwayat penyakit, trauma dan infeksi (TORCH) : Tidak memiliki
 3. Riwayat alergi : Tidak mempunyai
4. Riwayat penggunaan obat-obatan : Susu hamil dan multivitamin
5. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yang menderita
penyakit kronis seperti HT, DM, jantung, dan tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti Hepatitis, TBC, HIV, Sifilis, PMS dan Covid.

RIWAYAT OBSETRIK DAN GINEKOLOGI

A. Data kehamilan saat ini
1. Kehamilan direncanakan : direncanakan
2. HPHT : 25-9-2022
3. Hari perkiraan lahir (HPL): 2-7-2023
4. Pemeriksaan ANC
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : enam kali
Jika teratur, alasannya : ingin mengetahui kondisi
5. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan …. minggu (usia
kehamilan 13 minggu dan belum terasa)
6. Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, berapa kali 1 kali.
B. Riwayat Obstetric
1. Usia saat menarche : 14 tahun
2. Lama menstruasi : 7 hari
3. Siklus menstruasi : 28 hari, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi : kadan-kadang kram perut
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari 3 kali

C. Riwayat ginekologi
1. Riwayat keputihan sebelumnya : (ya/tidak), jika ya :…..
Warna : (jernih/putih susu/kekuningan/kehijauan)
Bau : (ya/tidak)
Gatal : (ya/tidak)
2. Pendarahan diluar sikluas haid : (ya/tidak)
3. Penyakit ginekologi : (ya/tidak), jika ya,sebutkan
4. Riwayat kuretase : (ya/tidak), jika ya, sebanyak ….. kali
 Pada tahun …….. , penyebab …………

D. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Masalah Usia anak Masalah
Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama sekarang dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan menyusui
1 Hamil saat ini
2
3

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

(alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :
Tahun Mulai Lama Pemakaian
No. Jenis KB Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1
2
3

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
A. TANDA-TANDA VITAL
- TD : 110/80Hg
-Nadi : 80x/menit
-Suhu : 36,7 OC
- Pernafasan : 20x/mnt
- Saturasi : 99%

B. GOLONGAN DARAH :O
C. ANTROPHOMETRI
BB sekarang: 54 kg , BB sebelum hamil : 44 kg
TB : 153 cm, Lila : 25 cm

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala leher :
• Kepala : Simetris, tidak ada luka, warna kulit merata, tidak ada
oedema, tidak ada nyeri tekan, persebaran rambut merata.
 • Wajah : tidak ada oedema dan cloasma gravidarum
• Mata : Ketajaman visual normal, terbukti bisa membaca surat
persetujuan laboratorium tanpa dibantu kaca mata,
konjuktiva tidak anemis, reflek cahaya bagus dan simetris
• Hidung : Simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada sumbatan, tidak
ada benjolan dan tanda-tanda fraktur.
• Mulut dan gigi : mukosa bibir lembab, warna merah muda, tidak ada
caries dentis, tidak ada stomatitis.
• Telinga : Fungsi pendengaran bagus menoleh saat dipanggil ke
ruang KIA, telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada tanda-
tanda infeksi.
• Leher : tidak ada pembesaran vena junggularis, posisi trakea
simetris, tidak teraba massa, tidak ada nyeri telan, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid.
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher: Tidak ada masalah
2. Thorak :
• Jantung : suara Jantung normal tidak ada suara tambahan, tidak ada
nyeri dada, S1 terdengar di ICS 5 parasternal sinistra dan S2
tunggal terdengan di ICS 2 paraternal sinistra
• Paru : Suara nafas vesikuler, nafas reguler, tidak ada ronchi dan
whezing, pergerakan dada simetris, dan tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan.
• Payudara
Puting susu :
- Kanan : menonjol
- Kiri : menonjol
Pengisian ASI: tidak ada
- Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak: Tidak ada masalah
3. Abdomen
• Uterus :
- Pigmentasi : Linea nigra (ya/ tidak), Strie gravidarum
(ya/tidak),
- Nyeri pinggang: (ya/ tidak)
- Kontraksi : (ya/ tidak)
- Ballotement : Positif
- Pemeriksaan Manuver Leopold:
- Leopold I : TFU 6 jari di bawah PX 25 cm
- Leopold II : Kanan : punggung kiri : bagian kecil
- Leopold III : Kepala belum masuk PAP
- Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen)
- DJJ: 140 x/mnt
- Taksiran berat janin: 1350 gram
- Mual : tidak
- Muntah : tidak
- Bising Usus : 8 kali/menit
 Eliminasi BAK
Di rumah
Frekuensi 5-6 x/hari
Jumlah urin + 1200 cc/hari
Warna Urin kuning jernih
Eliminasi BAB
Di rumah
Frekuensi 1x/hari
Konsistensi lunak
Konstipasi tidak
 Nutrisi dan cairan perhari
Asupan nutrisi
Di rumah
Nafsu Makan Sedikit menurun
Pola Makan 2-3x/hari
Jenis makanan Makanan berat
Asupan cairan
Di rumah
Jumlah minum (cc) 7-8 gelas/hari
Jenis minuman Air putih
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen: Nausea
4. Perineum dan genital :
a. Kebersihan vagina: bersih
b. Keluaran vagina: Tidak ada keputihan
Warna : tidak terkaji
Konsistensi : tidak terkaji
Jumlah : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
Gatal : Tidak
c. Hemorrhoid: Tidak mempunyai, jika Ya, maka
Derajat : -
Berapa lama : -
Nyeri : -
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:
Tidak ada masalah
5. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : simetris, tidak ada oedema, kekuatan otot
dekstra/ sinistra 5.
b. Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada oedema, kekuatan otot
dekstra/ sinistra 5, reflek patela positif, tidak ada
varises
Untuk tingkat mobilisasi pasien mandiri, pasien belum mengikuti
kelas prenatal
Masalah dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas: Tidak ada masalah
6. Istirahat dan kenyamanan :
• Kebiasaan tidur : lama 8-9 jam, frekuensi 2 kali, pola
tidur saat ini: siang dan malam
• Keluhan ketidaknyamanan: tidak ada keluhan
• Waktu muncul keluhan : tidak ada keluhan
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan: Tidak ada masalah
7. Keadaan mental
 • Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini: ibu senang dengan
kehamilan ini dan berusaha mempersiapkan diri sebaik mungkin
dengan bantuan suami
• Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini: suami dan
keluarga senang dengan kehamilan ini
• Harapan ibu dengan kehamilan saat ini : ibu dan bayi selalu sehat
Masalah khusus dalam keadaan mental: Tidak ada masalah
8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:
• Perokok aktif: ya/tidak
• Minum alkohol: ya/tidak
• Obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan :
Tidak ada
9. Persiapan kehamilan dan persalinan
Edukasi selama kehamilan (diisi dengan v, jika sudah pernah
mendapatkan informasi tersebut).
Sumber
No Jenis edukasi Ya Tidak
informasi
1 Tanda bahaya kehamilan V
2 Nutrisi ibu hamil V
3 Senam ibu hamil V
4 Persiapan persalinan
5 Menyusui/ASI Eksklusif V
6 Lain-lain, sebutkan………
• Rencana tempat melahirkan: rumah/bidan/puskesmas/RS
• Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: sudah
disiapkan/belum
• Rencana perawatan bayi: bersama suami saja/dibantu keluarga
besar/pengasuh lain
• Rencana menyusui: tidak menyusui/ASI eksklusif/ASI campur
10. Terapi/ suplemen yang dikonsumsi saat ini:
11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):
Hb : 12 gr/dl (N. L=13-18, P=12-16)
12. Diagnosa Medis :
13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko):
• Total Skor: 2
• Interpretasi: kehamilan resiko rendah
 LAMPIRAN SKOR POEDJI ROCHJATI

Ny.E 36
3 05/12/21 11-09-22
S1 S1
Guru Guru

16

2
 RANGKUMAN PENGKAJIAN

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi Data objektif:
- Pernafasan 20x/ menit
Sirkulasi Data objektif:
- TD 110/80 mmHg - Nadi : 80 x/mnt
Nutrisi dan- Pasien tidak ada keluhan
Cairan
Eliminasi - normal tidak ada gangguan
Aktivitas - 8-9 jam, dan tidak ada gangguan dalam istirahat tidur
dan
Istirahat
Neurosensori Data objektif: - Suhu: 36,7 C
Reproduksi Data objektif:
dan - Payudara : Putting susu:
Seksualitas - Kanan : menonjol
- Kiri : menonjol/
- Uterus : TFU 6 jari di bawah PX
Psikologis Nyeri dan Tidak ada keluhan
Kenyamanan
Integritas Ego Data subjektif:
- ibu senang, ini kehamilan ini meskipun tidak direncanakan
dan dianggap sebagai rezeki.
Pertumbuhan Data subyektif :
dan Pasien tidak ada keluhan
Perkembangan Data objektif:
- Pemeriksaan Manuver Leopold I TFU : 6 jari dibawah px
Perilaku Kebersihan Diri -
Penyuluhan DS: Pasien mengatakan bahwa kehamilan pertama
dan direncanakan
Pembelajaran DO: Pasien sering bertanya kepetugas
 Penyuluhan:
Pemeriksaan dan persiapan persalinan
Pembelajaran:
Edukasi mengenali tanda bahaya kehamilan dan proses
persalinan
Relasional Interaksi Sosial Data Subjektif :
- Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini:
suami dan keluarga senang dengan kehamilan ini
- Harapan ibu dengan kehamilan saat ini :
ibu dan bayi selalu sehat
Lingkungan Keamanan dan -
Proteksi
 ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi
keperawatan

1 DS : Perubahan Fisiologis Gangguan

eliminasi urin
Pasien mengatakan sering
kencing
Sistem Perkemihan
Pasien mewngatakan kencing
> 10x, pasien sering
terbangun karena ingin Janin Berkembang
kencing.

Penekanan pada VU
DO:
Hamil pertama Trimester 30-
Peningkatan frekuensi BAK
31 minggu
TFU 6 jari dibawah px
Ganguan Eliminasi Urin

2. DS: Kehamilan anak pertama Ansietas

Pasien mengatakan hamil
anak pertama Perubahan Pada Ibu Hamil
Pasien mengatakan ingin tahu
kehamilannya Perubahan Psikologis
Pasien mengatakan belum
tahu mau persalinan dimana Khawatir akan kehamilan
DO:
Hamil pertama Trimester 30- Ansietas
31 minggu
TFU 6 jari dibawah px
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal TTD

muncul perawat
1 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan 13-5 2023
penekanan uterus dibuktikan dengan
DS :
Pasien mengatakan sering kencing
Pasien mewngatakan kencing > 10x, pasien sering
terbangun karena ingin kencing.

DO:
Hamil pertama Trimester 30-31 minggu
TFU 6 jari dibawah px

2 Ansietas berhubungan dengan kehamilan anak 13-5-2023

pertama dibuktikan dengan
DS:
Pasien mengatakan hamil anak pertama
Pasien mengatakan ingin tahu kehamilannya
Pasien mengatakan belum tahu mau persalinan
dimana
DO:
Hamil pertama Trimester 30-31 minggu
TFU 6 jari dibawah px
 RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEP. TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri BAB/BAK
tindakan keperawatan
urin berhubungan Observasi
1x24 jam diharapkan
dengan penekanan eliminasi urin membaik  Monitor eliminasi urin (frekuensi, konsisensi, aroma, volume, dan warna)
uterus dibuktikan dengan kriteria hasil
Teraupetik
dengan:  Desakan berkemih
 Catat waktu dan haluaran berkemih
DS : menurun
 Batasi asupan cairan
Pasien mengatakan  Frekuensi BAK membaik
Edukasi
sering kencing  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Pasien mewngatakan
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin
kencing > 10x, pasien
 Anjurkan minum yang cukup
sering terbangun
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
karena ingin kencing.
DO :
Hamil pertama
Trimester 30-31
minggu
TFU 6 jari dibawah px
NO. DIAGNOSA KEP. TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
2 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
keperawatan 1x24 jam
dengan kehamilan anak
diharapkan tingkat ansietas Observasi
pertama dibuktikan menurundengan kriteria hasil
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal kondisi, waktu, stressor)
dengan  Verbalisasi khawatir
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
DS: terhadap kondisi yang
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Pasien mengatakan hamil dihadapi menurun
Teraupetik
anak pertama  Keluhan pusing menurun
 Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
Pasien mengatakan ingin  Anoreksia menurun
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
tahu kehamilannya  Frekuensi pernapasan
Pasien mengatakan belum  Pahami situasi yang membuat ansietas dan dengarkan dengan penuh
menurun
tahu mau persalinan perhatian
 Frekuensi nadi menurun
dimana  Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
 Tekanan darah menurun
DO: Edukasi
 Diaforesis menurun
Hamil pertama Trimester Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Konsentrasi membaik
30-31 minggu  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Pola tidur membaik
TFU 6 jari dibawah px  Latih teknik relaksasi


NO. DIAGNOSA KEP.
1 Gangguan eliminasi urin
berhubungan dengan penekanan
uterus dibuktikan dengan:
DS :
Pasien mengatakan sering kencing
Pasien mewngatakan kencing >
10x, pasien sering terbangun
karena ingin kencing.
DO :
Hamil pertama Trimester 30-31
minggu
TFU 6 jari dibawah px
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
 Meonitor eliminasi urin (frekuensi, konsisensi, S:
aroma, volume, dan warna) Pasien mengatakan akan mengurangi
 Mencatat waktu dan haluaran berkemih asupan cairan malam hari
 Menganjurkan untuk mengurangi asupan O: kesaadaran compos mentis , pernafasan
cairan terutama malam hari 24x/menit, tekanan darah : 120/80 mmHg, N:
 Mengajarkan agar tidak menahan kencing 80x/menit, T:36,5
 Menganjurkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urin A:Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 Menganjurkan minum yang cukup
NO. DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI EVALUASI

2 Ansietas berhubungan dengan
perubahan psikologis kehamilan
dibuktikan dengan:
DS:
Pasien mengatakan hamil anak
pertama
Pasien mengatakan ingin tahu
kehamilannya
Pasien mengatakan belum tahu mau
persalinan dimana
DO:
Hamil pertama Trimester 30-31
minggu
TFU 6 jari dibawah px
 Meng entifikasi saat tingkat ansietas berubah S :Pasien mengatakan sudah mengerti cara
(misal kondisi, waktu, stressor) mengurangi cemas
 Mengidentifikasi kemampuan mengambil O: Pasien tampak lebih tenang
keputusan A: Masalah teratasi
 Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan P : Hentikan Intervensi
nonverbal)
Teraupetik
 Menciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Mengunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
 Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Melatih teknik relaksasi