RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE

DISUSUN OLEH

DIETRICH MOSES SOUISA

1821000012

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2023
 RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. S DENGAN G3P2A0
HAMIL 6 BULAN DI RUANGA DILEMA RSUD HAULUSI AMBON

Tanggal masuk : 9-1-2023

Jam Masuk : 06.00
Ruang / kelas : Delima
No. Kamar :-
Tgl/ Pengkajian : 9-1-2023
Jam : 08.00

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. M

Umur : 34 Tahun Umur  : 34 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa  : Indonesia
Agama : Islam Agama  : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan  : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan  : Wiraswasta
Alamat/Telp. : Batu Merah Alamat/Telp  : Batu Merah

Status Perkawinan : Kawin

Kawin : 1 kali
DX Medis : Preeklamsia

B. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

Pasien datang hamil 6 bulan dengan keluhan kaki bengkak, dan pandangan kabur

2. Riwayat Obstetri : P 2 A 0 Anak hidup : 2

Anak Kehamilan Persalinan Komplik Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit asi Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus nifas Kela Anak
min sekarang
1 9 bulan Bidan Normal Bidan Tidak ada Tidak ada P 3,2 kg - Hidup

2 9 bulan Bidan Normal Bidan Tidak ada Tidak ada P 3,3 kg - Hidup

3 6 bulan
3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Haid Terakhir : 20 Juli 2020 G3 P2 A0 Hamil: 24

Taksiran Partus : 12 September 2021 minggu, janin tunggal
BB sekarang : 60 kg hidup
BB sebelum hamil : 55 kg
TB : -
Riwayat Haid : Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : 30 hari Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali : 15 tahun belum dilakukan
Cara Kontrasepsi: disuntik Pemberian Imunisasi :
TT1 ( )
TT2 ( )

4. Riwayat Penyakit

No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak

1. Kelainan Jantung  7. Riw.Operasi 
2. Kelainan Ginjal  Tahun:
3. Kencing Manis  8. Alergi 
4. Kelainan Darah  9. Kelainan Mata 
5. TBC  10. Hipertensi 
6. Asma  11. Tiroid 
12. Lain-
lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( √ ) Sulit Tidur (posisi tidur berubah)
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
(  ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

(  ) Diabetes mellitus (  ) Penyakit Ginjal

() Jantung (  ) TBC
() Hipertensi (  ) Alergi
() Penyakit Hati (  ) Kelainan Bawaan
() Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
() Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak

Bila ya :

Berapa kali diberikan :

Usia kehamilan pemberian imunisasi :
8. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum : Lemah

Tingkat kesadaran: composmentis

GCS: 15 (E4V6M5)

2) Tanda-Tanda Vital:

TD : 220/120 mmHg
N : 89 x/menit
R : 25 x/menit
S : 36,50C
SPO2: 99 %

3) Head to Toe:
a. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada rambut rontok dan berkeringat,
terdapat odem pada jaringan serebral
b. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada edema pada wajah, wajah
tampak simetris, tidak pucat
c. Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
thyroid, fungsi menelan baik
d. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, bunyi nafas vesikuler, irama nafas
reguler, bunyi jantung regular lup-dup, irama jantung teratur
e. Payudara : Tampak simetris, areola mamae menghitam, papila tampak menonjol
dan menghitam dan tidak teraba pembengkakan pada
payudara,pengeluaran tidak ada air susu, payudara bersih
f. Aksila : kelenjar aksilari tidak membesar, aksila tampak bersih, aksila tampak
hiperpigmentasi.

g. Abdomen : Tidak terdapat luka bekas oprasi, bentuk perut bulat

1) LEOPOLD I : TFU: 21 cm

2) LEOPOLD II: Belum dilakukan

3) LEOPOLD III: Belum dilakukan

4) LEOPOLD IV: Belum dilakukan

5) DJJ: 145x/menit

h. Muskuloskeletal
Varises : tidak
Edema: ada pada Ankle
Reflek Patella Kanan:( ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kiri :() Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:

Terpasang DC (Dower cateter), dengan jumlah cairan 1000 cc/24jam

Haemorroid : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya (√) Tidak
Kebiasaan BAK : 7x/hari , urin jernih
Kebiasaan BAB : 1x/hari berwarna kuning dengan konsistensi lembek
9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

9-1-2023 Hematologi Rutin
HB 12,9 12.0 - 16.0
Hematokrit 39,2 37-47
Eritrosit 4,43 4,2-5,4
Leukosit 15.0 4,8-10,8
Trombosit 135 150– 450
Urine
Protein urine +3 Negatif
Kimia klinik
GDS 76 74-106
Fungsi Hati
SGOT 11 15-37
SGPT 50 14-59
Fungsi Ginjal
Ureum 19,1 10-50
Kreatinin 0,6 0,5-1,0
Elektrolit
Natrium 137,4 135-148
Kalium 4,69 3,50-5,30
Calcium ion 1,10 1,15-1,29
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem

Jam
Senin Ds: - pasien mengatakan kedua Hipertensi Kelebihan volume
9-1-2023 kakinya bengkak ↓ cairan
10.00 WIB - Pasien mengatakan sesak Spasme pembuluh darah
↓
Aliran darah ke ginjal
DO: menurun
- Terdapat Edema pada ↓
kedua ankle pasien GFR ↓
- Pasien tampak cemas ↓
- Pasien terlihat sesak Kerusakan Glomerulus
↓
- Terpasang Dower cateter , Peningkatan
dengan jumlah cairan permeabilitas kapiler
1000 cc/24jam terhadap protein
- SGOT: 11 ↓
- Protein urine +3 Proteinuria
- TD: 220/120 mmHg ↓
- RR: 25x/menit Penurunan kadar albumin
dalam darah
↓
↓ Koloid osmotic
↓
Perpindahan cairan ke
intravaskule ke intrasisil
↓
Edema
↓
Kelebihan volume cairan
DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Hipoalbuminemia

Nama : Ny. S Umur : 34 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Delima Kelas :  Tanggal : 9-1-2023
INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Senin Manajemen Hipervolemia: 181
Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan
9-1-2023 Observasi
cairan berhubungan 3x24 jam diharapkan Kelebihan volume
10.30 WIB - Periksa tanda dan gejala hipervolemia ( mis;
dengan cairan berhubungan dengan
ortopenia, dipneu, edema)
Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia dapat teratasi
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor TTV
Dengan Outcome: Keseimbangan cairan
- Monitor intake dan output
- Monitor tekanan ounkotikplasma ( mis; kadar
Indikator Saat dikaji Target protein dan albumin)
Teraupetik
Haluaran urine 3 5 - Timbang BB setaiap hari pada waktu yang
Edema 2 5 sama
- Batasi asupan cairan
Tekanan darah 1 5 - Tingikan kepala tempat tidur 30-400
Keterangan: Edukasi
1 = Memburuk - Anjurkan mengukur dan mencatat halluaran
2 = Cukup Memburuk cairan
3 = Sedang - Ajarkan cara membatasi cairan
4 = Cukup Membaik Kolaborasi
5 = Membaik - Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian diuretik
Status Cairan
Saat dikaji Target
Indikator
Dipsneu 2 5
Status Mental 2 5
Keterangan:
1 = Memburuk
2 = Cukup Memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup Membaik
5 = Membaik
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan