Laporan Jaga Pagi

Kamis, 4 Mei 2017

Onsite :
dr. Heru Noviat Herdata, Sp.A

Dokter Muda
Sarah Fadlaini, Safrul Jamil, Izzatur Rahmi

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2017
Rekap Pasien Anak
12 April 2017
Divisi DPJP RABER Konsul Baru JUMLAH
Alergi 1 3 - 4
Respi 13 - 1 14
Neuro 9 - - 9
Nefro 2 1 - 3
HOM 11 8 2 21
Poc/thalasem
Infeksi 2 - - 2
Kardio - 2 - 2
TKPS - 3 - 3
Endokrin - 3 1 3
Gastro 12 - - 12
PICU 4 - - 4
NICU Level IIA = 8 Level IIb = 6 Level III = 4 18
Nutrisi 5 1 5 11
 Data pasien masuk
No. Identitas pasien Tanggal masuk Tanggal konsul diagnosa DPJP ket

1. Chika Fayyola Nadhifa, Perempuan 7 3 Mei 2017 3 Mei 2017 Hematemetis Melena ec dd/ GEH -
bulan (22.00) (22.00) - Varises esophagus
- Atresia bilier + Anemia

2. M. Zahidil, laki-laki, 6 bulan 3 mei 2017 3 Mei 2017 Dehidrasi Berat ec Diare GEH -
(22.45) (23.00) akut+Bronkopneumonia
3. Farhana Maleeka, Perempuan, 10 3 mei 2017 3 Mei 2017 Abdominal pain ec dd/ GEH -
tahun (23.36) (23.50) - dispepsia
4. Salahuddin Al Ayubbi, 6 hari 4 mei 2017 4 mei 2017 NCB-SMK + Hematemesis Perinatologi -
(01.08) (01.40)
IDENTITAS

• Nama : Muhammad Zahidil

• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 14/10/2016
• Umur : 6 bulan 20 hari
• Alamat : Montasik, Aceh Besar
• No. CM : 1-10-57-44
• Tanggal Masuk : 3 Mei 2017, jam 22.45 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 3 Mei 2017, jam 23.00 WIB
ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
Lemas
• Keluhan Tambahan :
Muntah, Mencret, Batuk
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien tidak aktif bergerak dan tidak mau menyusui.
Pasien 3 hari SMRS mengeluhkan mencret lebih dari 5x dalam seari, dengan
konsistensi air lebih banyak dari pada ampas, lender dan darah tidak ada.
Pasien juga mengeluhkan 2 hari SMRS muntah tiba-tiba saat istirahat lebih
dari 3x dalam sehari, dengan volume sekitar 400 cc dan muntah berisi ASI,
muntah darah tidak ada, dan saat ini muntah sudah tidak dikeluhkan lagi.
• Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari SMRS, batuk
berdahak, batuk darah tidak ada.
• Demam tidak ada,
Riwayat perjalanan penyakit

3 hari SMRS 1 hari SMRS 3 Mei 2017

- Muntah - Mencret
- Mencret - Pasien dirujuk
- Batuk
- Batuk ke IGD RSUDZA
- Lemas
- Mencret
- Batuk

7
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak ada mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya.
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu pasien mengidap alergi terhadap cuaca
• Ibu, ayah dan kakak kandung pasien saat ini mengalami batuk yang sama
seperti pasien
• Riwayat Pemakaian Obat
• Disangkal

8
Anamnesis
• Riwayat imunisasi
disangkal
• Riwayat Pemberian Makan
• 0 - 6 bulan : ASI + Susu formula
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• Selama hamil ibu pasien ANC teratur di Bidan dan dokter spesialis kandungan,
tidak ada riwayat minum obat atau jamu selama hamil. Riwayat sakit selama hamil
disangkal. Riwayat menderita DM disangkal, Hipertensi disangkal.
• Pasien anak kedua dari dua bersaudara yang lahir secara Sectio caesarea di rumah
sakit atas indikasi BSC satu kali, lahir segera menangis lemah dengan usia
kehamilan cukup bulan. Riwayat kebiruan (-), gerakan aktif. Berat badan lahir 2300
gram. Injeksi vitamin k setelah lahir (+).

9
TANDA VITAL

• Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

• KU : Lemas
• Nadi : 105 x/menit, regular, tidak kuat angkat
• Pernafasan : 50 x/menit
• Suhu : 36,8 0C
DATA ANTROPOMETRI
• BBS : 6 kg
• BBI : 7 kg
• PB : 62cm
• BB/U : -3 SD s/d - 2 SD
• TB/U : -3 SD s/d - 2 SD
• BB/TB : -1 SD
• LILA : 11 cm
• Lingkar kepala : 40 cm, mikrocephali

Status Gizi : Buruk

11
1.
2.
3.
KPSP
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Lingkar kepala 39 cm, normocephali
• Wajah : simetris
• Mata : cekung(+),kornea jernih (+), konj.palp.inferior pucat (+/+), sklera
ikterik(-/-),pupil isokor, RCL(+/+), RCTL(+/+)
• Hidung : NCH (-), sekret (-/-)
• Mulut : simetris (+), pucat (-), sianosis (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
• Telinga : sekret(-/-), normotia

17
• Thorax
• Anterior
Inspeksi : Simetris, retraksi (+) intercosta
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Vesikuler (menurun/menurun), Rhonki (+/+) basah halus pada lapangan paru bawah, Wheezing
(-/-), stridor (-)
• Posterior
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Vesikuler (menurun/menurun), Rhonki (+/+) basah halus pada lapangan paru bawah, Wheezing
(-/-), stridor (-)
• Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler (+), Bising Jantung (-), murmur (-)

18
• Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-), simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-)
Turgor kulit : kembali lambat
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), 5x/menit

• Ekstremitas
-Superior : pucat (+/+), edema (-/-)
-Inferior : pucat (+/+), edema (-/-)
CRT >3 detik

• Genetalia : Laki-laki
19
 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,2 g/dl 10,5 – 12,9 g/dl
Hematokrit 28 % 53 – 63 %
Eritrosit 5,3 x 106/mm3 4,4 – 5,8 x 106/mm3
Trombosit 590 x 103/mm3 150 – 450 x 106/mm3
PEMERIKSAAN Leukosit 25,7 x 103/mm3 6.0 – 17,5 x 103/mm3
LABORATORIUM MCV 52 fL 80 – 100 Fl
MCH 14 pg 27 – 31 pg
MCHC 26 % 32 – 36 %
RDW 25,5 Fl 11,5 – 14,5 fL
Eosinofil 0% 0–6%
Basolfil 0% 0–2%
Netrofil Batang 1% 2–6%
Netrofil Segmen 58 % 50 – 70 %
Limfosit 31 % 20 – 40 %
Monosit 10 % 2–8%
Diagnosa Banding
1. Diare akut ec dd/ - infeksi virus
- infeksi bakteri
- intoleransi makanan
dengan dehidrasi berat
2. Bronkopneumonia
3. Anemia mikrositik hipokrom ec dd/ - defisiensi besi
- penyakit kronis
Diagnosa Kerja
Diare akut ec infeksi virus dengan dehidrasi berat + Bronkopneumonia
+ Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi besi
KEBUTUHAN CAIRAN
Kebutuhan cairan pada pasien dengan BB 6 kg
100x6= 600 cc/hari

Restriksi 15% dari kebutuhan carian harian

15% x 600
=90 cc/hari

Total kebutuhan cairan harian

600 – 90 = 510 cc/hari = 21,25 cc/jam ~ 7 gtt/menit
KEBUTUHAN NUTRISI
• Kebutuhan Kalori anak laki-laki umur 6 bulan
(Berat Badan 6 Kg)
= 98x6 kg
= 588 Kkal/hari

• Kebutuhan Protein anak laki-laki umur 6 bulan

(Berat Badan 6 Kg)
= 1,6x6 kg
= 9,6 gram/hari
TATALAKSANA
• TERAPI SUPPORTIF
• O2 5 L/i (sungkup)
• IVFD RL 30cc/kgBB selama 1 jam
=30x6 =180cc/jam = 60 tetes / menit (makro)
Selanjutnya IVFD RL 70cc/kgBB selama 5 jam
=70x6 =420cc/5jam = 84cc/jam = 28 tetes/menit (makro)
• Jika kondisi baik (sudah terehidrasi) maintenance IVFD KAEN 4B 8gtt/menit (makro)
• Transfusi PRC -> Kebutuhan PRC = (12-7,2)x6x4= 115≈120cc
PRC kemampuan transfusi = 10ccx6 = 60cc
Transfusi Hari pertama 60cc dan hari kedua 60cc.

• TERAPI MEDIKAMENTOSA
• Inj. Cefotaxime 150mg/8jam (IV)
• Inj. Ampisilin 150mg/6jam (IV)
• Lacto B 2x1 sacc (po)
• Zync syr 1x1 cth (10mg, po)
• Oralit 50cc-100cc/kali mencret (po)
PLANNING

• DPJP GEH
• Konsul respirologi dan HOM
• Cek elektrolit ulang pasca rehidrasi
• Foto thorax