ASUHAN KEPERAWATAN PADA By “H”DENGAN BBLR

DI RUANGAN PERINATAL RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH :
RHAMDINA HI.M.NUR UMATERNATE
14420221008

CI LAHAN CI INSTITUSI

(________________) ( ________________)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2022
A. Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By”H”
b. Tanggal Lahir : 22-10-2022
c. Tanggal Masuk RS : 22-10-2022
d. Tanggal Pengkajian : 14-11-2022
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Nama Orang Tua : a. Ayah : (A) b. Ibu : (H)
g. Pendidikan : a. Ayah : (Sma) b. Ibu :(Sma)
h. Pekerjaan : a. Ayah : (Wiraswasta) b. Ibu : (IRT)
i. Usia : a. Ayah : (44) Tahun b. Ibu : (42 ) Tahun
j. Diagnosa Medis : BBLR
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
Telah lahir bayi perempuan dengan lahir sc di RSUD Prof.Dr.H.M Anwar Makatutu
Bantaeng, tanggal 22 oktober 2022 pukul 08:25 wita, kemudian bayi”H” dirujuk ke RS
Haji Makassar.
b. Riwayat sekarang :
Bayi perempuan usia 23 hari dirawat diruang perinatologi (Ar-Raihan) dengan keluhan
ibu pasien mengatakan anaknya lemas dan serta malas untuk menyusu,.

Antropometri

c. Berart badan lahir: (1520) gr

d. Berat badan sekarang: (1840) gr
e. Panjang Badan : (41) cm
f. Lingkar Kepala : (30,5) cm
g. Lingkar Dada : (27) cm
3. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini (KPD)
b. Aspirasi Mekonium : Tidak
c. Denyut Jantung Janin : (138) DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : Tidak
 e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)
f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Brapa Jam (10 jam) ketuban pecah dini terjadi sebelum
memasuki waktu tafsiran persalinan dan tidak disertai pembukaan servix.
4. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

42 tahun 4 1 3

5. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (tidak)
b. Sectio Cesarea : (iya)
6. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam tinggi ± 1 bln pada trimester pertama disertai demam dan
mual muntah.
b. Perawatan Antenatal : (tidak ada)
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : tidak cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada
B. Pengkajian Fisik Neonatus
1. Reflek : Kurang baik
2. Menggenggam: Lemah
3. Mengisap : lemah dan malas
4. Tonus/ Aktifitas Bayi tampak lemah
5. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berikut ini)
a) Fontanel Anterior : normal
b) Sutura Sagitalis Tepat (ya)
c) Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
6. Mata (Jelaskan Naratif)
Sklera mata tampak ikterik/ kuning, mata tampak cekung
7. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea permukaan bibir, Tidak
terdapat sianosis dan kelainan labio palato schizis. Terpasang OGT pada mulut bayi
untuk mengetahui residu ASI dan memberikan ASI
8. THT
a) Telinga : simetris antara kiri dan kanan
b) Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan tampak simetris
c) Sekresi : Tidak ada sumbatan jalan nafas
9. Abdomen
a) Bentuk perut by. h tampak datar
b) Lingkar perut 26
c) Liver tidak ada pembesaran liver
10. Toraks :
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : Bentuk toraks simetris. Tidak terdapat penggunaan otototot
pernapasan tambahan. Tidak terdapat retraksi dada.Respirasi 46 kali permenit
teratur. Tangisan keras
11. Wajah :
Wajah tampak normal dan simetris, seluruh kulit area wajah tampak merah
kecoklatan
12. Jantung :
HR 132x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak sianosis :
13. Ekstermitas :
Ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris Dengan pergerakan bebas
namun terlihat lemah.
14. Umbilikus :
Normal, tampak tali pusat belum terlepas.
15. Genitalia :
Perempuan
16. Anus:
tampak ada lubang anus
17. Spina:
Spina Normal
18. Kulit:
Kulit berwarna kemerahan, kulit teraba hangat
19. Suhu
Lingkungan :
Penghangatan suhu inkubator 33,1° C
C. Riwayat Sosial
1) Struktur Keluarga: (Genogram 3 generasi)

X XX

44 42

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Hidup serumah
: garis keturunan
G1:Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien masih hidup
G2:Ayah pasien anak kedua dari 4 bersaudara dan ibu pasien anak kedua dari 5
bersaudara, semua saudara dari ayah dan ibu pasien masih hidup.
G3:Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak pertama.
2) Riwayat ibu
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Tidak Memanggil Nama Tidak
Ya Kontak Mata Ya

3) Riwayat Imunisasi
a) Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT (yaitu imunisasi Tetanus) tidak pernah
b) Bayi : Imunisasi Hb 0 bln (yaitu Pemberian vaksin hepatitis B kepada bayi baru
lahir untuk memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Berdasarkan
rekomendasi dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), vaksin hepatitis B
pertama atau imunisasi HB 0 pada bayi baru lahir, paling baik diberikan dalam
waktu 12 jam setelah lahir)

4) Riwayat saudara
Jenis Kelamin Anak Riawayat Persalinan Riwayat Imunisasi
- -
- -
- -
Perempuan Sc Hepatitis B (HB0) Dan Vit
K
 5) Data tambahan (Pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan laboratorium ( 22-10-2022 )

HASIL PASIEN NILAI RUJUKAN INTERPRESTASI

WBC 16.38* 10^3/Ul WBC 5.00 - 21.00 Normal
NEUT# 9.57 * 10^3/uL NEUT# 1.50 - 7,00 Tinggi
LYMPH# 4.78 * 10^3/uL LYMPH# 1.00 – 3.70 Tinggi
MONO# 1.92 * 10^3/uL MONO# 0.00 - 0.70 Tinggi
EO# 0.02* 10^3/uL EO# 0.00 - 0.40 Normal
BASO# 0.09* 10^3/uL BASO# 0.00 - 0.10 Normal
IG# 0.37 * 10^3/uL IG# 0.00 - 7.00 Normal
NEUT% 58.5 * % NEUT% 27.0 – 51.0 Tinggi
LYMPH% 29.2* % LYMPH% 24.0 – 54.0 Normal
MONO% 11.7 * % MONO% 4.0 – 17.0 Normal
EO% 0.1* % EO% 2.0 – 6.0 Rendah
BASO% 0.5* % BASO% 0.0 – 2.0 Normal
IG% 2.3* % IG% 0.0 – 72.0 Normal

RBC 3.74 - 10^6/uL RBC 4.20 – 5.80 Normal

HGB 13.4 - g/dl HGB 15.2 – 20.4 Normal
HCT 36.9 - % HCT 50.0 – 64.0 Rendah
MCV 98.7 - fL MCV 100.0 – 120.0 Rendah
MCH 35.8 pg MCH 30.0 – 42.0 Normal
MCHC 36.3 + g?dL MCHC 30.0 – 34.0 Tinggi
RDW-SD 53.9 fL RDW-SD 37.0 – 54. 0 Normal
RDW-CV 15.2 + % RDW-CV 11.5 – 14.5 Tinggi

PLT 287 10^3/uL PLT 150 – 450 Normal

 PDW 9.5 - fL PDW 11.5 – 14.5 Rendah
MPW 9.7 fL MPW 9.0 – 13.0
Normal
P-LCR % P-LCR 13.0- 43.0
20.7 Normal
0.17– 0.35 Normal
PCT % PCT
0.28

Pemeriksaam Hasil Nilai normal Satuan Keterangan

KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 52 <140 mg/dl
b. Penata Laksanaan terapi :
- Terpasang OGT

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu Pasien mengatakan - Berart badan lahir: (1520) gr
anaknya lemas dan malas
- Berat badan sekarang: (1840) gr
untuk menyusu.
- Panjang Badan : (41) cm
- Lingkar Kepala : (30,5) cm
- Lingkar Dada : (27) cm
- tampak kering diarea permukaan bibir
- Reflek : Kurang baik
- Menggenggam: lemah
- Mengisap : lemah dan malas
- Terpasang OGT pada mulut bayi untuk
mengetahui residu susu dan
memberikan susu
- Tanda Tanda Vital
 DJB: 132 x/menit
 Pernapasan: 48 x/menit
 Suhu: 36,8 ‘C
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1. Ds : Ketidakadekuatan refleks Defisit nutrisi
- Ibu Pasien mengatakan anaknya menghisap bayi
lemas dan malas untuk menyusu.

DO :
- Berat Badan: (1620) gr
- Panjang Badan: (41) cm
- Lingkar Kepala: (30,5) cm
- Lingkar Dada : (27) cm
- Mengisap lemah dan malas
- Terpasang OGT pada mulut bayi
untuk mengetahui residu ASI dan
memberikan ASI
- Tampak kering diarea permukaan
bibir,

2. DS: Risiko Hipetermi

-
DO:
- Tanda Tanda Vital
DJB: 132 x/menit
Pernapasan: 48 x/menit
Suhu: 36.8 ‘C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makan (D.0019)
2. Risiko Hipotermia berhubungan dengan berat badan lahir rendah (D.0140)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi (I.03119) 1. Untuk mengetahui tentang
1
berhubungan dengan selama 3x24 jam maka Observasi keadaan dan kebutuhan
ketidakmampuan diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi nutrisi klien sehingga
menelan makan (D.0019) meningkat : 2. Monitor asupan makanan dapat di berikan tindakan
3. Monitor berat badan diet yang adekuat
- KH : status nutrisi (L.03030)
Terapeutik 2. untuk menyeimbangkan
- Berat badan membaik
4. Anjurkan ibu bayi makan asupan kalori klien
- Indeks masa tubuh (IMT)
makanan yang bergizi 3. Untuk mengetahui
membaik
Edukasi kenaikan berat badan
- Nafsu makan membaik
klien
- Membrane mukosa membaik 5. Ajarkan Perawatan payudara
4. makanan tinggi kalori
6. Ajarkan Metode Perawatan sangat di butuhkan oleh
Menyusui Kangguru (PMK) tubuh dalam menjaga
Kolaborasi energi tetap stabil dalam
7. Kolaborasi untuk pemberian melakukan aktifitas
OGT sehari-hari
5. Untuk melancarakan
saluran ASI yang
tersumbat.
6. Memudahkan bayi dapat
menyusu pada ibunya
sekaligus memicu asi agar
lebih mudah keluar.
7. Agar bayi bisa
mendapakan gizi dengan
tepat untuk di konsumsi
dan kalori yang di berikan
terpenuhi agar bayi
mempertahankan berat
badannya.
2 Risiko Hipotermia Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen hipotermia (I.14507)
berhubungan dengan 1. Mempertahankan
intervensi selama 3x24 jam maka Observas :
berat badan lahir rendah lingkungan
(D.0140) diharapkantermoregukasimembaik: 1. Monitor suhu tubuh termonetral,
KH : termoregulasi neonatus 2. Monitor tanda dan gejala akibat membantu mencegah
stress karena dingin
(L.14135) hipotermia
2. Membantu
Terapeutk mengetahui secara
 menggigil menurun
3. Sediakan lingkungan yang dini sehingga
 Suhu tubuh meningkat mencegah kejang
hangat (mis. Inkubator)
berkenaan dengan
 Suhu kulit meningkat 4. Lakukan penghangatan pasif perubahan fungsi SSP
(mis. Selimuti, penutup kepala, yang disebabkan
pakaian tebal, kaos tangan dan hipertermi dan
Hipotermia membuat
kaos kaki)
bayi cenderung
Edukasi merasa stress karena
5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to dingin
3. Untuk
skin
memperthankan suhu
bayi agar stabil
4. Selimut memberikan
rasa hangat sehingga
mampu
mempertahankan
suhu tetap stabil
5. Untuk terpeliharanya
suhu tubuh yang
memadai oleh bayi.
 CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
(Hari 1)

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

TGL
Senin 08:00- Defisit nutrisi 1) Mengidentifikasi status nutrisi S:
14-11-22 14:00 berhubungan dengan - Ibu Pasien mengatakan
ketidak mampuan Hasil : nutrsi kurang
Menelan makan anaknya lemas serta malas
2) Memonitor asupan makanan
(D.0019) untuk menyusu.
Hasil: diberikan asupan makanan/ O:
susu formula 20 ml / 3 jam OGT - BB : 1620 gr < 2500 gr
- Mengisap lemah dan malas
(kadang di berikan ASI)
- Terpasang OGT pada mulut
3) Memonitor berat badan
bayi untuk mengetahui residu
Hasil: 1620 gram ASI dan memberikan ASI
4) menganjurkan ibu bayi makan makanan A : masalah defisit nutrisi belum teratasi dtandai
bergizi dengan pasien masih rewel dan malas menyusu
P : lanjutkan intervensi!
Hasil : ibu bayi memakan makan
1. Identifikasi status nutrisi
seperti kacang - kacangan untuk
2. Monitor asupan makanan
memperbanyak produksi ASI
3. Monitor berat badan
5) mengajarkan perawatan payudara
4. Anjurkan ibu bayi makan makanan bergizi
Hasil : Ibu bayi tampak mengerti apa
5. Ajarkan perawatan payudara
yang di ajarkan.
6. Ajarkan metode PMK
6). Mengajarkan metode perawatan kangguru 7. Kolaborasi pemberian makanan melalui OGT
(PMK)
 Hasil : Ibu bayi tampak mengerti dan mampu
untuk melakukannya.
7). berkolaborasi pemberian makanan
melalui OGT.

Hasil : Masuk 40 cc melalui oral sisanya

melalui sonde atau OGT.
Risiko Hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh
S:-
berhubungan
Hasil : 36,8 Co
dengan berat badan
O : Suhu 36.8oC
lahir rendah 2. Menyediakan lingkungan yang hangat Hasil :
(D.0140)
bayi di masukan dalam Inkubator A : Masalah risiko hipotermia belum
3. Melakukan penghangatan pasif teratsi di tanda dengan suhu di bawah
Hasil : bayi di selimuti rentan normal (36,8 o C)
4. Menganjurkan makan atau minum
P : intervensi di lanjutkan
hangat
1. monitor suhu tubuh
Hasil : bayi di berikan susu hangat
2. sediakan lingkungan yang hangat
5. Mengajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
3. lakukan penghatan pasif
hasil : ibu bayi dapat memahami apa yang 4. anjurkan makan atau minum hangat
di jelaskan 5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
 IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI (HARI 2)

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

TGL
Selasa 08:00- Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
15-11-2022 14:00 berhubungan dengan - Ibu Pasien masih mengeluh
ketidakmampuan Hasil : nutrsi kurang
Menelan makan anaknya malas menyusu
2. Memonitor asupan makanan
(D.0019) O:
Hasil: diberikan asupan makanan/ susu - Mengisap lemah dan malas
formula 25 ml / 3 jam OGT kadang - OGT telah dilepas.

oral (kadang di berikan ASI) - BB 1640 gram <2500 gram

3. Memonitor berat badan A : masalah defisit nutrisi belum teratasi dtandai
dengan pasien masih rewel dan malas menyusu
Hasil: 1640 gram
P : lanjutkan intervensi!
4. Menganjurkan ibu bayi makan makanan
1. Identifikasi status nutrisi
bergizi
2. Monitor asupan makanan
Hasil : ibu bayi memakan makan
3. Monitor berat badan
seperti kacang - kacangan untuk
4. Anjurkan ibu bayi makan makanan bergizi
memperbanyak produksi ASI
5. Ajarkan perawatan payudara
5. Mengajarkan perawatan payudara
Hasil : Ibu bayi tampak mengerti apa yang di
ajarkan.

6. Mengajarkan metode perawatan kangguru

(PMK)

Hasil : Ibu bayi tampak mengerti dan

mampu untuk melakukannya.
Risiko Hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh
S:-
berhubungan dengan
Hasil : 36 C
o
berat badan lahir
O : Suhu 36. oC
rendah (D.0140) 2. Menyediakan lingkungan yang hangat
Hasil : bayi di masukan dalam Inkubator A : Masalah risiko hipotermia belum teratsi
3. Melakukan penghangatan di tanda dengan suhu di bawah rentan
pasif normal (36, oC)
Hasil : bayi di selimuti
P : intervensi di lanjutkan
4. Menganjurkan makan atau minum
1. monitor suhu tubuh
hangat Hasil : bayi di berikan susu
2. sediakan lingkungan yang hangat
hangat
3. lakukan penghatan pasif
5. Mengajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
4. anjurkan makan atau minum hangat
hasil : ibu bayi dapat memahami apa yang
5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
di jelaskan
 IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI (( HARI 3)

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

TGL
Kamis 08:00- Defisit nutrisi 1. mengidentifikasi status nutrisi S:-
16-11-2022 14:00 berhubungan dengan O:
ketidak mampuan Hasil : nutrsi kurang - Daya menghisap masih kurang
Menelan makan - BB : 1600 gram <2500 gram
2. Memonitor asupan makanan
(D.0019)
Hasil: diberikan asupan oral ASI/ susu A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
formula 30 ml / 3 jam dtandai dengan pasien masih rewel dan malas
menyusu
3. Memonitor berat badan
P : lanjutkan intervensi!
Hasil: 1600 gram 1. Identifikasi status nutrisi
4. menganjurkan ibu bayi makan makanan
2. Monitor asupan makanan
bergizi
3. Monitor berat badan
Hasil : ibu bayi memakan makan
4. Anjurkan ibu bayi makan makanan bergizi
seperti kacang-kacangan untuk
5. Ajarkan perawatan payudara
memperbanyak produksi ASI
6. Ajarkan metode PMK
5. Mengajarkan perawatan payudara
Hasil : Ibu bayi tampak mengerti apa yang
di ajarkan.

6. Mengajarkan metode perawatan kangguru

(PMK)

Hasil : Ibu bayi tampak mengerti dan

mampu untuk melakukannya.
Risiko Hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh
S:-
berhubungan dengan
Hasil : 36,5 oC
berat badan lahir
O : Suhu 36.5oC
rendah (D.0140) 2. menyediakan lingkungan yang hangat
Hasil : bayi di masukan dalam A : Masalah risiko hipotermia belum
Inkubator teratsi di tanda dengan suhu di bawah
3. melakukan penghangatan rentan normal (36,5 oC)
pasif
P : intervensi di lanjutkan
Hasil : bayi di selmuti
1. monitor suhu tubuh
4. menganjurkan makan atau minum hangat
2. sediakan lingkungan yang hangat
Hasil : bayi di berikan susu hangat
3. lakukan penghatan pasif
5. mengajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
4. anjurkan makan atau minum hangat
hasil : ibu bayi dapat memahami apa yang
5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
di jelaskan