RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Ahmad Yasin Hafidhuddin

Tanggal Dikaji : 17 Desember 2021
Nama Pasien : Rosiawati Umur : 45 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebon kopi Rt.006/009
Diagnosa Medis: Colic abdomen, vomitus, dizzines

A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan napas paten tidak ada sumbatan, suara napas vesikular, Wheezing (-), Ronchi (-)
2. Breathing
RR: 22x/menit, SpO2: 98% RA, pergerakan dada simetris, palpasi sonor
3. Circulation
TD:120/80 mmHg, N: 80x/menit, tidak ada perdarahan
4. Disability
GCS E4 V5 M6 (CM)

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
DS: Pasien mengatakan nyeri perut sejak 1 bulan SMRS seperti diremas hilang timbul
dengan skala 5, muntah (+) 1hr >5x, Memiliki riwayat HT konsumsi amlodipin 5mg,
pasien mengatakan lemas
DO TD:120/80 mmHg, N: 80x/menit RR:22x/menit SpO2:98%, S:36,80 C. nampak pucat
: dan lemas, mata nonanemis

2. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
3. Riwayat Kesehatan
Pasien memiliki riwayat hipertensi konsumsi amlodipine 5mg
 4. Pemeriksaan Fisik
Normal Jika tidak normal, jelaskan
Kepala
Mata
Mulut
Leher
Dada
Perut Nyeri abdomen skala 5, simetris tidak ada pembesaran
Alat gerak
Anus-genetalia

5. Pemeriksaan Penunjang
D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
16 Desember DS: Pasien mengatakan nyeri perut sejak 1 bulan Iritasi lambung (D.0076) Nausesa
2021 SMRS seperti diremas hilang timbul dengan
10.00 skala 5, Mual (+), muntah (+) 1hr >5x, Memiliki
riwayat HT konsumsi amlodipin 5mg, pasien
mengatakan lemas

DO: TD:120/80 mmHg, N: 80x/menit RR:

22x /menit SpO2:98%, S:36,80 C. nampak pucat
dan lemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0076) Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DX TUJUAN DAN KH
Tgl/Jam INTERVENSI
17 1 (L.08065) Setelah dilakukan tindakan (I.03117) Manajemen Mual
Desember keperawatan diharapkan 1x24 jam Observasi
2021 diharapkan tingkat nausea menurun, 1. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
10.00 dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor penyebab mual
3. Monitor mual
Kriteria Awal Tujuan 4. Monitor asupan nutrisi

Nafsu makan 2 5 Terapeutik

1. Kendalikan faktor lingkungan
Keluhan mual 2 5 2. Beri makanan sedikit namun rutin
3. Atur posisi cegah aspirasi
Perasaan ingin 2 5
Edukasi
muntah
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Pucat 3 5 2. Anjurkan membawa kantong pelastik saat muntah
Kolaborasi
1. Kolaborasi beri antiemetik

F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ DX IMPLEMENTASI SOAP Paraf

Tgl/Jam
15 1 1. Mengidentifikasi dampak mual terhadap S: Pasien mengatakan masih mual, namun
Desember kualitas hidup jarak muntah sudah berkurang, pasien
2021 2. Mengidentifikasi penyebab mual muntah mengatakan tidak nafsu makan
16.00 3. Memonitor mual muntah O: RR 22x/menit, SPO2 100% 4lpm,
4. memberikan makan sedikit namun rutin tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada
5. Mengatur posisi semi fowlar cegah aspirasi batuk, tidak ada dahak, muntah >5x
saat muntah A:
6. Menganjurkan istirahat yang cukup Kriteri Awal Tujuan Hasil
7. Menganjurkan sediakan kantong pelastik a
saat muntah Nafsu 2 5 2
8. Kolaborasi memberikan RL 20TPM, makan
ondansentron 3x8mg, lansoprazole 1x1, Keluha 2 5 4
sucralfat 3x15ml, rebamipide 3x1,
n mual
betahistin 2x25mg, amlodipin 1x5mg
Perasa 2 5 4
an
ingin
munta
h
Pucat 3 5 3
P: Lanjutkan intervensi Monitor mual,
beri makan sedikit namun rutin, atur
posisi cegah aspirasi, lanjutkan kolaborasi
beri RL 20TPM, ondansentron 3x8mg,
lansoprazole 1x1, sucralfat 3x15ml,
rebamipide 3x1, betahistin 2x25mg,
amlodipin 1x5mg
Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)