SOAP

BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH)

Disusun Oleh:
Sitarani Savitri/ NIM: P07224122004
Elsa Aulia/ NIM: P07224122027

TINGKAT II

Dosen Pengampu:
Faridah Hariyani,M.Keb

PRODI DIII KEBIDANAN BALIKPAPAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR
TINJAUAN KASUS
 MANAJEMEN ASUHAN KESEHATAN PADA BAYI Ny”S” DENGAN BBLR (BERAT
BADAN LAHIR RENDAH) DI RUANGAN PERINATOLOGI RS TK II Dr. R Hardjanto
BALIKPAPAN, TANGGAL 11 JULI 2023

Tanggal : 11 Juli 2023 No.RM: 0072241

Pukul : 21.00 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Identitas / Biodata
Nama Bayi : Bayi Ny “S”
Umur Bayi : 18 Jam
Tanggal/ jam lahir : 11 Juli 2023, Pukul 03.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 900 gram
Panjang badan : 35 cm

Nama Ibu : Ny ” S”
Umur : 22 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Mulawarman RT 2, RW 3

Nama Suami : Tn “ I ”
Umur : 23 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Mulawarman RT 2, RW 3
KEADAAN SOSIAL EKONOMI :
a. Penghasilan perbulan : Rp. 1.000.000
b. Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : 2 orang
c. Penghasilan perkapita : Rp. 500.000

KASUS
Pada tanggal : 11 Juli 2023
Pukul : 21.00 WIB
Kronologi : pasien maasuk ke IGD pukul 10.00 WIB, langung lakukan perawatan dalam inkubtor
dengan oksigen, kemudian beri pasien therapy IVFD dekstrose 10%. Kemudian bayi di kirim ke
bangsal anak pukul 11.00 WIB, bayi dirawat diruang terpisah yaitu perinatologi, dan lanjutkan
terapi sesuai order dokter.
1. Riwayat penyakit kehamilan
 Pasien mengatakan pernah mengalami perdarahan ketika usia kandungan 2 bulan, pasien
perdarahan selama 1 bulan, jumlah darah kurang dari 1 duk perhari. pasien berobat ke dokter
dan di anjurkan istirahat berbaring dirumahnya selama 1 bulan.
 Pasien juga mengatakan ini kahemilannya yang pertama.
2. Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan : 1 piring nasi ukuran sedang, 1 potong lauk ukuran
sedang, 1 mangkok sayur
b. Obat Obatan : Tidak Ada
c. Merokok : Tidak Ada
d. Lain Lain : Tidak Ada
3. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis Persalinan : Spontan
b. Ditolong Oleh : Bidan
c. Masa Gestasi : 28-29 minggu
d. Komplikasi : tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
 Keadaan bayi baru lahir :
Apgar Score : 6/8

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi ( ) tidak ada ( √ ) < 100 ( ) > 100
Jantung
Usaha nafas ( ) tidak ada (√ ) lambat tidak teratur ( ) menangis kuat
I Tonus otot ( ) lumpuh (√ ) eks fleksi sedikit ( ) gerakan aktif 6
reflek ( ) tidak bereaksi ( √ ) gerakan sedikit ( ) menangis
Warna ( ) biru / pucat ( ) tubuh kemerahan (√ ) kemerahan
tangan dan kaki biru
Frekuensi ( ) tidak ada ( ) < 100 (√ ) > 100
Jantung
Usaha ( ) tidak ada (√ ) lambat tidak teratur ( ) menangis kuat
II bernafas ( ) lumpuh ( ) eks fleksi sedikit (√ ) gerakan aktif 8
Tonus otot ( ) tidak bereaksi ( √ ) gerakan sedikit ( ) menangis
reflek ( ) biru / pucat ( ) tubuh kemerahan (√ ) kemerahan
warna tangan dan kaki biru

Resusitasi
1). Penghisapan lendir : ya
2). Ambu : Tidak dilakukan
3). Masage jantung : Tidak dilakukan
4). Intubasi endotracheal : Tidak dilakukan
5). Oksigen : ya
6). Therapi : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : jelek
- Suhu : 36ºC
- Pernafasan : 50x/i
- Jantung : 126 x/i
- Berat badan : 900gram
- Panjang badan : 35 cm
- Pemeriksaan fisik secara sistematis
- Ubun-ubun : Tidak ada caput / cepal hematoma
- Muka : Tidak oedema
- Telinga : Simetris kiri dan kanan, daun dan lobang telinga ada
- Mulut : Tidak ada labio palato skizis
- Hidung : Septum ada
- Dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
- Perut : Agak membuncit
- Tali pusat : Lembab, tidak ada perdarahan
- Punggung : Tidak ada kelainan
- Ekstremitas : Tidak ada oedema
- Genitalia : Labia mayora belum menutupi labia minora
- Anus : Ada
- Reflek
- Reflek morrow : (+) lemah
- Reflek rooting : (+) lemah
- Reflek sucking : (+) lemah
- Reflek tonic neck : (+) lemah

- Eliminasi
- Miksi : sudah ada
- Mekonium : sudah ada
 MANAJEMEN ASUHAN KESEHATAN PADA BAYI Ny”S” DENGA N BBLR (BERAT
BADAN LAHIR RENDAH) DI RUANGAN PERINATOLOGI RS TK II Dr. R Hartjanto
BALIKPAPAN, TANGGAL 11 JULI 2023

IDENTIFIKASI DATA INTERPRETASI DATA DIAGNOSA POTENSIAL TINDAKAN INTERVENSI

SEGERA
Tanggal : Diagnosa : Apneu Pemberian O2 Lanjutkan perawatan dalam
11 Juli 2023 Bayi baru lahir hari pertama inkubator
Jam : 21.00 WIB dengan BBLR , KU Bayi
buruk
Data subjektif :
 ibu mengatakan Dasar :
anaknya lahir pada Bayi lahir
tanggal 11 Juli Pukul tanggal 11 Juli 2023
03.00 WIB  Pukul 03.00 WIB
 Ibu mengatakan A/S : 6/8
anaknya belum di PB 35 cm
satu ruangkan BB 900 gram
bersama ibu  JK : Perempuan
 Tanda Vital
Data objektif :
J : 126 x/i
 Bayi lahir tanggal 11
P : 50 x/i
Juli 2023
S : 35,50C
Pukul 03.00 wib,
 BB sekarang : 900 gram
 A/S : 6/8
 BAK : sudah ada
 PB : 35 cm
 BAB : sudah ada
 BB : 900 gram
 Pemeriksaan fisik normal
 JK : Perempuan
tidak ada kelainan.
 Tanda Vital
J : 126 x/i
P : 50 x/i
S : 35,5 0C Masalah :
 BAK sudah ada  Gangguan pola bernafas
 BAB sudah ada

Kebutuhan :
2. Pantau Oksigen pada bayi
 Masukkan bayi ke dalam
 incubator
 Pasang oksigen bayi
 Atur posisi bayi
 Pasang IVFD dan berikan
therapy sesuai order Atur Posisi bayi

 Puasakan bayi sementara

 Lakukan pemantauan dan
observasi pada bayi

4.Pantau IVFD dan beri therapy

sesuai order

5. Puasakan bayi sementara

6. Lakukan pemantauan dan

 observasi pada bayi

Diagnosa :
Bayi baru lahir hari ke 2
dengan BBLER keadaan
umum bayi buruk.

Tanggal : Dasar :
12 Juli 2023  Bayi lahir tanggal 11 Juli
Pukul 22..00 wib 2023 Pukul 03.00 WIB
 TTV :
Data subjektif : J :116 x/i
 Ibu mengatakan anaknya P : 55 x/i 1. Pantau KU bayi
masih dalam perawatan di S : 36 0C
dalam incubator,

Data objektif :
 J : 116 x /menit
 P : 55x/ menit Lanjutkan 2. Kontrol IVFD dan Oksigen

 S : 36 0C Apneu therapy Oksigen

 O2 0,5 liter/menit
 IVFD Dextrosa10 %
 Bayi masih puasa

3. Lanjutkan therapy sesuai

order dokter
4. Jaga personal hygiene bayi

5. lakukan perawatan tali

pusat

Rawat bayi dalam inkubator

 Diagnosa :
Bayi baru lahir hari ke 4
dengan BBLR dengan
Tanggal : 14 Juli 2023 keadaan umum bayi buruk
Pukul : 08.00 wib

Data subjektif :  Bayi lahir tanggal 11

 Ibu mengatakan bayi nya Juli 2023
masih berada dalam Pukul 03.00 wib 1. Pantau keadaan umum bayi
incubator  Vital Sign dengan perawatan di dalam
 Ibu mengatakan khawatir J : 160 x/I incubator
dengan keadaan kondisi P : 55x/i
bayinya S : 37,2 0C 2. Lanjutkan pemberian
Oksigen
Data objektif :
 Vital Sign
J : 160 x/i
P : 55x/i
S : 37,2 0C
 O2 masih terpasang 0,5
liter/i 3. Jaga personal hygiene bayi

 Infus masih terpasang

Lanjutkan
therapy O2
Apneu

4. Lakukan perawatan tali

pusat
5. Berikan bayi ASI dengan
OGT order 8x1cc

6. Lakukan pengontrolan
Infus bayi