ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE

A. Pengkajian Intranatal
Tgl. Pengkajian : 5 Mei 2018 Rumah Sakit : Puskesmas
Minasa Upa
1. Data Umum
Inisial klien : Ny.R ( 29 tahun) Nama Suami : Tn.G ( 42
tahun)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Swasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir: : SMU
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makaassar Status perkawinan : Kawin
Alamat : Komp. Kodam Katangka Blok B1.Kec.Rappocini
2. Data Umum Kesehatan
TB/BB : 152 cm/ 60 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak mengkomsumsi obat-obatan
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak memiliki alergi
Diet khusus :Tidak memiliki diet khusus
Alat bantu yang digunakan : Tidak menggunakan alat bantu
Masalah/ Frekuensi BAK : Nyeri pada saat BAK di daerah
vesika urinari dirasakan sejak 2 hari
lalu / 4-6 x/hari
Masalah/ Frekuensi BAB : Tidak memiliki masalah pada BAB
/ 1 x/hari
3. Data Umum Kebidanan
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status obstetri : G2PIA0
 HPHT :07 Agustus 2017 Taksiran partus : 14
Mei 2018
Jumlah anak di rumah : satu orang, anak perempuan umur 4 tahun 10
bulan

Cara
No Jenis Kelamin BB lahir Keadaansaatini Umur
Lahir
1. Perempuan Normal 2700 kg Sehat 4 tahun 10
bulan

Mengikuti kelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :3 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Mual dan muntah pada awal
kehamilan
Masa kehamilan sekarang : Mual dan muntah pada awal
kehamilan
Rencana KB : Pil
Makanan bayi : ASI
4. Riwayat Persalinan Sekarang
Mulai persalinan (kontraksi) : 5 Mei 2018/ 15.15 WITA
Pengeluaran pervaginam : Darah (5 Mei 2018 di jam 09.15)
Keadaan kontraksi :4 x dalam 10 menit, durasi 35-40
detik
Denyut jantung janin (DJJ) : 136x/menit PUKI
Pemeriksaan Fisik
Kenaikan BB selama hamil : 10kg
TTV : TD 110/70 mmHg, N 78x/mnt, S:
36,6oC, P
22x/mnt
Kepala dan leher :Normal, mencephalon, tidak ada bekas
operasi, dan tidak ada pembengkakan pada
leher
 Jantung :Normal, tidak memiliki massa dan tidak
memiliki edema
Paru-paru : Normal, tidak terdapat edema paru dan
bunyi napas vesikuler
Payudara : Normal, payudara simetris dan putting susu
menonjol
Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada kedua
ekstremitas atas dan bawah
Pemeriksaan dalam pertama : Pada jam 09.15 oleh bidan “I”
Hasil : 5 cm (belum lengkap)
Ketuban : Pecah (5 Mei 2018/ jam 14.20)
Warna : ketuban berwarna putih jernih
5. Data Psikososial
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 2.000.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang
6. Laporan Persalinan
a. Pengkajian Awal
Tanggal :5 Mei 2018 Jam : 09.5 WITA
TTV: TD 110/70 mmHg,N 78x/mnt S 36,8oC, P 22x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Tinggi TFU 37 cm
Leopold II : Punggung kari PUKI
Leopold III : Letak Kepala
Leopold IV : Berada Dalam Panggul (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam : VT ∅ 4 cm
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol namun
kepala bayi belum terlihat
Pengeluaran pervagina : darah
Perdarahan pervaginam : Tidak terdapat perdarahan
pervaginam
 Kontraksi uterus :4 x dalam 10 menit durasi 35-40
detik
DJJ : 136x/menit
Status janin : Status Janin hidup
b. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 05 Mei 2018 / 09.15 WITA
Tanda dan gejala : VT ∅ 4 cm, terdapat His 3 x 10
menit (30-35 detik), terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
Lama kala I : 6 jam (09.15.20-15.00 WITA) kala
1 sampai pembukaan lengkap
Keadaan psikososial : Ibu merasa gelisah
Kebutuhan khusus klien : dukungan keluarga dan suami
Tindakan :
 Memberitahu ibu untuk makan dan minum agar pada saat
berkontraksi
kuat
 Memberitahu ibu untuk miksi dan buang air besar jika ada
 Memberitahu keluarga untuk mendampingi keluarga
nya atau istrinya
 Pasang infuse Dextrose 28 Tetes/menit
Pengobatan : tidak obat yang diberikan
Observasi kemajuan persalinan :
Kontraksi
Tanggal/jam DJJ VT/Keterangan
uterus
09.15 2x10’(20-25”) 136 x/mnt ∅ 4 cm, panggul normal,
vulva dan vagina tidak ada
kelainan
09.50 2x10’(20-25”) 138 x/mnt Type equation here.
10.15 2x10’(25-30”) 143 x/mnt Type equation here.
10.50 2x10’(25-30”) 140 x/mnt Type equation here.
11.15 3x10’(25-30”) 142 x/mnt
11.50 3x10’(25-30”) 138 x/mnt Dextrose 28 Tetes/menit
12.15 3x10’(30-35”) 139 x/mnt
12.50 4x10’(30-35”) 138 x/mnt
13.15 4x10’(40-45”) 139 x/mnt
13.45 4x10’(40-45”) 140 x/mnt ∅ 7 cm, hodge III, ketuban
utuh, kesan panggul normal,
pelepasan lendir campur
darah
14.20 4x10’(45-50”) 140 x/mnt ∅ 10 cm lengkap, portio
melesap, Ketuban pecah
14.50 4x10’(45-50”) 144 x/mnt
15.15 Bayi lahir

Kala II
Kala II dimulai : 5 Mei 2018
TTV : TD 110/80 mmHg,N 78x/mnt, S 36,5oC, P 22x/mnt
Lama kala II : 15 menit
Keadaan psikososial: Baik
Perineum: rupture tingkat 2
Bonding ibu dan bayi : Setelah pengeluaran bayi, bayi segera
diletakkan diatas perut ibu dan melakukan inisiasi menyusui dini
TTV bayi : DJB: 144 x/mnt S :36,4oC P: 64x/mnt
Terapi
Ibu : Amoxicillin 3x1, Paracetamol 3x1, Vit B. Compleks 3x1,
Vit. C 3x1, SF 1x1, Vit.A 1x1, oxytocin 1 ampul
Bayi : Vit K, Hb0.

Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 15.15 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : Menit I (8),menit V(10)
BB/PB/lingkar kepala : 3500 gram /48 cm/ 32cm
Karakteristik khusus bayi : Ubun-ubun menonjol
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlobang
Perawatan tali pusat : Perawatan kapas alcohol/ kasa steril dan
ikatkan dengan kuat
Kala III
Mulai jam : Pengeluaran plasenta dimulai pada jam
15.30
TTV: TD 130/80mmHg,N 80x/mnt S, 36,5oC, P 22x/mnt
Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang dan terdapat
semburan darah
secara tiba-tiba
Plasenta lahir jam : Pengeluaran plasenta lahir pada jam 13.30
Cara lahir plasenta :Plasenta lahir dengan cara peregangan tali
pusat terkendali (PTT)
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan
lengkap
Diameter : 15 cm
Ketebalan : 2 cm
Panjang tali pusat : Tali pusat memiliki panjang sekitar 50 cm
Jumlah pembulu darah : satu arteri dan satu vena
Insersio tali pusat :-
Kelainan : Tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : ± 150 ml
Karakteristik perdarahan : kental dan berwarna merah
kehitam-hitaman
Keadaan psikososial : Ny R merasa senang melihat
bayinya
Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan : Dilakukan pengeluaran plasenta
setelah bayi
dilahirkan dan masase fundus uteri
Pengobatan : Pemberian oksitosin
Kala IV
Mulai jam : dimulai pada jam 16.15 sampai
16.50
TTV : TD: 140/90mmHg, N : 80x/mnt, S: 36,6oC ,P : 22x/mnt
Kontraksi uterus : keras dan bundar
Pengeluaran darah per vaginam : Pengeluaran darah sebanyak
100ml
 ANALISIS DATA

Nama klien : Ny.R

Diagnosa medis :
Ruang rawat : Perawatan Ibu Nifas

KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
1. Pasien mengeluh sakit perut Nyeri akut berhubungan dengan
tembus ke belakang disertai dilatasi serviks
pengeluaran lendir Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. TTV : TD 110/70 mmHg , N : Kelas 1 : kenyamana fisik
78x/mnt, S 36,6 oC, P : 22x/mnt
2. VT ∅ 4 cm (jam 09.15)
3. Porsio lunak/tipis
4. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:5
T : Hilang timbul

DS : Ansietas berhubungan dengan krisis

1. Pasien mengatakan khawatir atas situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
proses persalinannya Kode : 00146
DO: Domain 9 : Koping/toleransi stress
 1. Pasien nampak cemas Kelas 2 : Respon koping
2. Pasien nampak gelisah
3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
persalinannya
KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan sakit Nyeri akut berhubungan dengan
bertambah kuat penekanan pada daerah perineum
2. Pasien mengatakan ada dorongan (pengeluaran presentase kepala)
kuat untuk mengedan Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. Pasien nampak meringis Kelas 1 : kenyamanan fisik
2. TTV : TD : 110/80 mmHg, N :
78 x/mnt, S : 36,6oC, P : 22 x/mnt
3. VT ∅ 10 cm lengkap (jam 14.20)
4. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Hilang timbul
DS :
1. Pasien mengatakan ingin buang Gangguan eliminasi urine
air kecil berhubungan dengan penekanan
DO : disekitar vesika urinary
1. Pasien nampak ingin BAK Kode : 00016
 namun tidak bisa dikeluarkan Domain 3: Eliminasi dan pertukaran
2. Palpasi kandung kemih penuh Kelas 1 : Fungsi urinarius

KALA III
Data Masalah keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut berhubungan dengan
DO : pengeluaran plasenta
1. Pasien nampak meringis Kode : 00132
2. TTV : TD : 130/80 mmHg, N : Domain 12 : kenyamanan
80x/mnt, S : 36,5 oC, P : 22 Kelas 1 : kenyamana fisik
x/mnt
3. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
4. Pengeluaran Placenta (Jam
15.30)
5. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
Faktor risiko : Risiko perdarahan
1. Adanya pengeluaran darah setelah Kode : 00206
bayi lahir sebanyak ± 100 ml Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 1 : cedera fisik

KALA IV
Data Masalah keperawatan
DS:
 1. Pasien mengatakan sakit pada Nyeri akut berhubungan dengan
daerah perutnya trauma jaringan setelah melahirkan
DO : Kode : 00132
1. Pasien nampak meringis Domain 12 : kenyamanan
2. TTV : TD : 140/90 mmHg, N : Kelas 1 : kenyamana fisik
o
80 x/mnt, S : 36,6 C, P :
22x/mnt
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul

Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan

Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penekanan disekitar vesika
urinary

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Kala I

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 05/05/2018 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400 Mananjemen nyeri :
dilatasi serviks selama lebih dari 1 jam maka 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
DS: diharapkan: meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Pasien mengeluh sakit perut 1605 kontrol nyeri dengan criteria frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
tembus ke belakang disertai hasil : nyeri dan faktor pencetus
pengeluaran lendir 1. 160502 mengenali kapan nyeri 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
DO: terjadi dan menunjukkan secara penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
6. TTV : TD 110/70 mmHg , N : konsisten dirasakan, dan antisipasi dari
78x/mnt, S 36,6 oC, P : 22x/mnt 2. 160509 mengenali apa yang terkait ketidaknyamanan prosedur
7. VT ∅ 4 cm (jam 09.15) dengan gejala nyeri dan 6830 Perawatan intrapartum:
8. Porsio lunak/tipis menunjukkan secara konsisten 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
9. Pasien memengangi daerah 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
yang nyeri proses persalinan
10. Pengkajian nyeri : 3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
P : Proses pembukaan jalan selama pemeriksaan
 lahir 4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan
Q : Tajam posisi janin
R : Perut bagian bawah 5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara
S:5 tepat
T : Hilang timbul 6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
kotraksi, sesuai kebutuhan
7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan
kenyaman maternal
2. 05/05/2017 Ansietas berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan keperawatan 5618 Pengajaran prosedur/ perawatan
krisis situasi kebutuhan tidak selama 16-30 menit maka diharapkan: 1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
terpenuhi. 1211 Tingkat kecemasan dengan criteria mengenal dan dimana akan dilakukan
DS : hasil : tindakan
1. Pasien mengatakan khawatir 1. 121105 perasaan gelisah tidak ada 2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
atas proses persalinannya 2. 121117 rasa cemas yang mengenai tindakan yang akan berlangsung
DO: disampaikan tidak ada 3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat
1. Pasien nampak cemas pengetahuan pasien terkait tindakan yang
2. Pasien nampak gelisah akan dilakukan
3. Pasien nampak sering 4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
menanyakan tentang
 persalinannya

Kala II

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 05/05/2018 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400 Mananjemen nyeri :
penekanan pada daerah perineum selama lebih dari 1 jam maka 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(pengeluaran presentase kepala) diharapkan: meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
DS : 1605 kontrol nyeri dengan criteria hasil frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
3. Pasien mengatakan sakit : nyeri dan faktor pencetus
bertambah kuat 1. 160502 mengenali kapan nyeri 6830awatan Intrapartum:
4. Pasien mengatakan ada terjadi dan menunjukkan secara 1. Tentukan apakah pasien dalam proses
dorongan kuat untuk mengedan konsisten persalinan
DO: 2. 160509 mengenali apa yang terkait 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan
6. Pasien nampak meringis dengan gejala nyeri dan persalinan
7. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : menunjukkan secara konsisten 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk
78 x/mnt, S : 36,6oC, P : 22 menentukan dilatasi lengkap, posisi dan
x/mnt kondisi bayi
8. VT ∅ 10 cm lengkap (jam 4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
 14.20) 5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik
9. Pasien memegangi daerah yang visualisasi
nyeri 6. Dokumentasikan karakteristik cairan,
10. Pengkajian nyeri : frekuensi janin dan pola kontraksi setelah
P : Dilatasi serviks ketuban pecah secara spontan
Q : Tajam 7. Monitor kemajuan persalinan meliputi
R : Perut bagian bawah pengeluaran vagina dilatasi
S : 10 serviks,effacement, posisi dan penurunan bayi
T : Hilang timbul 8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap
mendapatkan informasi terkait kemajuan
persalinan
9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
10. Dukung usaha mendorong secara spontan
pada kala dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan
aktivitas selanjutnya
2. 05/05/2018 Gangguan eliminasi urine Setelah melakukan asuhan keperawatan 0550 Irigasi kandung kmih
berhubungan dengan penekanan selama 16-30 menit maka diharapkan: 1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
 disekitar vesika urinary 0503 Eliminasi urine dengan criteria 2. Siapkan peralatan irigasi yang steril dan jaga
DS : hasil : teknik secara steril
1. Pasien mengatakan ingin buang 1. 050301 Pola eliminasi tidak 3. Bersihkan sambungan kateter dengan kapas
air kecil terganggu 4. Monitor dan pertahankan kecepatan aliran
DO : 2. 050313 mengosongkan kandung 5. Catat jumlah cairan yang digunakan,
1. Pasien nampak ingin BAK kemih sepenuhnya tidak terganggu karakteristik cairan, jumlah cairan yang keluar
namun tidak bisa dikeluarkan dan respon pasien sesuai dengan prosedur
2. Palpasi kandung kemih penuh tetap yang ada

Kala III

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 05/05/2018 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400 Mananjemen nyeri :
pengeluaran plasenta selama lebih dari 1 jam maka 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
DS : diharapkan: meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Pasien mengatakan nyeri di 2102 Tingkat nyeri dengan criteria hasil frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
perut : nyeri dan faktor pencetus
DO : 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan 6830 Perawatan intrapartum
 6. Pasien nampak meringis sedang 2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
7. TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 2. 210226 Berkeringat berlebihan 3. Lakukan posisi yang meningkatkan
80x/mnt, S : 36,5 oC, P : 22 sedang kenyamanan maternal & perfusi plasenta
x/mnt 4. Masase perineum untuk melonggarkan dan
8. Pasien memegangi daerah yang merelaksasikan jaringan
nyeri 5. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan
9. Pengeluaran Placenta (Jam aktivitas yang berkelanjutan
15.30)
10. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:6
T : hilang timbul
2. 05/05/2018 Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan keperawatan 4026 Pengurangan perdarahan Uterus post
Faktor resiko : selama 46-60 menit maka diharapkan: partum:
1. Adanya pengeluaran darah 2510 Status Maternal: Intrapartum 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
setelah bayi lahir sebanyak ± dengan criteria hasil : terkait dengan faktor resiko perdarahan post
100ml 1. 251004 Frekuensi kontraksi uterus partum
 tidak ada 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
2. 251005 durasi kontraksi uterus tidak 3. Tingkatkan pijatan fundus
ada 4. Observasi karakteristik lokhia
3. 251006 intensitas kontraksi uterus 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
tidak ada menit atau lebih sering
4. 251007 perkembangan dilatasi
serviks tidak ada

Kala IV

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. 05/05/2018 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400 Manajemen nyeri
trauma jaringan setelah melahirkan selama lebih dari 1 jam maka 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
DS: diharapkan: meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Pasien mengatakan sakit pada 2102 Tingkat nyeri dengan criteria frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
daerah perutnya hasil : nyeri dan faktor pencetus
DO : 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
5. Pasien nampak meringis sedang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
6. TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 2. 210226 Berkeringat berlebihan dirasakan, dan antisipasi dari
 80 x/mnt, S : 36,6 oC, P : sedang ketidaknyamanan prosedur
22x/mnt 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi
7. Pasien memengangi daerah (Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
yang nyeri relaksasi dan distraksi rasa nyeri)
8. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. R

Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat : Perawatan Ibu Nifas

Kala I

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 06/05/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S :
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 1.Pasien mengeluh sakit perut tembus ke belakang
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus disertai pengeluaran lendir
Hasil: O:
P : Proses pembukaan jalan lahir 11. TTV : TD 110/70 mmHg , N : 78x/mnt, S 36,6 oC,
Q : Tajam P : 22x/mnt
R : Perut bagian bawah 12. VT ∅ 4 cm (jam 09.15)
S:5 13. Porsio lunak/tipis
T : Hilang timbul 14. Pasien memengangi daerah yang nyeri
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab 15. Pengkajian nyeri :
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan P : Proses pembukaan jalan lahir
antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur Q : Tajam
 Hasil: R : Perut bagian bawah
Pasien melakukan antisipasi ketidaknyamanan dengan S:5
cara mengubah posisi bila nyerinya akan datang T : Hilang timbul
3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan A : Setelah melakukan tindakan pengontrolan nyeri
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap dan maka:
lengkap (Bak instrument partus set, bak instrument 1. 160502 konsisten mengenali kapan nyeri
heacting, bengkok 1 buah, baskom besar tempat terjadi
larutan DTT 2 buah, dan baskom kecil 2 buah) 2. 160509 konsisten mengenali apa yang terkait
4. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam dengan gejala nyeri
proses persalinan P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
Hasil : pasien merasa lebih semangat dalam
persalinan dengan adanya dukungan suaminya
5. Menutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
selama pemeriksaan
Hasil : pasien merasa lebih nyaman dalam melakukan
persalinan
6. Melaakukan maneuver Leopold untuk menentukan
posisi janin
Hasil:
 Leopold I : Tinggi TFU 37 cm, TBJ 3737 kg
Leopold II : Punggung kari PUKI
Leopold III : Letak Kepala
Leopold IV : Berada Dalam Panggul (BDP)
7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
Hasil : terdapat pembukaan 4 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi,
sesuai kebutuhan
Hasil :
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 78 x/mnt, S : 36,6oC
P : 22x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
Hasil: melakukan gerakan dengan miring ke kiri
pada ibu hamil agar kepala janin segera terjadi
penurunan dan pasien merasa lebih relaks
2. 06/05/2018 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat S :
mengenai tindakan yang akan berlangsung 1.Pasien mengatakan khawatir atas proses
Hasil : pasien mulai mengerti akan tindakan persalinannya
 persalinan yang dilakukan O:
2. Menginformasikan kepada pasien dan orang terdekat 1.Pasien nampak cemas
mengenai siapa yang akan melakukan tindakan 2.Pasien nampak gelisah
Hasil : pasien mengetahui siapa yang akan menolong A :Setelah melakukan tindakan keperawatan, tingkat
persalinannya kecemasan pasien :
3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan tingkat 1. 121105 perasaan gelisah tidak ada
pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan 2. 121117 rasa cemas yang disampaikan tidak ada
dilakukan P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
Hasil : pasien pernah melakukan persalinan anak
pertama
4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat
Hasil : ibu merasa lebih bersemangat dalam proses
persalinannya

Kala II

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 06/05/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Pasien mengatakan sakit bertambah kuat
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan ada dorongan kuat untuk
 intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus mengedan
Hasil : O : Bayi lahir, BB : 3.500 gram, PB : 48 cm, A/S :
P : dilatasi serviks 9/10
Q : tajam A : Setelah melakukan tindakan keperawatan,
R : perut bagian bawah nyeri pasien :
S : 10 1. 160502 mengenali kapan nyeri terjadi dan
T : hilang timbul menunjukkan secara konsisten
2. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan 2. 160509 mengenali apa yang terkait dengan
Hasil : perineum sudah menonjol dan terlihat kepala gejala nyeri dan menunjukkan secara
bayi konsisten
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
Hasil : pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam
proses persalinan
4. Mendokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah secara
spontan
Hasil :
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah, terdapar
dorongan yang kuat dari dalam tubuh ibu dan
 kontraksi uterus 4x10/mnt (45-50 detik)
5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
Hasil : vagina nampak menonjol, terdapat presentase
kepala, dan pembukaan lengkap
6. Mengajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
Hasil : ibu mengetahui tehnik mendorong setelah
diberikan informasi sebanyak dua kali
7. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala
dua
Hasil : ibu dapat melakukan tehnik mendorong
dengan baik dan disertai diberikan semangat dari
keluarga, perawat, dan bidan
2. 03/05/2018 1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan S : Pasien mengatakan sakit pada daerah perut
(pengeluaran urine dari vesika urinari) bagian tengah bawah
Hasil : setelah dilakukan penjelasan tindakan, ibu Pasien mengatakan ingin buang air kecil
mengetahui jika urinenya akan dikeluarkan dan O : Pasien nampak ingin BAK namun tidak bisa
 bersedia dilakukan dikeluarkan tapi takut
2. Membersihkan sambungan kateter dengan kapas A : Gangguan eliminasi urine, setelah melakukan
Hasil : sambungan kateter telah dibersihkan tindakan maka :
kemudian disambungkan ke saluran dari vesika 1. 050301 Pola eliminasi tidak terganggu
urinary dan setelah itu urine keluar dengan 2. 050313 mengosongkan kantong kemih
sendirinya sepenuhnya tidak terganggu
3. Mencatat jumlah cairan yang digunakan, P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
karakteristik cairan, jumlah cairan yang keluar dan
respon pasien sesuai dengan prosedur tetap yang ada
Hasil : urine yang keluar sekitar 3cc berwarna
kuning, berbentuk cair dan tidak berbau

Kala III

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 06/05/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : pasien mengatakan sudah ada dorongan kuat
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dari dalam tubuh
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus O : pengeluaran plasenta utuh
Hasil : A : Nyeri akut,setelah melakukan tindakan maka :
 P : pengeluaran plasenta 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
Q : tajam 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang
R : perut bagian bawah P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
S:6
T : hilang timbul
2. Mengajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
Hasil : pasien merasa lebih relaks
3. Melakukan posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal & perfusi plasenta
Hasil : plasenta mulai keluar denga sendirinya
4. Memasase perineum untuk melonggarkan dan
merelaksasikan jaringan
Hasil : plasenta keluar dengan spontan
2. 06/05/2018 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang
terkait dengan faktor resiko perdarahan post partum keluar
Hasil : pasien mengatakan ini adalah kehamilan O :
kedua 3. Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol A : Resiko perdaharahan, setelah melakukan
Hasil : pemberikan oksitosin untuk merangsang tindakan maka :
 pengeluaran plasenta 1. 251004 Frekuensi kontraksi uterus tidak
3. Meningkatkan pijatan fundus ada
Hasil : plasenta lahir dengan mudah dan spontan 2. 251005 durasi kontraksi uterus tidak ada
4. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit 3. 251006 intensitas kontraksi uterus tidak ada
atau lebih sering 4. 251007 perkembangan dilatasi serviks tidak
Hasil : ada
TTV: TD : 130/80mmHg, N : 80x/mnt, S 36,5 oC, P P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV

: 22x/mnt

Kala IV

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 06/04/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Pasien mengatakan sakit saat perutnya ditekan-
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, tekan
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus O : Pasien nampak meringis
Hasil : A : Nyeri akut, setelah melakukan tindakan maka:
P : bekas jahitan robekan 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
 Q : tajam 2. 210226 Berkeringat berlebihan sedang
R : perut bagian bawah P : Pertahankan intervensi
S:4 1400 Manajemen nyeri
T : hilang timbul 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
dan antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur nyeri dan faktor pencetus
Hasil : penyebab nyeri karena proses setelah 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
persalinan/ jahitan pada robekan jalan lahir, dan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
mengantisipasi/ mengurangi dengan cara tehnik dirasakan, dan antisipasi dari
relaksasi dilakukan ketika nyerinya datang ketidaknyamanan prosedur
3. Mengajarkan penggunaan nonfarmakologi 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi
(Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi (Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
dan distraksi rasa nyeri) relaksasi dan distraksi rasa nyeri)
Hasil : pasien lebih relaks dan nyerinya berkurang