FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Registrasi : 18/XI/BPM/2021

Tanggal Pengkajian : 25-11-2021
Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tempat Pengkajian : Suryanah
Pengkaji : Suryanah YN

DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama :  Ny. A Nama Suami :  Tn. M
Umur :  28 tahun Umur :  31 tahun
Suku/kebangsaan :  Sunda/Indonesia Suku/kebangsaan :  Sunda/Indonesia
Agama :  Islam Agama :  Islam
Pendidikan :  SMA Pendidikan :  SMA
Pekerjaan  :  IRT   Pekerjaan :  Petani
Alamat rumah : kp.cimanggu Alamat rumah :  kp.cimanggu
Telp : -                      Telp :  -

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan melahirkan secara normal 8 hari yang lalu di BPM,
mengaku masih ada darah sedikit kekuningan.
2. Riwayat Persalinan
3. Tempat melahirkan : BPM Suryanah
Ditolong oleh : Suryanah Yn
Jenis persalinan : Normal
Lama persalinan
 Dipimpin Meneran : 21.05 wib
 Kala I : -   Menit
 Kala II : 30 menit
 Kala II : 10 menit
Ketuban pecah pukul : 21.00 WIB
Amniotomi : Ya/Tidak
Banyak air ketuban : -/+ 200 cc
Komplikasi dalam persalinan: Tidak
Plasenta
 Lahir spontan : Ya/tidak
 Dilahirkan dengan indikasi : Ya/Tidak
 Lengkap, ukuran : 18  cm             Berat : -/+500 gr
 Kelainan : Tidak ada
 Panjang tali pusat : 50 cm
 Kelainan : Tidak Ada
  Sisa plasenta : Ada/Tidak
jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj
Perineum
 Utuh : tidak
 Robekan : Ya / tingkat grade II
 Episiotomi        : Ya 
 Anastesi : Ya 
 Jahitan dengan : Jelujur
kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
Perdarahan
 Kala I : Tidak ada
 Kala II : Tidak ada
 Kala III : Tidak ada
 Kala IV : 150 ml

Tindakan lain : Tidak Ada

Bayi 
 Lahir pukul : 21.30 WIB
 BB : 3600 gr
 PB : 52 cm 
 Nilai Apgar : 9/10
 Cacat bawaan : Ya / tidak
 Masa gestasi : 40 mg
qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqq
Komplikasi     
 Kala I : Tidak Ada
 Kala II : Tidak Ada
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr
Air
ketuban banyaknya : 200ml  Warna : Jernih 

A. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/m
 Suhu tubuh : 36,5 ° C o

 Pernapasan : 24 x/m
22832. Pemeriksaan Fisik
Payudara
 Pengeluaran : ASI keluar sedikit
 Puting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak Ada
 Konsistensi : Lunak
b. Uterus
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Konsistensi uterus : Keras
 Kontraksi uterus : Baik
 Posisi uterus : Normal
c. Pengeluaran lochea
 Warna : Merah segar
 Bau : Tidak
 Jumlah : 50 ml
 Konsistensi : cair
d. Perineum : ada laserasi grade I
a. Kandung kemih : kosong
Ekstremitas 
 Oedema : Tidak Ada
 Kemerahan : Tidak Ada
 Tanda Homan : Tidak Ada 
21584. Pemeriksaan Penunjang : 
 HB : Tidak dilakukan
 Protein urin : Tidak dilakukan
 Glukosa urin : Tidak dilakukan
 Golongan darah : Tidak dilakukan

B. ANALISIS DATA 
NY. A Usia 28 P2A0 Post partum 8  hari

C. PENATALAKSANAAN :

1. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protocol 3M yakni mencuci

tangan, memakai masker dan menjaga jarak minimal 1 meter.
2. Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung tangan non
steril, dan pelindung wajah (face shield)
3. Membina hubungan baik antara bidan dan klien 
4. Melakukan persetujuan pemeriksaan (Informed concent), ibu bersedia dilakukan
pemeriksaan. 
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dengan gizi seimbang seperti sayur
katuk, lauk pauk, buah-buahan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
7. Memberitahu ibu teknik menyusui yang baik dengan cara seluruh badan bayi
tersangga dengan baik, kepala dan tubuh bayi lurus, badan bayi menghadap ke dada
ibu, badan bayi dekat dengan ibu, dagu bayi menempel pada payudara ibu, mulut bayi
terbuka lebar, areola bagian atas ibu tampak lebih banyak masuk ke mulut bayi
 8. Menjelaskan kepada ibu tentang personal hygiene dengan mengganti pembalut
minimal 3x/hari atau bila pembalut terasa penuh, cara membersihkan vagina dari
depan kebelakang dengan air bersih
9. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada ibu nifas, kejang, demam (>37,5),
pendarahan hebat, pengeluaran pervaginam yang berbau busuk, sakit kepala yang
terus-menerus, pembengkakan pada kaki, tangan, dan wajah, nyeri ulu hati, nyeri saat
buang air kecil, payudara bengkak dan berwarna kemerahan, panas, atau sakit.
10. Menjelaskan kepada ibu tentang ASI eksklusif yaitu pemberian ASI saja tanpa
tambahan makanan dan minuman apapun selama 6 bulan dan menganjurkan kepada
ibu untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayi
11. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilisasi  berjalan kekamar mandi
maupun jalan-jalan pagi
12. Memberitahu tanggal kunjungan ulang pada tanggal 15-12-2021 atau bila ada
keluhan
13. Melakukan pendokumentasian SOAP 
Evaluasi : 
1. Ibu mengerti dengan semua penjelasan bidan dan akan mengikuti anjuran bidan. 

Pandeglang, 25-11- 2021 

Pengkaji,

(Suryanah Yn)