Carmen Yaneth

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HISTORIA DE URGENCIAS
GINECOOBSTETRICAS
N° Historia Clínica: 26948580
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CARMEN YANETH CARDENAS DELACRUZ Identificación: 26948580 Sexo Femenino
:
Fecha Nacimiento: 07/marzo/1981 Edad 37 Años \ 1 Meses \ 29 Estado Civil: Soltero
Actual: Días
Dirección: MZ 36 CASA 13 VILLA TAIRONA Teléfono: 3002089046 3005492269
Procedencia: EL COPEY Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SALUD TOTAL SA EPS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP SALUD TOTAL S.A EPS- CONTRIBUTIVO Nivel - NIVEL 1
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 (Fecha: 01/04/2018 10:35 p.m.)
Responsable: ELIAS CARDENAS AFRICANO Teléfono
Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 236573 Fecha: 01/04/2018 10:21:14
p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
Remitido SI Riesgo Obstétrico: Alto Bajo
:
Motivo de Consulta: REMITIDA DE SALUD TOTAL
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 37 AÑOS QUIEN REFEIRE CUADRO CLINICO DESDE LAS 5 PM DE SALIDA DE LIQUIDO
CLARO POR VAGINA NO ASOCIADO A OTRA SINTOMATOLOGIA
Revision por Sistemas:
ANTECEDENTES
Patologicos: NIEGA
Toxicoalergico NIEGA
s:
Familiares: NIEGA
Quirurgicos: CESAREA
Tranfusionales NIEGA
:
Farmacológico NIEGA
s:
Ginecoobstetric Menarquia 0 Ciclos Ultima Citología: Planificación Familiar:
os: (años): :
FUR: 16/08/1 G: 5 P: 0 C: 1 A: 3,0 V: 0, M: 0 Embarazada Si FPP: Edad 32
7 00 00 : Gestacional:
0 00
Control Si N°: 6,00 VDRL: NO APORTA Hemoclasificación: O+
Prenatal: 00
VIH: NO APORTA
Toxoplasma: NO APORTA
Ecografía NO APORTA
s:
Laboratorios NO APORTA
:
Complicaciones:
EXAMEN FISICO TA: 110 / 70,0 mmHg FC: 80 x min FR: 16 x min T°: 0,0 °C Peso 0,0 kgs Talla: 0,000 cm
: 0 s
IMC: 0,0 kg/m PAM: 83 mmHg
²
Estado general: BUENAS CONDICIONES GENERALES
Cabeza NORMAL
:
Cardiopulmonar: TORAX EXPANSIBLE RSCSRS SIN SOPLOS PULMONES VENTILADOS
LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución de 1995 de julio 8 de 1999
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GINECOOBSTETRICAS
Seno NORMAL
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO FETO CEFALICO LONG NO PALPO DINAMICA UTERINA
Extremidades SIN EDEMA
:
Neurológico: SIN DEFICIT
Genitourinario: TV CUELLO POSTERIOR CERRADO TARNIER POSITIVO LIQUIDO CLARO EN ESCASA A MODERADA
CANTIDAD
Utero Gravid Altura 30 Consistenci Forma:
: o uterina: a:
Embarazo Unico Presentacio Situacio Dorso Movimiento Fetocardi 158,
: n: n: : : a: 000
0
Genitales
Externos:
TACTO VAGINAL Consistenci Temperatura Pelvi
a: : s:
CUELLO: Borramiento (%) 0,0 Dilatacion 0 Consistenci Situacio Permeabilida
: (cms): a: n: d:
Membrana Líquido Variedad de Posición: Estación
s: Amniótico: :
Otros Hallazgos: PCTE QUE INGRESA AL SERVICIO A LAS 10: 15 PMSE DILIGENCIA HISTORIA CLINICA POSTERIOR A INGRESO
ADMINISTRATIVO CON PREVIA EVALUACION FISICA.
Impresión 1. EMBARAZO DE 32.4 SEMANAS POR FUR2. RPM 5 HORAS 3. CESAREA ANTERIOR4. GESTANTE
Diagnóstica: AÑOSA5. ARO
Conducta: 1. OBSERVACION2. SSN 80 CC HORA3. SS CH, PARCIAL DE ORINA CON SONDA4. BETAMETASONA AMP 12 MG IM
DIA POR 2 DOSIS5. NIFEDIPINO 10 MG CADA 8 HORAS 6. MONITOREO FETAL 7. ECO OBSTETRICA8. VAL POR
GINECOLOGIA9. TRAE ECOGRAFIA ANTERIORES Y EXAMENES DE CONTROL
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS,INDICES
ERITROCITARIOS,LEUCOGRAMA,RECUENTO DE PLAQUETAS,INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA
E HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
1 907107 - UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA
1 897011 - MONITORIA FETAL ANTEPARTO 198
1 881431 - ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL
RESULTADO DE EXAMENES
Analisis:
Descripción:
ECOGRAFIA OBSTETRICA Útero grávido con feto único en presentación cefálica cuyas biometrías son las
siguientes.Diámetro biparietal es de 8.5 cm. Equivalente a 34.2 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm. Correspondiente
a 33.3 semanas.Circunferencia abdominal de 3.0 cm. Medida está acorde a 34.2 semanas.Longitud femoral es de 6.2 cm.
Correspondiente a 32.3 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 133 latidos por minutos.Placenta
evidenciada posterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen
para la edad gestacional.Peso fetal estimado 2247 gramosCONCLUSION: Embarazo intrauterino único, vivo, activo de
aproximadamente 33.4 semanas según datos biométricos.
Realizado: 2 de abril de 2018 7:58
MEDICAMENTOS
CANT CODIGO NOMBRE MEDICAMENTO
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
1 70079 EQUIPO MACROGOTEO
1 60305 CLORURO DE SODIO 0.9% 500mL
3 60260 beTAMetasona 4mg AMP
1 70200 SONDA NELATON # 10 REF:1171
3 60388 NIFEdipino 10mg CAPSULA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O429 RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACION
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GINECOOBSTETRICAS
DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion
ORDENES MEDICAS 1. OBSERVACION
2. SSN 80 CC HORA
3. SS CH, PARCIAL DE ORINA CON SONDA
4. BETAMETASONA AMP 12 MG IM DIA POR 2 DOSIS
5. NIFEDIPINO 10 MG CADA 8 HORAS
6. MONITOREO FETAL
7. ECO OBSTETRICA
8. VAL POR GINECOLOGIA
9. TRAE ECOGRAFIA ANTERIORES Y EXAMENES DE CONTROL
RUMBO ZUBIRIA LEVID TERESA

MEDICINA GENERAL
2870
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EVOLUCION MEDICA
N° de Historia Clínica: 26948580
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CARMEN YANETH CARDENAS DELACRUZ Identificación: 26948580 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 07/marzo/1981 Edad Actual: 37 Años \ 1 Meses \ 29 Días Estado Civil: Soltero
Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: PGP SALUD TOTAL S.A EPS- Nivel - Estrato: NIVEL 1
CONTRIBUTIVO
DATOS DEL INGRESO 01/04/2018 11:20:08 p.m.
Nº Ingreso: 236573 Fecha:01/04/2018 Causa Externa: Enfermedad_General
FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 01/04/2018 11:14:39 p.m.

SIGNOS VITALES Tension Arterial: 116 / 70 mm/Hg T. A. Media: 0,0 Frecuencia Cardiaca: 80 x min SO2: 0 %
Temperatura: 36,5 °C Peso: 0,0 Kgs Frecuencia Respiratoria: 16 x min
HALLAZGOS E INTERPRETACION D E PARACLINICOS
PLAN DE SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO
ANÁLISIS
RECIBO REPORTE DE LAB DE CONTROL HBSAGNEGATIVOM VIH NEGATIVO DE OCTUBRE /17.. 27/02/18-- VDRL NO
REACTIVO: 27/02/18 IGM NEGATIVO-- DEL 27/02/188/11/17--12.5 SEMANAS -- PARA HOY DE 33.2 SEMANAS --
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 906249 - VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS &
DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion
ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
2870

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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
CONTRIBUTIVO
DATOS DEL INGRESO 02/04/2018 09:06:58 a.m.
FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 02/04/2018 08:46:30 a.m.

siguientes.Diámetro biparietal es de 8.5 cm. Equivalente a 34.2 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm. Correspondiente a 33.3
semanas.Circunferencia abdominal de 3.0 cm. Medida está acorde a 34.2 semanas.Longitud femoral es de 6.2 cm. Correspondiente a
32.3 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 133 latidos por minutos.Placenta evidenciada posterior grado II de
maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para la edad gestacional.Peso fetal estimado 2247
gramosCONCLUSION: Embarazo intrauterino único, vivo, activo de aproximadamente 33.4 semanas según datos biométricos.CB 7.4 HB
10.5 PLAQ 305
PACIENTE CON EMBARAZO DE 33 SEMANAS CON RPM / BIENESTAR FETAL CONSERRVADO SE HOPSPITALIZA PARA MANEJO
MEDICO Y CUMPLIR LA MADUREZ PULMONAR FETAL
ANÁLISIS
SE VALORA PACIENTE FEMENINO DE 37 AÑOS DE EDAD DX EMBARAZO DE 33 SEMANAS + RPM FETO VIVO BIENESTAR
FETAL CONSERVADO EX FX CONDICIONES CLINICAS ESTABLE CP SIN AGREGADOS RCR SIN SOPLO ABD GLOBOSO X UG
AU 30 CM FETO CEFALICO DORSO IZQ FCF 140 LPM CON DOPPLER AUDIBLE POR LA MADRE, SIN DINAMICA UTERINA GU
SIN SANGRADO CUELLO CERRADO MEMBRANAS ROTAS RESTO DE EX NORMAL PACIEDNTE QUIEN DEBE CIMPLIR
MANEJO MEDICO
ORDENES MEDICAS HOSPITALIZAR

DIETA NORMAL
SSN 0.9 % 80 CC X HORA EV
AMPICILINA SULBACTANM 1.5 GR EV CADA 6 HORAS
BETAMETASONA 12 MG IM CADA 24 HORAS 2 DOSIS
HIOSCINA AMP EV CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1 GR V.O CADA 8 HORAS
NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HORAS
RESERVA DE UCI NEONATAL
MONITOREO ELECTRONICO CADA 24 HORAS
CONTROL PERFIL BIOFISICO EN 24 HORAS
VIGIALR SANGRADO GENITAL Y PERDIDA GENITAL
AVISAR CAMBIOS
RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL

GINECOLOGIA
44464

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES
Entidad: SALUD TOTAL SA EPS Nivel: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 4 2 de abril de 2018 9:53

Responsable: ELIAS CARDENAS AFRICANO Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 236573 Fecha: 01/04/2018
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Observaciones:
MEDICAMENTOS
1 70516 EQUIPO EXTENSION EN Y CON VALVULA ONE LINK REF:7N8371
2 60063 AMPicilina + SULBACTAM 1.5g AMP
2 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP
4 60003 acetaMINOFEN 500mg TAB

4 70120 JERINGA X 10ML
ORDENES MEDICAS
VEGA SOLANO JHOSELIN ANDREA

MEDICINA GENERAL
1122818849

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS
MARTINEZ REDONDO YOLANDA MILENA

MEDICINA GENERAL
701036

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INGRESO A HOSPITALIZACION
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP SALUD TOTAL S.A EPS- CONTRIBUTIVO Nivel - Estrato: NIVEL 1
Nº Ingreso: 236573 Fecha: 01/04/2018 10:21:14 Causa Externa: Enfermedad_General
p.m.
MOTIVO DE CONSULTA: INGRESO A HOSPITALIZACION
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE ES TRASLDADA DEL SERVICIO DE URGENCIA POR HABER CONSULTADO POR
CUADRO CLINICO DE SALIDA DE LIQUDO POR GENITALES EXTERNOS, NO ASOCIADO A A OTRA
SINTOMATOLOGIA, ES VALORADA POR GINECOLOGO EN TURNO QUIEN CONSIDERA,
HOSPITALIZAR PARA CUMPLIR MANEJO MEDICO, ACTUALMENTE CON MAS DE 24 HRS DE
RUPTURA DE LAS MEMBRANA
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS NIEGA
QUIRURGICOS CESAREA
TOXICOLOGICOS NIEGA
TRANFUSIONALES NIEGA
FAMILIARES NIEGA
FARMACOLOGICOS NIEGA
GINECOOBSTETRICOS G5, C1, A3
REVISION POR SISTEMAS: NIEGA DOLOR, NAUSEAS, VOMITOS, NIEGA SINTOMAS PRODROMICOS DE PREECLAMSIA, NIEGA FIEBRE.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tension Arterial: 90 / 60 mm/H T. A. 70,0 Frecuencia 75 x min Frecuencia 18 x min
g Media: Cardiaca: Respiratoria:
Temperatura 36,0 °C Glasgow 15 / 15 Peso: 1,0 Kgs Talla: 1 cms IMC: 10.00 SO2: 98, %
: : 0,0 000
0
ESTADO DE CONCIENTE ALERTA ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
CONCIENCIA:
ESTADO DE MUCOSAS: HIDRATADA HUMEDA, NO PALIDEZ MUCOCUTANEA
CARA: SIN ALTERACIONES
OFTALMOLOGICO: SIN ALTERACIONES
OIDOS: SIN ALTERACIONES
NARIZ: SIN ALTERACIONES
BOCA: SIN ALTERACIONES
DIENTES: SIN ALTERACIONES
FARINGE: SIN ALTERACIONES
CUELLO: CUELLO SIMETRICO MOVIL, NO MASAS NO ADENOMEGALIA
TIROIDES: NO PALÁBLE
TORAX: SIMÉTRICOS NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES
SENOS: MAMAS TURGENTES, NORMOCONFIGURADAS, NO SECRETANTES
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RUIDOS CARDIACOS: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, NO GALOPE
RUIDOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN CREPITANTES, NO SIBILANTES

RESPIRATORIOS:
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, FCF:150, FETO:CEFALICO DORSO DERECHO, CU:X X10, MOVIMIENTOS
FETALES PRESENTES.
GENITALES: NORMOCONFIGURADOS, SIN SANGRADO,NO SE REALIZA TACTO VAGINAL.
TACTO RECTAL: NO SE REALIZA
EXTREMIDADES: SIMENTRICAS EUTROFICAS NO EDEMAS
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE
ANALISIS: PACIENTE CON DX: 1. EMBARAZO DE 32.5 SEMANAS POR FUR...2. RPM ...3. CESAREA ANTERIOR...4. GESTANTE AÑOSA...5.
ARO...RECIBO PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, ACTUALMENTE SIN PERDIDA DE LIQUIDO, POR LO CUAL QUEDA EN EL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION PARA CUMPLIR ORDENES MEDICAS DADAS POR GINECOLOGO DE TURNO Y VIGILAR EVOLUCION Y
RECUPERACIÓN DE LA CLÍNICA NECESARIA.. SE REPORTA PÁRACLINICOS: HEMOGRAMA CH: HB: 10.5GR, HTO:28.7%,
LEUCOS:7400, GRAN:78.7%..LYM:16.0..PLAQ:305.000, PARCIAL DE ORINA:DENTRO DE LOS PARAMENTROS NORAMESL, VIH NO
REACTIVO.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
Z321 EMBARAZO CONFIRMADO
DESTINO DEL PACIENTE: Hospitalizacion
ORDENES MEDICAS : HOSPITALIZAR

DIETA NORMAL
SSN 0.9 % 500CC PASAR A 80 CC X HORA
AMPICILINA SULBACTANM 1.5 GR, PASR 1 AM,P EV CADA 6 HORAS
BETAMETASONA 12 MG IM CADA 24 HORAS 2 DOSIS PENDINETE 1 DOSIS
HIOSCINA AMP 20MG, PASAR 1 AMP EV CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN´TAB 500 MG DAR 1 GR V.O CADA 8 HORAS
RESERVA DE UCI NEONATAL LISTA
CONTROL PERFIL BIOFISICO EN 24 HORAS
VIGIALR SANGRADO GENITAL Y PERDIDA GENITAL
AVISAR CAMBIOS

MEDICINA GENERAL
701036
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: 8003 - PGP SALUD TOTAL S.A EPS- CONTRIBUTI Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO Fecha folio: 03/04/2018 08:03:01 a.m.
Nº Ingreso:236573 Fecha: 01/04/2018
PACIENTE EN CUIDADOS: HOSPITALIZADO
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR

OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 103/68mmHg, ABDOMEN
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETO UNICO, CEFALICO, FCF: 134x', MF+, DU AUSENTE. TACTO:
OMITIDOECOGRAFIA OBSTETRICA DEL DIA DE AYER REPORTO Útero grávido con feto único en presentación
cefálica cuyas biometrías son las siguientes. Diámetro biparietal es de 8.5 cm. Equivalente a 34.2 semanas.
Circunferencia cefálica 3.0 cm. Correspondiente a 33.3 semanas. Circunferencia abdominal de 3.0 cm. Medida está
acorde a 34.2 semanas. Longitud femoral es de 6.2 cm. Correspondiente a 32.3 semanas. Se evidencio y registro
actividad cardiaca adecuada de 133 latidos por minutos. Placenta evidenciada posterior grado II de maduración en la
escala del 0 al III. El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para la edad gestacional. Peso fetal estimado 2247
gramos CONCLUSION: Embarazo intrauterino único, vivo, activo de aproximadamente 33.4 semanas según datos
biométricos. DIAGNOSTICO:EMBARAZO SIMPLE DE 32.6 SEMANAS POR FUMCESAREA ANTERIORRUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS????GESTANTE AÑOSA
ANÁLISIS: PACIENTE CON DX DE RPM, NO EVIDENCIO PERDIDAS TRANSVAGINALES EN EL MOMENTO DE LA
VALORACION, REPORTE DE ECOGRAFIA OBSTETRICA NORMAL, SOLICITO CONTROLES DE LABORATORIO
AHORA Y ECOGRAFIA OBSTETRICA CONTROL CON CUANTIFICACION DEL ILA MANAÑA
EXAMENES
CANT NOMBRES
ERITROCITARIOS,LEUCOGRAMA,RECUENTO DE PLAQUETAS,INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA]
METODO AUTOMATICO
1 902204 - ERITROSEDIMENTACION VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG
1 906913 - PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION
Analisis:
Descripción:
siguientes.Diámetro biparietal es de 8.4cm. Equivalente a 34.1 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm. Correspondiente a
34.3 semanas.Circunferencia abdominal de 2.9 cm. Medida está acorde a 33.1 semanas.Longitud femoral es de 6.3 cm.
evidenciada posterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.ILA:8El líquido amniótico se apreció acorde de
volumen para la edad gestacional.Peso fetal estimado 2164 gramosCONCLUSION: Embarazo intrauterino único, vivo,
activo de aproximadamente 33.4 semanas según datos biométricos.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: LABORATORIO: CH, VSG, PCR
ECOGRAFIA OBSTETRICA CONTROL MAÑANA 04/04/018
ROM IGUAL
CEPEDA PARRA HENRY JOSE

OBSTETRICIA
11288
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EVOLUCION MEDICA
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE 1. EMBARAZO DE 32,6 SEMANAS POR
FUM Y 33.4 SEMANAS POR ECO INSTITUCIONAL 2. FETO UNICO VIVO 3. RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS??? 4. ARO POR CESAREA ANTERIOR Y GESTANTE AÑOSA, PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN
BUEN ESTADO GENERAL, REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, SIN NUEVAS PERDIDAS DE LIQUIDO,
NIEGA SINTOMAS VASOMOTORES CEFALEA, FOSFENOS, TINNITUS, EPIGASTRALGIA, NIEGA SÍNTOMAS
URINARIOS DISURIA OLIGURIA, NIEGA PERDIDAS VAGINALES CON MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS,
NIEGA NAUSEAS, EPISODIOS EMETICOS NI PICOS FEBRILES, TOS NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPITATORIA.
OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PRESENTA SIGNOS VITALES DE TA 102/60 FC 70 FR 16 T 36.5 SATURACION DE
OXIGENO 99% PACIENTE FEMENINA EN DECUBITO SUPINO, CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA CON LA
EDAD CRONOLOGICA, EN BUENAS CONDICIONES MUSCULO NUTRICIONALES, FASCIE COMPUESTA, SE
ENCUENTRA EN ESTADO DE ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CON BUENA MEMORIA REMOTA Y
RECIENTE, COLABORADORA, CON VESTIMENTA ADECUADA PARA EL LUGAR, NORMOCEFALO, PUPILAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ ISOCORICAS ESCLERAS ANICTERICAS MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES
OROFARINGEAS, CUELLO MOVIL CENTRAL SIMETRICO NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS TORAX
EXPANSIBLE SIMETRICO NO TIRAJES MAMAS SIMETRICAS TURGENTES SECRETANTES NO DOLOROSAS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS
ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRAVIDO AU 30 CM FCF 135 LPM FETO UNICO VIVO LONGITUDINAL
CEFALICO DORSO IZQUIERDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE PALPA
DINAMICA UTERINA CON MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
GENITOURINARIO GENITALES FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE SE OMITE TACTO
VAGINAL NO SE EVIDENCIA SALIDA DE LIQUIDO NI SANGRADO VAGINAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
EDEMA CON PULSOS PERIFERICOS PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD SIN LIMITACION A LOS
MOVIMIENTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONSCIENTE ALERTA ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
TIEMPO PERSONA Y ESPACIO SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGUEA SIN SIGNOS DE FOCALIZACION SIN
DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS Y ANOTADOS CON ADECUADA EVOLUCION
CLÍNICA, MEJORÍA DE SU CUADRO CLÍNICO DE INGRESO, EN EL MOMENTO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIRS, SIN ACTIVIDAD UTERINA NI PERDIDAS VAGINALES,
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES, SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI HEMODINAMICO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON BIENESTAR FETAL Y MATERNOS CONSERVADO CON REPORTE DE
siguientes.Diámetro biparietal es de 8.5 cm. Equivalente a 34.2 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm.
Correspondiente a 33.3 semanas.Circunferencia abdominal de 3.0 cm. Medida está acorde a 34.2 semanas.Longitud
femoral es de 6.2 cm. Correspondiente a 32.3 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 133
latidos por minutos.Placenta evidenciada posterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se
apreció acorde de volumen para la edad gestacional.Peso fetal estimado 2247 gramosCONCLUSION: Embarazo
intrauterino único, vivo, activo de aproximadamente 33.4 semanas según datos biométricos. (2 de abril de 2018 7:58)
PACIENTE A LA CUAL NO SE LE EVIDENCIAN PERDIDAS VAGINALES EN EL MOMENTO DE LA VALORACION
MEDICA A QUIEN GINECOLOGO DE TURNO ORDENA REALIZAR LABORATORIOS CONTROL CUADRO
HEMATICO, PCR Y VSG Y ECOGRAFIA CONTROL CON CUANTIFICACION DEL ILA EL DIA DE MAÑANA PARA
DEFINIR CONDUCTA MEDICA, POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO INTRAHOSPITALARIO CON VIGILANCIA
ESTRICTA DE EVOLUCION CLÍNICA, BAJO CONTROL Y MANEJO MEDICO, EN SEGUIMIENTO POR
GINECOLOGIA, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA Y RESPUESTA TERAPEUTICA. PLAN VER ORDENES
MEDICAS. NOTA MEDICA: SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES A LA MATERNA COMO MANTENER
BARANDAS DE LA CAMA LEVANTADAS, DAR AVISO SI PRESENTA SANGRADO O SALIDA DE LIQUIDO CLARO
CON OLOR A CLORO, VISION BORROSA, ZUMBIDO EN LOS ODIOS, CEFALEA INTENSA O INTOLERANCIA A LA
VIDA ORAL, PICOS FEBRILES, AUSENCIA DE LOS MOVIMIENTOS FETALES O CUALQUIER OTRA
EVENTUALIDAD, PACIENTE REFIERE ENTENDER.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: PENDIENTE REPORTE DE CH, VSG, PCR
ECOGRAFIA OBSTETRICA CONTROL MAÑANA 04/04/018
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EVOLUCION MEDICA
SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA
RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUAL.
FUENTES QUIROZ YEINNYS MARGARITA

MEDICINA GENERAL
1065636874
49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS
PEÑARANDA RAMIREZ SINDY PAOLA

MEDICINA GENERAL
1065664008
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO Fecha folio: 03/04/2018 08:54:30 p.m.
SUBJETIVO: PACIENTE CON DX: EMBARAZO DE 32.5 SEMANAS POR FUR...2. RPM > 12 HRS...3. CESAREA ANTERIOR...4.
GESTANTE AÑOSA...5. ARO...REFIERE PACIENTE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR, NIEGA SANGRADO, SALIDA
DE LIQUIDO, NIEGA DISMINUCION DE LOS MOVIMENTOS FETALES.
OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO: PA:108/68MMHG,.. FR:18RPM,..NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMO
REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIMIHUMEDA CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO NO DOLOROSO NO
ADENOMEGALIAS TÓRAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES NORMO VENTILADOS,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE GLOBOSOS POR UTERO GRAVIDO LEVE DOLOR EN
HIPOGASTRIO...FCF:155LPM, CU:0X0X10 FETO:CEFALICO DORSO DERECHO, MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTES GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIIGURADOS NO LESIONES, NO SIGNOS DE SANGRADO, NO
CAMBIOS CERVICALES EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIN EDEMA SNC: SIN DÉFICIT APARENTE.
ANÁLISIS: PACIENTE EMBARAZADA EN BUENAS CONDIOCIONES GENERALES HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON
FETO VIVO AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA A LA
CUAL SE LE TIENE ORDENADO ECO CONTROL PARA EL DIA DE MAÑANA POR LO CUAL QUEDA IGUAL
ORDENES MEDICAS BAJO SEGUIMIENTO GINECOLOGICO Y VIGILANCIA MEDICA.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: ECO CONTROL MAÑANA RESTO IGUAL.

MEDICINA GENERAL
701036
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: SE ABRE FOLIO PARA REPORTAR PARACLINICO DE CONTROL ORDENADO.

OBJETIVO: SE REPORTA PARACLINICO
ANÁLISIS: SE REPORTA PARACLINICO DE CONTROL ORDENADO: CH:HB:11.0GR, HTO:30.9%, LEUCOS:8900,
GRAN:84.01%, LYM:10.7, PLQ:417.000,..PCR:0.40MG/DL... VSG:54MG/DL... DENTRO DE LOS PARAMETROS
NORMALES A ESPERA DE REPORTE ECOGRAFIA DE CONTROL MAÑANA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: SE REPORTA CH, VCSG Y PCR.

MEDICINA GENERAL
701036
49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 881434 - ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO
Analisis:
PERFIL BIOFISICOMOVIMIENTOS FETALES…………………………………………..0
Descripción: TONO
FETAL…………………………………………………………..2 LIQUIDO
AMNIOTICO……………………………………………….2MOVIMIENTOS PULMONARES… ............................................. 2
CORAZON………………………………………………………………2 TOTAL
8 CONCLUSION:1. Embarazo intrauterino activo de 33.4 semanas de gestación.2. Perfil
biofísico 8.
ORDENES MEDICAS SE CARGA PERFIL BIOFISICO.

MEDICINA GENERAL
701036
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR

OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 110 /70 mmHg, ABDOMEN
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETO UNICO, CEFALICO, FCF: 140x', MF+, DU AUSENTE. TACTO: OMITIDO
CON REPORTE DE PERFIL BIOFISICOMOVIMIENTOS FETALES… ......................................................0
TONO FETAL…………………………………………………………..2 LIQUIDO
AMNIOTICO……………………………………………….2MOVIMIENTOS PULMONARES… .............................................2
CORAZON………………………………………………………………2 TOTAL
biofísico 8.ECOGRAFIA OBSTETRICA Útero grávido con feto único en presentación cefálica cuyas biometrías son
las siguientes.Diámetro biparietal es de 8.4cm. Equivalente a 34.1 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm.
Correspondiente a 34.3 semanas.Circunferencia abdominal de 2.9 cm. Medida está acorde a 33.1 semanas.Longitud
femoral es de 6.3 cm. Correspondiente a 32.6 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 161
latidos por minutos.Placenta evidenciada posterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.ILA:8El líquido
amniótico se apreció acorde de volumen para la edad gestacional.Peso fetal estimado 2164 gramosCONCLUSION:
Embarazo intrauterino único, vivo, activo de aproximadamente 33.4 semanas según datos biométricos.DIAGNOSTICO:
EMBARAZO SIMPLE DE 33 SEMANAS POR FUM + CESAREA ANTERIOR +
ANÁLISIS: PACIENTE CON REPORTE ECOGRAFIA Y PERFIL BIOFISICO DENTRO DE LIMITES NORMALES, SE CONSIDERA
DAR ALTA MEDICA SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA POR URGENCIA.
CONTINUAR CONTROL PRENATAL, SE DA INCAPACIDAD MEDICA.
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
DESTINO DEL PACIENTE: Salida
ORDENES MEDICAS: ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 GRAMO VO CADA 8 HORAS POR DOLOR.
INCAPACIDAD MEDICA POR 3 DIAS.
CONTINUAR CONTRO PRENATAL
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA.
QUINTERO FAJARDO HEBERT ENRIQUE

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
11862271
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
DESTINO DEL PACIENTE Salida
ORDENES MEDICAS

11862271
49607970
Pagina 1/3
GINECOOBSTETRICAS
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Estrato:
Responsable: Teléfono
Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 237811 Fecha: 05/04/2018 02:14:44
p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
Remitido NO Riesgo Obstétrico: Alto Bajo
:
Motivo de Consulta: TENGO DOLORES
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS CON EMBARAZO DE 33.6 SEMANAS POR ECOGRAFIA QUIEN REFIERE
CLINICA DE APROXIMADAMENTE 6 HRS DE EVOLUCION CARACTERIZADA POR DOLOR ABDOMINAL TIPO
CONTRACCION DE MODERADA A SEVERA INTENSIDAD MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA. REFIERE QUE
EL DIA DE AYER LE DIERON SALIDA DE NUESTRA INSTITUCION.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO
ANTECEDENTES
Patologicos: NIEGA
Toxicoalergico NIEGA
s:
Familiares: MADRE HTA
Quirurgicos: CESAREA
Tranfusionales NIEGA
:
Farmacológico NIEGA
s:
Ginecoobstetric Menarquia 14 Ciclos REGULA Ultima Citología: NO Planificación Familiar: NO
os: (años): : RES
FUR: 16/08/1 G: 5 P: 0 C: 1 A: 3,0 V: 1, M: 0 Embarazada Si FPP: 05/04/2018 Edad 34
7 00 00 : 03:37:03 Gestacional:
0 00 p.m.
Control Si N°: 6,00 VDRL: NO REACTIVO Hemoclasificación: O+
Prenatal: 00
VIH: Si NEGATIVO
Toxoplasma: Si NEGATIVO
Ecografía 08/11/17 EMBARAZO DE 12.5 SEMANAS --- PARA HOY 33.6 SEMANAS03/04/18 EMBARAZO DE 33.47 SEMANAS ----
s: PARA HOY 33.6 SEMANAS
Laboratorios 27/02/18 VIH NEGATIVO VDRL NO REACTIVO AGHBS NEGATIVO TOXO M NEGATIVO
:
Complicaciones:
EXAMEN FISICO TA: 115 / 63,0 mmHg FC: 71 x min FR: 18 x min T°: 36,0 °C Peso 0,0 kgs Talla: 0,000 cm
: 0 s
IMC: 0,0 kg/m PAM: 80 mmHg
²
Estado general: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES ALERTA ORIENTADA AFEBRIL
Cabeza NORMOCEFALO MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS
:
49607970
Pagina 2/3
GINECOOBSTETRICAS
Cardiopulmonar: RSCSRS SIN SOPLOS PULMONES NORMOVENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS
Seno NORMOCONFIGURADOS
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU 33 CM FCF 150 LPM
Extremidades SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA
:
Neurológico: SIN DEFICIT APARENTE
Genitourinario: TV CUELLO POSTERIOR OCE PERMEABLE UN PULPEJO
Utero Gravid Altura 33 Consistenci Forma:
: o uterina: a:
Embarazo Presentacio Situacio Dorso Movimiento Fetocardi 150,
: n: n: : : a: 000
0
Genitales
Externos:
TACTO VAGINAL Consistenci Temperatura Pelvi
a: : s:
CUELLO: Borramiento (%) 0,0 Dilatacion 0 Consistenci Situacio Permeabilida
: (cms): a: n: d:
Membrana Líquido Variedad de Posición: Estación
s: Amniótico: :
Otros Hallazgos: NOTA RETROSPECTIVA PACIENTE INGRESA EN HORAS DE LA MAÑANA HORAS DEPSUES DE SU INGRESO
SE REALIZA HISTORIA CLINICA PREVIA EVALUACION FISICA Y ATENCION DE LA PACIENTE POR LO QUE
INGRESO ADMINISTRATIVO DIFIERE DE HORA DE HISTORIA
Impresión G5A3C1V1EMBARAZO DE 33,6 SEMANAS POR ECOGRAFIAAPP
Diagnóstica:
Conducta: VOM
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 897011 - MONITORIA FETAL ANTEPARTO 198
MEDICAMENTOS
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
1 60185 dicloFENACO AMP 75mg/3mL
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
ORDENES MEDICAS OBSERVACION
SSN PASR A 80 C CHORA
ACETAMINOFEN 1 GR VO AHORA
DICLOFENACO 1 AMP IV AHORA
SS HEMOGRAMA
SS MONITOREO FETAL
SS VALORACION POR GINECOLOGIA
VIGILAR ACTIVIADA UTERINA Y BIENESTAR FETAL
CSV-AC
49607970
Pagina 3/3
GINECOOBSTETRICAS
LARA BENAVIDES MARIA FERNANDA

MEDICINA GENERAL
1052389307
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
CONTRIBUTIVO
DATOS DEL INGRESO 05/04/2018 06:37:58 p.m.
FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 05/04/2018 06:32:59 p.m.

MONITOREO ELECTRONICO CATEGORIA I CON DINAMICA UTERINA IRREGULAR
PACIENTE CON EMBARAZO DE 33 SEMANAS CON SOSPECHA DE RPM + DOLOR ABDOMINAL + BIENESTAR FETAL
CONSERVADO SE HOSPITALIZA PARA ESTUDIOS
ANÁLISIS
SE VALORA PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD G 5 C1 A3 EMBARAZO DE 34 SEMANAS FUM 16.8.17 ACUDIO
DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO DE LEVE INTENSIDAD , REFIRIO HUMEDAD VAGINAL, REFIERE BUENOS MOVIMIENTOS
FETALES, NIEGA SANGRADO GENITAL, NIEGA SINTOMAS PRODROMICOS NEUROHIPERTENSIVOSY HEMATINICOS, EX FX
CONDICIONES CLINICAS ESTABLE CP SIN AGREGADOS RCR SIN SOPLO ABD GLOBOSO X UG AU 33 CM FETO CEFALICO
DORSO IZQ FCF 140 LPM CON DOPPLER AUDIBLE POR LA MADRE, DINAMICA UTERINA IRREGULAR GU SIN SANGRADO
CUELLO CERRADO , NO SE APRECIA AMNIORREA DX EMBARAZO DE 34 SEMANAS + APP + BIENESTAR FETAL
CONSERVADO + RPM??
ORDENES MEDICAS HOSPITALIZAR

DIETA NORMAL
AMPICILINA SULBACTAN 1.5 GR EV CADA 6 HORAS
HIOSCINA + DIPIRONA AMP EV CADA 6 HORAS
HEMOGRAMA
ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICO
VIGIALR SANGRADO GENITAL , FCF
VIGILAR PERDIDA VAGINAL
AVISAR CAMBIOS
RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL

GINECOLOGIA
44464
49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Responsable: Teléfono Resp:
Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
Analisis:
Descripción: ECOGRAFIA OBSTETRICA Útero grávido con feto único en presentación cefálica cuyas biometrías son las
siguientes.Diámetro biparietal es de 8.2 cm. Equivalente a 33.1 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm. Correspondiente a
33.5 semanas.Circunferencia abdominal de3.0 cm. Medida está acorde a 34.3 semanas.Longitud femoral es de 6.5 cm.
evidenciada posterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció disminuido de volumen
para la edad gestacional.ILA:2Peso fetal estimado 2314 gramosCONCLUSION: Embarazo intrauterino único, vivo, activo
de aproximadamente 33.5 semanas según datos biométricos.Oligoamnios severo.
1 881434 - ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO
Analisis:
PERFIL BIOFISICOMOVIMIENTOS FETALES…………………………………………..0
Descripción: TONO
FETAL…………………………………………………………..2 LIQUIDO
AMNIOTICO……………………………………………….0MOVIMIENTOS PULMONARES… ............................................. 2
CORAZON………………………………………………………………2 TOTAL
biofísico 6.
ORDENES MEDICAS EXAMENES
LARA BENAVIDES MARIA FERNANDA

MEDICINA GENERAL
1052389307

49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS
4 60140 HIOSCINA20mg + DIPIRONA2.5g AMP

ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
2870

49607970
Pagina 1/2
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Régimen: Regimen_Simplificado
Nº Ingreso: 237811 Fecha: 05/04/2018 02:14:44 Causa Externa: Enfermedad_General
p.m.
MOTIVO DE CONSULTA: INGRESO A HOSPITALIZACION
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS CON EMBARAZO DE 33.6 SEMANAS POR ECOGRAFIA, QUIEN
INGRESA DE URGENCIAS CON CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 6 HRS DE EVOLUCION
CARACTERIZADA POR DOLOR ABDOMINAL TIPO CONTRACCION DE MODERADA A SEVERA
INTENSIDAD MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA. REFIERE QUE EL DIA DE AYER LE DIERON
SALIDA DE NUESTRA INSTITUCION, VALORADA POR GINECOLOGO DE TURNO QUIEN DECIDE
HOSPITALIZAR.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS NIEGA
QUIRURGICOS CESAREA ANTERIOR
TOXICOLOGICOS NIEGA
TRANFUSIONALES NIEGA
FAMILIARES MADRE HTA
FARMACOLOGICOS NIEGA
GINECOOBSTETRICOS G5 C1 A3 V1 MENARQUIA A LOS 14 AÑOS CITOLOGIAS NO, PLANIFIACION NO. CONTROLES PRENATALES: 6
REVISION POR SISTEMAS: DOLOR EN ABDOMEN, REFIRIO HUMEDAD VAGINAL, NIEGA CEFALEA, NAUSEAS, VOMITOS NIEGA AUMENTO
DEL SANGRADO,DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tension Arterial: 103 / 55 mm/H T. A. 71,0 Frecuencia 85 x min Frecuencia 18 x min
g Media: Cardiaca: Respiratoria:
Temperatura 36,5 °C Glasgow 15 / 15 Peso: 1,0 Kgs Talla: 1 cms IMC: 10.00 SO2: 0,0 %
: : 0,0 000
ESTADO DE CONCIENTE ALERTA ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
CONCIENCIA:
ESTADO DE MUCOSAS: HIDRATADA HUMEDA, NO PALIDEZ MUCOCUTANEA
CARA: SIN ALTYERACIONES
OFTALMOLOGICO: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ
OIDOS: SIN ALTERACIONES
NARIZ: SIN ALTERACIONES
BOCA: SIN ALTERACIONES
DIENTES: SIN ALTERACIONES
FARINGE: SIN ALTERACIONES
CUELLO: CUELLO SIMETRICO MOVIL, NO MASAS NO ADENOMEGALIA
TIROIDES: NO PALPABLE
TORAX: SIMÉTRICOS NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES
SENOS: MAMAS TURGENTES, NORMOCONFIGURADAS, NO SECRETANTES
49607970
Pagina 2/2
RUIDOS CARDIACOS: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, NO GALOPE
RUIDOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN CREPITANTES, NO SIBILANTES

RESPIRATORIOS:
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO, AU:33 CM FCF:146 LPM, FETO:UNICO, DORSO DERECHO,
DINAMICA UTERINA IRREGULAR, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES.
GENITALES: NORMOCONFIGURADOS, SIN SANGRADO NI SALIDA DE LIQUIDO. TV CUELLO POSTERIOR CERRADO
TACTO RECTAL: SE OMITE
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE
ANALISIS: PACIENTE CON DX DE EMB 34 SEMANAS POR FUM Y 33,6 POR ECO DE I TRIMESTRE + APP +BIENESTAR FETAL CONSERVADO+
RPM??, POR LO CUAL QUEDA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PARA CUMPLIR ORDENES MEDICAS DADAS POR
GINECOLOGO DE TURNO Y VIGILAR EVOLUCION Y RECUPERACIÓN DE LA CLÍNICA NECESARIAREPORTE DE LABORATORIOS:
CH 05/04/18 LEUCOS: 8,200 GRAN: 69,3 LYM: 20,4 HB: 10,0 HTO: 29,2 PLT: 306,000SEROLOGIAS EXTRA: 37/02/18 VIH, VDRL,
AGHBS, TOXO IGM NEGATIVO.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
ORDENES MEDICAS : HOSPITALIZAR

DIETA NORMAL
AMPICILINA SULBACTAN 1.5 GR EV CADA 6 HORAS
HIOSCINA + DIPIRONA AMP EV CADA 6 HORAS
HEMOGRAMA REPORTADO
ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICO (06/04/18)
VIGIALR SANGRADO GENITAL , FCF
VIGILAR PERDIDAS VAGINALES
AVISAR CAMBIOS

MEDICINA GENERAL
1065664008
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE PERSISTENCIA DE LA PERDIDA DE LIQUIDO POR GENITALES EN MODERADA CANTIDAD

OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 97/65mmHg, PULSO: 88x', SAT.O2:
99%. ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETO UNICO, CEFALICO, FCF: 146x', MF+, DU NO
PALPABLE, TACTO OMITIDO, PERDIDA DE LIQUIDO EN MODERADA CANTIDAD A TRAVES DE
GENITALESDIAGNOSTICOEMBARAZO SIMPLE DE 34 SEMANAS POR FUM AMENAZA DE PARTO
PRETERMINORUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ANÁLISIS: PACIENTE CON PERSISTENCIA DE LA PERDIDA DE LIQUIDO A TRAVES DE GENITALES, MADURACION
PULMONAR CUMPLIDA, A LA ESPERA DE ECOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO PARA
DETERMINAR ILA Y DEFINIR CESAREA SEGMENTAREA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: PENDIENTE ECO OBS + PBF
ROM IGUAL

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE PERSISTENCIA DE LA PERDIDA DE LIQUIDO POR GENITALES EN MODERADA CANTIDAD

OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 100/65mmHg, PULSO: 80x',
SAT.O2: 99%. ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETO UNICO, CEFALICO, FCF: 155x', MF+, DU NO
PALPABLE, TACTO OMITIDO, PERDIDA DE LIQUIDO EN MODERADA CANTIDAD A TRAVES DE GENITALES
DIAGNOSTICO EMBARAZO SIMPLE DE 34 SEMANAS POR FUM AMENAZA DE PARTO PRETERMINO RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS CON REPORTE DE LABORATORIOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA Útero
grávido con feto único en presentación cefálica cuyas biometrías son las siguientes.Diámetro biparietal es de 8.2 cm.
Equivalente a 33.1 semanas.Circunferencia cefálica 3.0 cm. Correspondiente a 33.5 semanas.Circunferencia
abdominal de3.0 cm. Medida está acorde a 34.3 semanas.Longitud femoral es de 6.5 cm. Correspondiente a 33.3
semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 125 latidos por minutos.Placenta evidenciada
posterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció disminuido de volumen para la
edad gestacional.ILA:2 Peso fetal estimado 2314 gramosCONCLUSION: Embarazo intrauterino único, vivo, activo de
aproximadamente 33.5 semanas según datos biométricos.Oligoamnios severo. PERFIL BIOFISICOMOVIMIENTOS
FETALES…………………………………………..0 TONO
FETAL…………………………………………………………..2 LIQUIDO
AMNIOTICO……………………………………………….0MOVIMIENTOS PULMONARES… .............................................2
CORAZON………………………………………………………………2 TOTAL
biofísico 6.
ANÁLISIS: PACIENTE CON PERSISTENCIA DE LA PERDIDA DE LIQUIDO A TRAVES DE GENITALES, MADURACION
PULMONAR CUMPLIDA, CON REPORTE DE ECOGRAFIA CON ILA DE 2 OLIGOHIDRAMNIO SEVERO PERFIL
BIOFISICO 6, PACIENTE CON BIENESTAR FETAL COMPROMETIDO SE DECIDE TRASLADAR A CIRUGIA PARA
REALIZACION DE CESAREA DE EMERGENCIA, SE RESERVA UCI NEONATAL
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: METOCLOPRAMIA AMP IV AHORA
RANITIDINA AMP IV AHORA
RESERVADA UCI NEONATAL
PASAR A CIRUGIA PARA CESAREA DE EMERGENCIA MAS POMEROY

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE 1. EMBARAZO DE 33,2 SEMANAS POR
FUM Y 33.5 SEMANAS POR ECO III INSTITUCIONAL 2. FETO UNICO VIVO 3. RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANA CON OLIGOHIDRAMNIO SEVERO 4. ARO POR CESAREA ANTERIOR Y PATOLOGIA
RELACIONADAS, PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON SALIDA DE LIQUIDO
POR GENITALES, NIEGA SINTOMAS VASOMOTORES CEFALEA, FOSFENOS, TINNITUS, EPIGASTRALGIA,
NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS DISURIA OLIGURIA, NIEGA SANGRADO VAGINAL, CON MOVIMIENTOS
FETALES POSITIVOS.
OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PRESENTA SIGNOS VITALES DE TA 100/60 FC 75 FR16 T 36.5 SATURACION DE OXIGENO
99% PACIENTE FEMENINA EN DECUBITO SUPINO, CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA CON LA EDAD
CRONOLOGICA, EN BUENAS CONDICIONES MUSCULO NUTRICIONALES, FASCIE COMPUESTA, SE
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS
ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRAVIDO AU 30 CM FCF 160 LPM FETO UNICO VIVO LONGITUDINAL
CEFALICO DORSO DERECHO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE PALPA
DINAMICA UTERINA CON MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
GENITOURINARIO GENITALES FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE SE OMITE TACTO
VAGINAL CON TANNIER Y BONAIRE POSITIVOS, NO SANGRADO VAGINAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS Y ANOTADOS, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE,
AFEBRIL, SIN SIRS, SIN ACTIVIDAD UTERINA, CON MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, CON PERDIDA DE
LIQUIDO POR GENITALES CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES, PACIENTE CON
REPORTE DE ECOGRAFIA CON ILA 2 Y PERFIL BIOFISICO 6 CON BIENESTAR FETAL COMPROMETIDO
PACIENTE CON ESQUEMA DE MADURACION PULMONAR COMPLETA, MOTIVO POR LO CUAL GINECOLOGO
DE TURNO DECIDE TRASLADAR A CIRUGIA PARA REALIZACION DE CESAREA DE EMERGENCIA, SE RESERVA
UCI NEONATAL.
MEDICAMENTOS
1 60133 metoCLOPRAmida AMP10mg
1 60216 RANITIDINA 50mg/2mL AMP
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: METOCLOPRAMIA AMP IV AHORA
RANITIDINA AMP IV AHORA
RESERVADA UCI NEONATAL
PASAR A CIRUGIA PARA CESAREA DE EMERGENCIA
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
1065636874
49607970
Pagina 1/1
INFORME DE ANESTESIA
DATOS PERSONALES
CONTRIBUTIVO
Nº Ingreso: 237811 Fecha: 05/04/2018 Causa Externa: Enfermedad_General
HORA INICIO: 10:00 HORA FINAL: 11:00 DURACION DE LA CIRUGIA: 0 HORA (S) 60 MINUTOS
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: O429 RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACION
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2:
CIRUJANO QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: 11862271 QUINTERO FAJARDO HEBERT ENRIQUE
PROCEDIMIENTO (S): cesarea segmentarea
TIPO DE ANESTESIA: RAQUÍDEA
DESCRIPCION DE ANESTESIA REALIZADA: Previa Revisión De Máquina De Anestesia, Verificación Y Firma De Lista De Chequeo,
Consentimiento Informado De Anestesia Verificado Y Firmado, Explicación A Los
Familiares Y Paciente Sobre El Acto Anestésico – Quirúrgico Y Sus Posibles
Complicaciones Se Procede Bajo Monitoria Básica (Ta, Fc, Fr, So2) A Realizar Anestesia
Raquídea. En Posición Sentada, Previa Asepsia Y Antisepsia Se Colocan Campos Estériles
En Dorso Del Paciente. De Manera Digital Se Ubica Espacio Lumbar L3-L4 Por El Cual
Realizamos Punción Lumbar Con Aguja Espinal Calibre No27 Bisel Indiferente Cruzamos
Los Planos De Piel, Tejido Celular Subcutáneo, Ligamento Supraespinoso, Ligamento
Interespinoso, Ligamento Amarillo, Espacio Peridural, Dura Madre Hasta Lograr Alcanzar
Espacio Subaracnoideo Del Cual Se Obtiene Lcr Cristalino, Luego Se Procede A Instilar
Bupinets 0.75% ( 8 mg) + fentanyl 25 mcg. Se Coloca Paciente En Posición Decúbito
Dorsal Nivel Anestésico Hasta El Dermatoma T6, Luego Se Coloca En Posición Horizontal
A 0°. Se Realiza Y Culmina Procedimiento Sin Ningún Tipo De Complicaciones Anestésicas.
Se coloca analgesia intravenosa con diclofenaco 75 mg iv + Dipirona 2gr iv diluidos en 500
ml de ssn 0.9 %.
PLAN: traslado a ucpa .
OBSERVACIONES: se pasa pacientee de qx a ucpa con respiracion esponatanea y hemodinamicamentee estable.
SIGNOS VITALES
INICIAL
T.A: 120 / 74 mm/hg Presion alterial media: 89,33 F.C: 82 X MIN F.R: 12 X MIN SPO2: 99
MEDIA
FINAL
DESTINO DEL PACIENTE Cirugia
GONZALEZ SUAREZ SABAS AUGUSTO

ANESTESIOLOGIA
5467
49607970
Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO
DATOS PERSONALES
Nombre De La Madre: CARMEN YANETH CARDENAS DELACRUZ Identificación: 26948580 Sexo: Femenino
Finalidad Consulta: Atencion_Recien_Nacido Causa Externa: Enfermedad_General
DATOS DEL RECIEN NACIDO

FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: 06/04/2018 10:40:00 a.m. PESO: 2.390 GRAMOS TALLA: 49 CMS
P.TORAX: 31 CMS P.ABDOMINAL: 28 CMS P.CRANEO: 33 CMS SEXO: MASCULINO TIPO DE SANGRE:
HISTORIA MATERNA
EMBARAZOS: 5 PARTOS O CESAREAS: 2 NACIDOS VIVOS: 2 TIPO DE SANGRE: RH: 0+
SEMANAS DE EMBARAZO: 33 TIPO DE PARTO: CESÁREA FECHA ULTIMO PARTO:
JUSTIFICACION DE LA CESAREA:
FECHA ULTIMA MENSTRUACION: 16/09/2017 12:00:00 a.m. CONSULTAS PRENATALES: 7
VDRL: NO REACTIVO FECHA:
VIH: NEGATIVO FECHA:
TOXOPLASMA: NEGATIVO FECHA:
HEPATITIS B: NEGATIVO FECHA:
EXAMEN DEL RECIEN NACIDO

EDAD GESTACIONAL (SEM): 33 APGAR 1MIN: 8 APGAR 5 MIN: 9 APGAR 10 MIN: 9
APARIENCIA GENERAL (Tono,llanto,nutricion,edema): REGULAR CONDICIONES CLINICAS, LLANTO FUERTE
PIEL: CON HIPRQUERATOSIS MULTIPLES ESCAMAS DURA PLIEGUES FISURADOS
CABEZA, CUELLO: ECTROPIONFONTANELA NORMOTENSA, CUELLO SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOPATIAS
PALPABLES, MOVIMIENTOS DE CUELLO NORMAL.
BOCA: ECLAVIUM , PALADAR INTEGRO, SIN LESIONES DE MUCOSA ORAL.
TORAX Y ABDOMEN: TORAX SIMETRICO, SIN RETRACCIONES, ABDOMEN BLANDO, NO SE PALPAN MASAS, NI MEGALIAS,
CORDON UMBILICAL CLAMPEADO SIN SIGNOS DE INFECCION NI SANGRADO ACTIVO.
PULMONES Y CORAZON: MURMULLO RESPIRATORIO AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SIN SOPLOS. FC:141 LPM. FR: 40 RPM.
GENITALES: MICROPENE CRIPTORQUIDEA BILATERAL
EXTREMIDADES: SUPERIORES E INFERIORES SIMETRICAS, MALFORMACIONES EVIDENTES EN MANOS Y PIES
ANO: ANO PERMEABLE
TRONCO Y CLUMNA VERTEBRAL: SIN LESIONES MALFORMACIONES EVIDENTES.
REFLEJOS: ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, LLANTO FUERTE , TONO MUSCULAR ADECUADO, REFLEJOS PROPIOS DEL
RECIEN NACIDO PRESENTES.
CONDUCTA:
OBSERVACIONES: PACIENTE POLIMALFORMADO APARENTEMENTE CON ICTIOSIS ARLEQUIN CON BUEN APAGAR SIN
SIGNOS DE DIFICULATAD PARA RESPIRAR , SE ORDENA TRADLAR URGENTE A UCIN
ORDENES MEDICAS * ADAPTACION NEONATAL EN CUNA CON CALOR RADIANTE.

* ASPIRACION DE SECRECIONES.
* CLAMPEO Y PROFILAXIS DE CORDON UMBILICAL.
* GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN AMBOS OJOS.
* VITAMINA K 1 MG IM DOSIS UNICA.
* MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.
* TRASLADO A UCIN
**AVISAR EVENTUALIDAD A PEDIATRA DE TURNO.
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HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO
*SS HEMOCLASIFICACION VDRL TSH
RESTREPO MARDO ANGELICA MARIA

PEDIATRIA
4471
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 906916 - SEROLOGIA PRUEBA NO TREPOMENICA VDRL EN SUERO O LCR &
1 904903 - HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES TSH NEONATAL
1 902212 - HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH
MEDICAMENTOS
3 60350 oxiTOCINA 10UI AMP
1 60377 CLORHIDRATO DE ETILEFRINA10mg/mL AMP (EFFORTIL)
1 60017 FENTANYL 0.5mg/10mL AMP
1 60422 BUPINEST 0.75% PESADO (BUPIVACAINA)
1 60490 dipirona SODICA 2.5g/5mL AMP
1 60185 dicloFENACO AMP 75mg/3mL
1 60259 FITOMENADIONA 10mg AMP

4 60319 LACTATO DE RINGER 500mL
ORDENES MEDICAS
CABRERA DIAZ MARIA ANGEL

MEDICINA GENERAL
1121330223
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DESCRIPCION QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
Nombre paciente: CARMEN YANETH CARDENAS DELACRUZ Identificación: 26948580 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento 07/marzo/1981 Edad Actual: 37 Años \ 1 Meses \ 29 Días Estado Civil: Soltero
CONTRIBUTIVO
DATOS DEL INGRESO 26 6 de abril de 2018 11:55
Nº Ingreso: 237811 Fecha: 05/04/2018 Causa Enfermedad_General
Externa:
FECHA INICIAL: 06/04/2018 10:27:00 p.m. FECHA FINAL: 06/04/2018 11:00:00 p.m.
CIRUJANO: 11862271 QUINTERO FAJARDO HEBERT ENRIQU ANESTESIOLOGO: 1121326153 GONZALEZ SUAREZ SABAS AU
1er AYUDANTE: 1121330223 CABRERA DIAZ MARIA ANGEL 2do AYUDANTE:
INSTRUMENTADORA: GLEISI MUEGUES ROTADORA: MARYURI
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: EMBARAZO A TERMINO - CESAREA ANTERIOR EN INICIO DE TP
NOMBRE DE LA INTERVENCION: CESSAREA SEGMENTARIA
TEJIDOS ENVIADOS A PATOLOGIA: SI , PIEL DE RN
HALLAZGOS: RN A TERMNIO ADECUADO A SU EDAD GESTACIONAL QUIEN LLORO Y RESPIRO AL NACER , PESO 2390,
TALLA 49 CM,S MASCULINO , SE OBSERVA MULTIPLES MALFORMACIONES EN MIEMBROS INFERIORS Y
SUPOERIORES , Y PIEL DESCAMATIVA ( ICTIOSIS ALERQUIN )
DESCRIPCION:
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA QUIRURGICA Y COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES SE REALIZA
INCISION TIPO PFANNESTIEL QUE INVOLUCRA PIEL, TCS Y APONEUROSIS – DIVULSION DE MUSCULOS ABDOMINALES Y
PERITONEO PARIETAL, SE VISUALIZA MULTIPLES ADHERENCIAS PERITONEALES LAS CUALES SE LES REALIZA SECCION –
HISTEROTOMIA TIPO KERR – LIQUIDO AMNIOTICO CLARO GRUMOSO NORMOTERMICO, SE OBTIENE RN VIVO SEXO
MASCULINO HORA 1040 AM,EN PRESENTACION CEFALICA, APGAR 1 MIN 8 PUNTOS 5MIN 9 PUNTOS, LLANTO FUERTE Y
EXPONTANEO, BUENA COLORACION, PESO 2390 GR, TALLA 49 CM,SE OBSERVA MULTIPLES MALFORMACIONES EN
MIEMBROS INFERIORS Y SUPERIORES , Y PIEL DESCAMATIVA ( ICTIOSIS ALERQUIN ) SE ENTREGA RN A PEDIATRIA,
ALUMBRAMIENTO MANUAL Y LIMPIEZA ENERGICA CON COMPRESA DE CAVIDAD UTERINA EVIDENCIANDO LIMPIEZA Y
BUENA HEMOSTASIA – HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS CON CROMICO 2 – VERIFICACION DE HEMOSTASIA Y LIMPIEZA DE
CAVIDAD ABDOMINAL – REVISION DE CAVIDAD AMBOS ANEXOS DE ASPECTOS SANOS, LIMPIEZA DE CAVIDAD Y
VERIFICACION DE HEMOSTASIA, CONTEO COMPLETO DE COMPRESAS E INTRUMENTAL POR EQUIPO QUIRURGICO, CIERRE
DE CAVIDAD ABDOMINAL POR PLANOS HASTA PIEL – CULMINA ACTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES Y TOLERADO POR
LA PTENOTA : NO SE REALIZA LIGADURA DE TROMPA YA QUE LA PACIENTE POSTERIOR A SABER QUE SU RECIEN NACIDO
TENIA MULTIPLES MALFORMACIONES( ICITOSIS ALERQUIN) SE NIEGA A PROCEDIMIENTO .
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EJECUTADOS

CANT NOMBRE
1 740100 - CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL SOD
PROCEDIMIENTOS DE PATOLOGIAS
CANT NOMBRE
1 898101 - ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA
DIAGNOSTICOS:
CODIGO NOMBRE

11862271
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REPORTE DE INSTRUMENTACION
QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
:
Fecha Nacimiento: 07/03/1981 Edad 37 Años \ 1 Meses \ 29 Estado Civil: Soltero
Actual: Días
CONTRIBUTIVO
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 27 06/04/2018
Nº Ingreso: 237811 Fecha: 05/04/2018 Causa Externa: Enfermedad_General
CIRUJANO DR. HEBERT ANESTESIOLOGO DR. SABAS GONZALEZ

1er AYUDANTE DRA. MARIANGEL 2do AYUDANTE
3er AYUDANTE AUX. ENFERMERIA ADRIANA ORTEGA
INTERVENCION PRACTICADA
PROCEDIMIENTO CESAREA
TECNICA UTILIZADA
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA QUIRURGICA Y COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES SE REALIZA
INCISION TIPO PFANNESTIEL QUE INVOLUCRA PIEL, TCS Y APONEUROSIS – DIVULSION DE MUSCULOS ABDOMINALES Y
PERITONEO PARIETAL, SE VISUALIZA MULTIPLES ADHERENCIAS PERITONEALES LAS CUALES SE LES REALIZA SECCION –
HISTEROTOMIA TIPO KERR – LIQUIDO AMNIOTICO CLARO GRUMOSO NORMOTERMICO, SE OBTIENE RN VIVO SEXO
MASCULINO HORA 1040 AM,EN PRESENTACION CEFALICA, APGAR 1 MIN 8 PUNTOS 5MIN 9 PUNTOS, LLANTO FUERTE Y
EXPONTANEO, BUENA COLORACION, PESO 2390 GR, TALLA 49 CM,SE OBSERVA MULTIPLES MALFORMACIONES EN
MIEMBROS INFERIORS Y SUPERIORES , Y PIEL DESCAMATIVA ( ICTIOSIS ALERQUIN ) SE ENTREGA RN A PEDIATRIA,
ALUMBRAMIENTO MANUAL Y LIMPIEZA ENERGICA CON COMPRESA DE CAVIDAD UTERINA EVIDENCIANDO LIMPIEZA Y
BUENA HEMOSTASIA – HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS CON CROMICO 2 – VERIFICACION DE HEMOSTASIA Y LIMPIEZA DE
CAVIDAD ABDOMINAL – REVISION DE CAVIDAD AMBOS ANEXOS DE ASPECTOS SANOS, LIMPIEZA DE CAVIDAD Y
VERIFICACION DE HEMOSTASIA, CONTEO COMPLETO DE COMPRESAS E INTRUMENTAL POR EQUIPO QUIRURGICO, CIERRE
DE CAVIDAD ABDOMINAL POR PLANOS HASTA PIEL – CULMINA ACTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES Y TOLERADO POR
LA PTENOTA : NO SE REALIZA LIGADURA DE TROMPA YA QUE LA PACIENTE POSTERIOR A SABER QUE SU RECIEN NACIDO
TENIA MULTIPLES MALFORMACIONES( ICITOSIS ALERQUIN) SE NIEGA A PROCEDIMIENTO .
MATERIAL UTILIZADO
EQ DE CESARE #3, PAQ DE ROPA, COMPRESAS, GASAS, CLORURO, JERINGA, ELECTRO, C.SUCCION, HB, SUTURAS
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS NO
RECUENTO DE GASAS, COMPRESAS E INSTRUMENTAL

COMPLETO 5 GASAS, 10 COMPRESAS.
MUESTRAS ANATOMOPATOLOGICAS SI, ESCAMACION DE PIEL DE RECIEN NACIDO
ENVIADO POR EL DOCTOR (A) NO
NO SE ENVIA MUESTRA POR ORDEN DEL DOCTOR (A)
OBSERVACIONES
SIN COMPLICACIONES
MEDICAMENTOS
1 70109 HOJA DE BISTURI No. 20
1 70062 CROMADO 2 CT-1 REF:814
1 70061 CROMADO 1 CT-1 70cm REF:813
0 70063 CROMADO 2-0 CT-1 REF:811
0 70154 SEDA 1 SH REF:K835
1 70263 VICRYL 1 CT-1 REF:VCP341

1 70132 NYLON 2-0 KS REF:628
MUEGUES MARTINEZ GLEISIS

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REPORTE DE INSTRUMENTACION
QUIRURGICA
11865
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REGULARES CONDICIONES , DEPRIMIDA , ANSIOSA

OBJETIVO: .
ANÁLISIS: PACIENTE DE 37 AÑOS , CON PUERPERIO INMEDIATO DE CESAREA SEGMENTARIA POR CESAREA
ANTERIOR , POSTERIOR A OBTENCION DE RN CON MALFORMACIONES EN PIEL Y MIEMBROS INFERIORES Y
DUPERIORES , LA PACIENTE PRESENTA DEPRESION , ANSIEDAD SE DECIDE SOLICITAR INTERCONSULTA
CON PSICOLOGIA CLINICA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: INTERCONSULTA CON PSICOLOGIA
RESTO IGUAL

11862271
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS
1 60072 cefAZOLina 1g AMP

ORDENES MEDICAS
SOTO FREITE CLAUDIO RAFAEL

MEDICINA GENERAL
1065650140

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS
4 60072 cefAZOLina 1g AMP
1 60009 TRAMADol 100mg/mL AMP
0 60133 metoCLOPRAmida AMP10mg

ORDENES MEDICAS SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.

MEDICINA GENERAL
1065636874

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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD QUIEN REINGRESA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION

GINECOLOGIA CON DIAGNOSTICOS DE 1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA MOTIVADA POR RPM MAS
OLIGOHIDRAMNIO SEVERO ( 06/04/18 11:00 AM) 2. PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO 3. RECIEN NACIDO
EN UCI NEONATAL POR ICTIOSIS DE ARLEQUIN, PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, CON ESCASO SANGRADO VAGINAL Y DOLOR AL REDEDOR DE HERIDA
QUIRURGICA, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA DEPRIMIDA.
OXIGENO 98 % PACIENTE FEMENINA EN DECUBITO SUPINO, CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA CON LA
EDAD CRONOLOGICA, EN BUENAS CONDICIONES MUSCULO NUTRICIONALES, FASCIE COMPUESTA, SE
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS,
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION CON BOLO DE SEGURIDAD INFRA UMBILICAL DE BUEN
TONO, CON LEVE DOLOR AL REDEDOR DE HERIDA QUIRÚRGICA LA CUAL SE ENCUENTRA CUBIERTA CON
APOSITO ESTERIL, LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
PERISTALSIS POSITIVA, GENITOURINARIO GENITALES FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS
EXTERNAMENTE CON LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FÉTIDOS EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN
ANÁLISIS: PACIENTE EN PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO DE POP DE CESAREA SEGMENTARIA CON ADECUADA
EVOLUCION POSTQUIRURGICA, SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIRS, CON
ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI HEMODINAMICO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RECIÉN NACIDO EN UCI NEONATAL POR MALFORMACIONES
CONGENITAS CON ICTIOSIS DE ARLEQUIN, MADRE CON DEPRESION POR LO DE SU HIJO Y EL PRONOSTICO
DEL MISMO SE DECIDE SOLICITAR VALORACION POR PSICOLOGIA LA CUAL INTERVIENE CON LA PACIENTE
EN EL SERVICIO DEJANDOLA UN POCO MAS CALMADA; CON REPORTE DE CUADRO HEMATICO CONTROL
PENDIENTE, PACIENTE QUIEN CONTINUA ESTANCIA HOSPITALARIA CUMPLIENDO PROTOCOLO DE
SECRETARIA DE SALUD POR 72 HORAS, POR ANTECEDENTE DE RPM CON RIESGO INFECCIOSO EN MANEJO
CON ANTIBIOTICOTERAPIA SIN COMPLICACIONES, BAJO CONTROL Y MANEJO MEDICO EN SEGUIMIENTO
POR GINECOLOGIA Y PSICOLOGIA, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA. PLAN
VER ORDENES MEDICAS. NOTA MEDICA: SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES MATERNAS COMO
MANTENER BARANDAS DE LA CAMA LEVANTADAS, NO USAR ALMOHADAS, DAR AVISO SI PRESENTA
SANGRADO IGUAL O MAS FUERTE QUE UNA MENSTRUACIÓN, DE MANERA CONTINUA O CUALQUIER OTRA
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O821 PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA
ORDENES MEDICAS: HOSPITALIZACION
DIETA LIQUIDA A TOLERANDO DIETA BLANDA
HARTMAN 500 CC PASAR IV A 80 CC HORA
AMPICILINA SULBACTAN AMP 1,5 GR IV CADA 6 HORAS
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EVOLUCION MEDICA
DIPIRONA 2,5 GR IV CADA 6 HORAS
METOCLOPRAMIDA AMP IV CADA 8 HORAS POR DOS DOSIS, PENDIENTE ULTIMA DOSIS Y
SUSPENDER
TRAMAL AMP 100 MG IV CADA 12 HORAS POR DOS DOSIS, PENDIENTE ULTIMA DOSIS Y
SUSPENDER
SUSPENDER CEFAZOLINA
VIGILAR LOQUIOS HEMATICOS Y TONO UTERINO
PENDIENTE REPORTE DE CUADRO HEMATICO CONTROL
CURACION DE HERIDA QUIRURGICA DIARIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

MEDICINA GENERAL
1065636874
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
ORDENES MEDICAS HOSPITALIZACION

DIETA LIQUIDA A TOLERANDO DIETA BLANDA
HARTMAN 500 CC PASAR IV A 80 CC HORA
AMPICILINA SULBACTAN AMP 1,5 GR IV CADA 6 HORAS
DIPIRONA 2,5 GR IV CADA 6 HORAS
METOCLOPRAMIDA AMP IV CADA 8 HORAS POR DOS DOSIS, PENDIENTE ULTIMA DOSIS Y
SUSPENDER
TRAMAL AMP 100 MG IV CADA 12 HORAS POR DOS DOSIS, PENDIENTE ULTIMA DOSIS Y
SUSPENDER
SUSPENDER CEFAZOLINA
VIGILAR LOQUIOS HEMATICOS Y TONO UTERINO
PENDIENTE REPORTE DE CUADRO HEMATICO CONTROL
CURACION DE HERIDA QUIRURGICA DIARIA
SEGUIMIENTO CON GINECOLOGIA Y PSICOLOGIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

MEDICINA GENERAL
1065636874
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE 1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA
MOTIVADA POR RPM MAS OLIGOHIDRAMNIO SEVERO ( 06/04/18 11:00 AM) 2. PUERPERIO QUIRURGICO
INMEDIATO 3. RECIEN NACIDO EN UCI NEONATAL POR ICTIOSIS DE ARLEQUIN, PACIENTE REFIERE
SENTIRSE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON ESCASO SANGRADO VAGINAL Y DOLOR EN DE
HERIDA QUIRURGICA . LUCE DEPRIMIDA.
OXIGENO 98 % PACIENTE FEMENINA EN DECUBITO SUPINO, SE ENCUENTRA EN ESTADO DE ALERTA,
ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CON BUENA MEMORIA REMOTA Y RECIENTE, COLABORADORA,
NORMOCEFALO, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ ISOCORICAS ESCLERAS ANICTERICAS MUCOSA
ORAL HUMEDA SIN LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO MOVIL CENTRAL SIMETRICO NO DOLOROSO SIN
ADENOPATIAS TORAX EXPANSIBLE SIMETRICO NO TIRAJES MAMAS SIMETRICAS TURGENTES
SECRETANTES NO DOLOROSAS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR
PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION CON BOLO DE
SEGURIDAD INFRA UMBILICAL DE BUEN TONO, CON LEVE DOLOR AL REDEDOR DE HERIDA QUIRÚRGICA LA
CUAL SE ENCUENTRA CUBIERTA CON APOSITO ESTERIL, LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, PERISTALSIS POSITIVA, GENITOURINARIO GENITALES FEMENINOS
NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE CON LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FÉTIDOS
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA CON PULSOS PERIFERICOS PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD
SIN LIMITACION A LOS MOVIMIENTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE. REPORTE DE LABORATORIO: CH CONTROL: LEUCOS: 11,000 GRAN: 79,8 LYM: 11,6 HB: 10,1 HTO:
27,3 PLT: 295,000
ANÁLISIS: PACIENTE EN PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO DE POP DE CESAREA SEGMENTARIA CON ADECUADA
EVOLUCION POSTQUIRURGICA, SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIRS, CON
ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI HEMODINAMICO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RECIÉN NACIDO EN UCI NEONATAL POR MALFORMACIONES
CONGENITAS CON ICTIOSIS DE ARLEQUIN, MADRE CON DEPRESION POR EL PRONOSTICO DE SU HIJO,
VALORADA POR PSICOLOGIA. PACIENTE QUIEN CONTINUA ESTANCIA HOSPITALARIA CUMPLIENDO
PROTOCOLO DE SECRETARIA DE SALUD POR 72 HORAS, POR ANTECEDENTE DE RPM CON RIESGO
INFECCIOSO EN MANEJO CON ANTIBIOTICOTERAPIA SIN COMPLICACIONES, BAJO CONTROL Y MANEJO
MEDICO EN SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA Y PSICOLOGIA, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA Y
RESPUESTA TERAPÉUTICA.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: CONTINUAR IGUALES ORDENES MEDICAS
ESTANCIA POR 72 HORAS POR RPM SEGUN PROTOCOLO
STO POR GINECOLOGIA
CSV Y AC

MEDICINA GENERAL
1065664008
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERA VIA ORAL Y DEAMBULACION

OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 100/63mmHg, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION DE HEMIABDOMEN INFERIOR, UTERO INFRAUMBILICAL, TONICO,
HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO QUIRURGICO LIMPIO Y SECO, LOQUIOS HEMATICOS
ESCASOSLABORATORIO CONTROL REPORTO HB: 10.1g/dL, HTO: 27.3%DIAGNOSTICO:PUERPERIO
QUIRURGICO INMEDIATOANEMIA LEVE
ANÁLISIS: PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA, LABORATORIO CONTROL NORMAL, ANTECEDENTE DE
RPM POR LO QUE DEBE PERMANECER CUMPLIENDO 72 DE HORAS ESTANCIA HOSPITALARIA CUMPLIENDO
ATB EV
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: MANTENER INDICACIONES

OBSTETRICIA
11288
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
INMEDIATO 3. RECIEN NACIDO EN UCI NEONATAL POR ICTIOSIS DE ARLEQUIN, PACIENTE REFIERE
SENTIRSE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, CON
ESCASO SANGRADO VAGINAL Y DOLOR AL REDEDOR DE HERIDA QUIRURGICA, NIEGA SINTOMAS
VASOMOTORES CEFALEA, FOSFENOS, TINNITUS, EPIGASTRALGIA, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NIEGA
NAUSEAS, EPISODIOS EMETICOS NI PICOS FEBRILES, TOS NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON
MEJORIA EN EL ESTADO DE ANIMO.
OBJETIVO: EXAMEN FISICO PRESENTA SIGNOS VITALES DE TA 101/60 FC 89 FR 17 T 36.5 SATURACION DE OXIGENO
99 % PACIENTE FEMENINA EN DECUBITO SUPINO, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, PUPILAS
MOVIMIENTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONSCIENTE ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
TIEMPO, PERSONA Y LUGAR, CON BUENA MEMORIA RECIENTE Y REMOTA SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA SIN SIGNOS DE FOCALIZACION, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS PRESENTES Y REFLEJOS PATOLÓGICOS BABISNKI Y HOFFMAN NEGATIVOS.
AFEBRIL, SIN SIRS, CON ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL
CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI
HEMODINAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RECIÉN NACIDO EN UCI NEONATAL POR
MALFORMACIONES CONGENITAS CON ICTIOSIS DE ARLEQUIN, MADRE CON MEJORIA DEL ESTADO DEL
ANIMO, MAS TRANQUILA, QUIEN CONTINUA ESTANCIA HOSPITALARIA CUMPLIENDO PROTOCOLO DE
SECRETARIA DE SALUD POR 72 HORAS, POR ANTECEDENTE DE RPM CON RIESGO INFECCIOSO EN MANEJO
CON ANTIBIOTICOTERAPIA SIN COMPLICACIONES, EN SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA Y PSICOLOGIA,
ATENTOS A EVOLUCION CLINICA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA. NOTA MEDICA: SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES MATERNAS COMO MANTENER BARANDAS DE LA CAMA LEVANTADAS, NO USAR ALMOHADAS,
DAR AVISO SI PRESENTA SANGRADO IGUAL O MAS FUERTE QUE UNA MENSTRUACIÓN, DE MANERA
CONTINUA O CUALQUIER OTRA EVENTUALIDAD, PACIENTE REFIERE ENTENDER.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.

MEDICINA GENERAL
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD CON DX DE 1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA MOTIVADA POR
RPM MAS OLIGOHIDRAMNIO SEVERO ( 06/04/18 11:00 AM) 2. PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO 3. RECIEN
NACIDO EN UCI NEONATAL POR ICTIOSIS DE ARLEQUIN,PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, CON ESCASO SANGRADO VAGINAL Y DOLOR AL REDEDOR DE HERIDA
QUIRURGICA, NIEGA SINTOMAS VASOMOTORES CEFALEA, FOSFENOS, TINNITUS, EPIGASTRALGIA, NIEGA
SINTOMAS URINARIOS, NIEGA NAUSEAS, EPISODIOS EMETICOS NI PICOS FEBRILES, TOS NI SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON MEJORIA EN EL ESTADO DE ANIMO.
OBJETIVO: EXAMEN FISICO PRESENTA SIGNOS VITALES DE TA 94/60 FC 85 FR 17 T 36.5 SATURACION DE OXIGENO 99
% PACIENTE FEMENINA EN DECUBITO SUPINO, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, PUPILAS
MOVIMIENTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONSCIENTE ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS ,
SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE.
AFEBRIL, SIN SIRS, CON ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL
CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI
HEMODINAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, QUIEN CONTINUA ESTANCIA HOSPITALARIA
CUMPLIENDO PROTOCOLO DE SECRETARIA DE SALUD POR 72 HORAS, POR ANTECEDENTE DE RPM CON
RIESGO INFECCIOSO EN MANEJO CON ANTIBIOTICOTERAPIA SIN COMPLICACIONES, EN SEGUIMIENTO POR
GINECOLOGIA Y PSICOLOGIA, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA.
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: CONTINUAR IGUALES ORDENEES MEDICAS
ESTANCIA POR 72 HORAS
STO GINECOLOGIA
CSV YAC
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EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
1065664008
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE CON DX:1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA MOTIVADA POR RPM MAS OLIGOHIDRAMNIO SEVERO
( 06/04/18 11:00 AM) 2. PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO 3. 3 RECIEN NACIDO EN UCI NEONATAL POR
ICTIOSIS DE ARLEQUIN....REFEIRE PACIENTE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR NAUSEAS VOMITOS AUMENTO
DEL SANGRADO
OBJETIVO: PA:101/66 MMHG, FR:18RPM, FC:75LPM, T:36.5°C SAT:98% NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMO
REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIMIHUMEDA CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO NO DOLOROSO NO
ADENOMEGALIAS TÓRAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE RSCSRS SIN SOPLOS, PULMONES NORMO VENTILADOS,
MAMAS SECRETANTES DE CALOSTRO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON HERIDA QUIRÚRGICA HERIDA
QUIRIRGICA TIPO PFANNENSTIEL EN BUEN ESTADO SIN SANGRADO NI SECRECIONES, BOLO DE
SEGURIDAD DE PINARD EN BUEN ESTADO, ÚTERO INVOLUCIONADO DE BUEN TONO, GENITOURINARIO
NORMOCONFIGURADOS, SONDA VESICAL A CISTOFLO, DRENANDO ORINA CLARA NO FÉTIDA. LEVE
LOQUIOS HEMÁTICOS, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIN EDEMA SNC: SIN DÉFICIT APARENTE.
ANÁLISIS: PACIENTE PUERPERA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINCAMICAMENTE ESTABLE, CIFRAS
TENSIONALES EN METAS, HERIDA QUIRURGICA EN BUEN ESTADO, SANGRADO ESCASO, CON BUENA
EVOLUCIOIN DEL PUERPERIO,, CUMPLIENDO ESTANCIA, HASTA EL MOMENTO POR LO CUAL QUEDA
PACIENTE IGUAL ORDENES MEDICAS BAJO SEGUIMIENTO GINECOLOGICO Y VIGILANCIA MEDICA.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: SEGUIR IGUAL ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
701036
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENITRSE BIEN

OBJETIVO: CONTINUAR CON TRATAMIENTO
ANÁLISIS: PACIENTE DE 37AÑOS EN SU ESTANCIA HOSPITALARIA CON DX: PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO
CESAREA SEGMENTAREA POR RPM REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERA VIA ORAL, A DEAMBULANDO SIN
PROBLEMAS TA: 120/65 MMHG FC:80 LPM SPO2:98% FR 16 RPM, T 37 °C PACIENTE REFIERE SENTIRSE
BIEN, ENCUENTRO EN BUENAS CONDICIONES CLINICAS, HIDRATADA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO,
QUE COLABORA CON EL INTERROGATORIO, EUPNEICA, MUCOSAS HUMEDAS, LIGERAMENTE
PALIDAS,CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS,TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE,CARDIOPULMONAR: MAMAS
SIMETRICAS, TURGENTES, SECRETANTES DE CALOSTRO, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, NORMOFONETICOS, ABDOMEN:
HQX LIMPIA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS, PERISTALSIS + UTERO INFRAUMBILICAL TONICO, GENITO-
URINARIO: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS EXTREMIDAD SUP E INF: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN
EDEMA,NEUROLOGICOS: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI
HEMODINAMICO.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: MANTENER INDICACIONES

11862271
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA MOTIVADA POR
RPM 2. PUERPERIO QUIRURGICO MEDIATO 3. 3 RECIEN NACIDO EN UCI NEONATAL POR ICTIOSIS DE
ARLEQUIN............ S / PACIENTE REFIERE PASO BUENA NOCHE, NIEGA FIEBRE, MANIFIESTA SANGRADO
VAGINAL ESCASO, NIEGA SINTOMAS NEUROHIPERTENSIVOS.
OBJETIVO: TA: 120/60 MMHG FC:80 LPM SPO2:98% FR 16 RPM, T 37 ° CONSCIENTE, ORIENTADA, MUCOSAS HÚMEDAS,
LIGERAMENTE PALIDAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS,TORAX: SIMETRICO,
EXPANSIBLE,CARDIOPULMONAR: MAMAS SIMETRICAS, TURGENTES, SECRETANTES DE CALOSTRO,
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, NORMOFONETICOS, ABDOMEN: HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS,
PERISTALSIS + UTERO INFRAUMBILICAL TONICO, GENITO-URINARIO: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS
EXTREMIDAD SUP E INF: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA, NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO.
ANÁLISIS: PACIENTE PUERPERA EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, TOLERANDO VIA
ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA CUMPLIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL
DE 72 HORAS VIGILANCIA PUERPERIO ´POR RPM, SE CONTINUA IGUAL ORDENES MEDICAS, SEGUIMIENTO
POR GINECOLOGIA.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: IGUAL ORDENES MEDICAS.
SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA
ARREDONDO SEOHANES IVAN DAVID

MEDICINA GENERAL
1062400596
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: FEMENINA DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA MOTIVADA POR
ARLEQUIN. PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE MEJORIA DE CEFALEA, NIEGA FIEBRE, NIEGA
NAUSEAS,NIEGA MAREOS, NIEGA AUMENTO DE SANGRADO, NIEGA SINTOMAS NEUROHIPERTENSIVOS.
OBJETIVO: TA: 112/72 MMHG FC:80 LPM SPO2:98% FR 16 RPM, T 37 ° CONSCIENTE, ORIENTADA, MEJORIA DEL ESTADO
DE ANIMO, MUCOSAS HÚMEDAS, LIGERAMENTE PALIDAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS,TORAX:
SIMETRICO, EXPANSIBLE,CARDIOPULMONAR: MAMAS SIMETRICAS, TURGENTES, SECRETANTES DE
CALOSTRO, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, NORMOFONETICOS, ABDOMEN: HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, CUNIERTA CON
APOSITOS ESTERILES, SIN SIGNOS INFLAMATORIOS NI ESTIGMAS DE SAGRADO, PERISTALSIS +, UTERO
INFRAUMBILICAL TONICO, GENITO-URINARIO: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS EXTREMIDAD SUP E INF:
EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA, NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.
ANÁLISIS: PACIENTE PUERPERA EN EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, TOLERANDO VIA
ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA CUMPLIENDO PROTOCOLO INSTITUCIONAL
DE 72 HORAS VIGILANCIA PUERPERIO POR RPM, SE CONTINUA IGUAL ORDENES MEDICAS, SEGUIMIENTO
POR GINECOLOGIA.
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: CONTINUAR IGUALES ORDENES
STO POR GINECOLOGIA
CSV Y AC

MEDICINA GENERAL
1065664008
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
MEDIATO 3. RECIEN NACIDO EN UCI NEONATAL POR ICTIOSIS DE ARLEQUIN, PACIENTE REFIERE SENTIRSE
EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, REFIERE HABER PASADO BUENA TARDE, CON ESCASO
SANGRADO VAGINAL, NIEGA SINTOMAS VASOMOTORES, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NIEGA EPISODIOS
EMETICOS NI PICOS FEBRILES, TOS NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA RESTO DE
SINTOMATOLOGIA.
OBJETIVO: EXAMEN FISICO PRESENTA SIGNOS VITALES DE TA 118/70 FC 81 FR 16 T 36.4 SATURACION DE OXIGENO
99 % PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ ISOCORICAS ESCLERAS ANICTERICAS MUCOSA ORAL HUMEDA
SIN LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO MOVIL CENTRAL SIMETRICO NO DOLOROSO SIN ADENOPATIAS
TORAX EXPANSIBLE SIMETRICO NO TIRAJES MAMAS SIMETRICAS TURGENTES SECRETANTES NO
DOLOROSAS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
SOBREAGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION CON BOLO DE SEGURIDAD INFRA
UMBILICAL DE BUEN TONO, CON LEVE DOLOR AL REDEDOR DE HERIDA QUIRÚRGICA LA CUAL SE
ENCUENTRA CUBIERTA CON APOSITO ESTERIL, LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, PERISTALSIS POSITIVA, GENITOURINARIO GENITALES FEMENINOS
NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE CON LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FÉTIDOS
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA CON PULSOS PERIFERICOS PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD
SIN LIMITACION A LOS MOVIMIENTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONSCIENTE ALERTA, ORIENTADA EN
SUS TRES ESFERAS TIEMPO, PERSONA Y LUGAR, CON BUENA MEMORIA RECIENTE Y REMOTA SIN DEFICIT
MOTOR NI SENSITIVO APARENTE SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA SIN SIGNOS DE FOCALIZACION,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES.
ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS CONOCIDOS, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN
SIRS, CON ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE Y VIA ORAL CON SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES SIN COMPROMISO OBSTETRICO NI HEMODINAMICO, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RECIÉN NACIDO EN UCI NEONATAL, MADRE QUIEN CONTINUA
ESTANCIA HOSPITALARIA CUMPLIENDO PROTOCOLO DE SECRETARIA DE SALUD POR 72 HORAS, POR
ANTECEDENTE DE RPM CON RIESGO INFECCIOSO EN MANEJO CON ANTIBIOTICOTERAPIA SIN
COMPLICACIONES, EN SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA Y PSICOLOGIA, ATENTOS A CUALQUIER
EVENTUALIDAD. NOTA MEDICA: SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES MATERNAS COMO MANTENER
BARANDAS DE LA CAMA LEVANTADAS, NO USAR ALMOHADAS, DAR AVISO SI PRESENTA SANGRADO
IGUAL O MAS FUERTE QUE UNA MENSTRUACIÓN, DE MANERA CONTINUA O CUALQUIER OTRA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O829 PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION
ORDENES MEDICAS: SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.

MEDICINA GENERAL
1065636874
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERA VIA ORAL Y DEAMBULACION

OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 111/73mmHg, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION DE HEMIABDOMEN INFERIOR, UTERO INFRAUMBILICAL, TONICO,
HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO LIMPIO Y SECO, LOQUIOS HEMATICOS
ESCASOSLABORATORIO CONTROL REPORTO HB: 10.1g/dL, HTO: 27.3%DIAGNOSTICO:PUERPERIO
INMEDIATO
ANÁLISIS: EN VISTA DE EVOLUCION CLINICA SATISFACTORIA, LABORATORIO CONTROL NORMAL, INDICO ALTA MEDICA
AL CUMPLIR ESTANCIA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: ALTA MEDICA 10:40AM
TTO MEDICO AMBULATORIO
CITA POR GINECOLOGIA EN 7 DIAS
CITA POR PLANIFICACION FAMILIAR EN 1 MES

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE DE 37 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:1. POP DE CESAREA SEGMENTARIA MOTIVADA POR
ARLEQUIN............ S / PACIENTE REFIERE PASO BUENA NOCHE, NIEGA FIEBRE, MANIFIESTA SANGRADO
VAGINAL ESCASO, NIEGA SINTOMAS NEUROHIPERTENSIVOS.
OBJETIVO: TA: 120/60 MMHG FC:80 LPM SPO2:98% FR 16 RPM, T 37 ° CONSCIENTE, ORIENTADA, MUCOSAS HÚMEDAS,
LIGERAMENTE PALIDAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS,TORAX: SIMETRICO,
EXPANSIBLE,CARDIOPULMONAR: MAMAS SIMETRICAS, TURGENTES, SECRETANTES DE CALOSTRO,
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, NORMOFONETICOS, ABDOMEN: HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS,
PERISTALSIS + UTERO INFRAUMBILICAL TONICO, GENITO-URINARIO: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS
EXTREMIDAD SUP E INF: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA, NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO.
ANÁLISIS: PACIENTE EN SU PUERPERIO MEDIATO CON BUENA EVOLUCION, SE ENCUENTRA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE , AFEBRIL, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, CON ADECUADA
INVOLUCIÓN UTERINA, VALORADA POR GINECOLOGO DE TURNO QUIEN VISTA DE BUENA EVOLUCION Y
CUMPLIMIENTO DE ESTANCIA SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, DECIDE DAR ALTA MEDICA CON
FORMULA MEDICA, RECOMENDACIONES GENERALES, INGRESAR A PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR POR SU EPS.
MEDICAMENTOS
28 60076 cefRADina 500mg TAB
1 60517 SULFATO FERROSO 200mg TAB
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: ALTA MEDICA
CEFRADINA TAB 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
ACETAMINOFEN 500 MG TOMAR DOS TABLETAS VO CADA 8 HORAS 5 DIAS
SULFATO FERROSO TABLETA 200 MG VO DIARIA POR 60 DIAS.
CITA CONSULTA EXTERNA POR GINECOLOGIA EN 10 DIAS
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
ARREDONDO SEOHANES IVAN DAVID

MEDICINA GENERAL
1062400596
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: .
OBJETIVO: .
ANÁLISIS: .
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O829 PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION
ORDENES MEDICAS:

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA

OBJETIVO: PACIENTE AUTOPSIQUICA Y ALOPSIQUICAMENTE ORIENTADA, CONSCIENTE Y UBICADA EN TODAS SUS
ESFERAS PERSONALES, SE HALLABA ACOMPAÑADA DE SU PAREJA EN EL MOMENTO DE LA
INTERVENCIÓN. SE ENCONTRABA MELANCOLICA DEBIDO A LA SITUACIÓN ACTUAL QUE ESTA ENFRENTADO,
SU HIJO RECIEN NACIDO (SIETE MESES ) SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO DEBIDO A SU ESTADO DE SALUD
ACTUAL , LA PACIENTE NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, INTENTO DE SUICIDIO, TIENE UN
HIJO Y CON SU ACTUAL PAREJA ES EL PRIMERO, CUENTA CON EL APOYO DE SU PAREJA, BUENA DINAMICA
FAMILIAR Y RED DE APOYO, NIEGA CONSUMO DE MEDICAMENTOS QUE PUDIERAN AFECTAR EN SU
EMBARAZO, MANIFIESTA QUE EN SU FAMILIA NUNCA SE HA PRESENTADO ALGO SIMILAR Y EN SU ANTERIOR
EMBARAZO NO TUVO PROBLEMA ALGUNO.
ANÁLISIS: SE REALIZA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA CON EL FIN DE INDAGAR SU DINAMICA FAMILIAR,
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL. SE APLICA CHARLA PSICOEDUCATIVA DONDE SE BUSCA
CONSCIENTIZAR A LA PACIENTE DE LA SITUACIÓN DE SU HIJO, LA AYUDA QUE ESTA RECIBIENDO, LOS
TRATAMITENTOS, CON EL FIN DE CALMARLA. SE LE RECOMIENDA CALMARSE, NO ESTRESARSE DEBIDO A
QUE ESO ELEVA SU PRESIÓN, SE LE ACONSEJA ACATAR LAS ORDENES MEDICAS Y REPOSO, TENER MAS
APOYO DE LA FAMILIA Y PAREJA. CONCIENTIZARSE DE LA SITUACIÓN ACTUAL, SE APLICA TERAPIA DE
CHOQUE DONDE SE BUSCA AFRONTAR A LA PACIENTE EN LO QUE CORRESPONDE ESTA PASANDO A SU
HIJO Y EL TRATAMIENTO RECIBIDO. SE LES ORIENTA EN LO QUE TIENEN QUE HACER PARA CIERTOS
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERE EL MENOR.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS:
IZQUIERDO PACHECO KETTY FABIOLA

PSICOLOGIA
133947
49607970

Carmen Yaneth

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LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

RUMBO ZUBIRIA LEVID TERESA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 01/04/2018 11:14:39 p.m.

PLAN DE SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO

RUMBO ZUBIRIA LEVID TERESA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 02/04/2018 08:46:30 a.m.

ORDENES MEDICAS HOSPITALIZAR

RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 4 2 de abril de 2018 9:53

1 70079 EQUIPO MACROGOTEO

2 60063 AMPicilina + SULBACTAM 1.5g AMP

2 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP

4 60003 acetaMINOFEN 500mg TAB

4 60307 CLORURO DE SODIO 0.9% 100mL

2 60305 CLORURO DE SODIO 0.9% 500mL

DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion

VEGA SOLANO JHOSELIN ANDREA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 5 2 de abril de 2018 17:38

4 60063 AMPicilina + SULBACTAM 1.5g AMP

3 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP

6 60003 acetaMINOFEN 500mg TAB

4 60305 CLORURO DE SODIO 0.9% 500mL

7 60307 CLORURO DE SODIO 0.9% 100mL

DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion

MARTINEZ REDONDO YOLANDA MILENA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

GINECOOBSTETRICOS G5, C1, A3

CARA: SIN ALTERACIONES

OFTALMOLOGICO: SIN ALTERACIONES

OIDOS: SIN ALTERACIONES

NARIZ: SIN ALTERACIONES

BOCA: SIN ALTERACIONES

DIENTES: SIN ALTERACIONES

FARINGE: SIN ALTERACIONES

CUELLO: CUELLO SIMETRICO MOVIL, NO MASAS NO ADENOMEGALIA

TORAX: SIMÉTRICOS NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES

SENOS: MAMAS TURGENTES, NORMOCONFIGURADAS, NO SECRETANTES

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

RUIDOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN CREPITANTES, NO SIBILANTES

TACTO RECTAL: NO SE REALIZA

EXTREMIDADES: SIMENTRICAS EUTROFICAS NO EDEMAS

NEUROLOGICO: SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE

ORDENES MEDICAS : HOSPITALIZAR

MARTINEZ REDONDO YOLANDA MILENA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

PACIENTE EN CUIDADOS: HOSPITALIZADO

SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR

DESTINO DEL PACIENTE: Hospitalizacion

CEPEDA PARRA HENRY JOSE

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

PACIENTE EN CUIDADOS: HOSPITALIZADO

DESTINO DEL PACIENTE: Hospitalizacion

FUENTES QUIROZ YEINNYS MARGARITA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 9 3 de abril de 2018 16:40

3 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP

6 60003 acetaMINOFEN 500mg TAB