LAMPIRAN-C:

PERATURAN PELAKSANA PIALA WALIKOTA 2018

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBEBASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Tingkat : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya mengerti dan memahami sepenuhnya, salah satu persyaratan dan wajib untuk dapat
mengikuti Kejuaraan Piala Walikota Surabaya Tahun 2018 yang saya ikuti ini adalah,
bahwa saya harus berada dalam kondisi kesehatan yang baik dan wajib melakukan
pemeriksaan kesehatan pada Dokter dan mendapat surat keterangan dari Dokter itu yang
menyatakan saya berada dalam kondisi kesehatan yang baik.
2. Dengan ini saya menyatakan dan menjamin telah melakukan pemeriksaan kesehatan itu,
dan sekarang ini saya berada dalam kondisi kesehatan jasmani dan rohani yang baik, dan
hal ini dikuatkan oleh Dokter yang telah saya temui dan melakukan pemeriksaan
kesehatan saya sebagaimana mestinya.
3. Saya menyadari dan memahami sepenuhnya bahwa didalam mengikuti Kejuaraan Piala
Walikota Surabaya Tahun 2018 memerlukan kesehatan jasmani dan rohani yang sehat,
dan kegiatan-kegiatan tersebut sebagai hakekat dari kegiatan Ilmu Beladiri Shorinji
Kempo. Mungkin saja menimbulkan suatu akibat yang dapat menciderai diri saya, terlebih
lagi apabila keadaan kesehatan saya tidak atau kurang baik dan karenanya tidak
menunjang kesehatan saya pada acara Kejuaraan Piala Walikota Surabaya Tahun 2018 ini.
4. Dengan penuh kesadaran, dengan ini saya menyatakan dan sepenuhnya membebaskan
PERKEMI Pengurus Kota Surabaya dan/atau Panitia Pelaksana Kejuaraan Piala Walikota
Surabaya Tahun 2018 beserta anggotanya dan/atau Para Wasit dan/atau siapapun dari
setiap tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi, baik sekarang atau dimasa datang,
atas setiap cidera atau akibat yang terjadi atas diri saya selama mengikuti Kejuaraan Piala
Walikota Surabaya Tahun 2018 ini.

Surat Pernyataan dan Pembebasan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan berupa apapun juga dan tidak akan dapat dicabut
/ dibatalkan oleh karena alasan apapun juga.

……………………., …… ……………. 2018

Yang bertanda tangan,

( ……………………………… )
Jabatan : Atlet / Official