Kriteria dan Syarat Penerima Beasiswa PPA

A. Kriteria:
1. Taruna aktif dan terdaftar pada semester genap TA. 2017/2018 minimal semester 2, maksimal semester
6.
2. Pada akhir bulan Desember 2018, umur taruna 18 – 23 tahun.
3. IPK minimal 3.5 (s.d. semester gasal TA. 2017/2018)
4. Memiliki sertifikat ko-kurikuler dan/ atau ekstra kurikuler (jika ada)

B. Dokumen yang harus dilengkapi:

1. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga terbaru 1 lembar
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Taruna dan Kartu Rencana Studi (KRS) terakhir yang telah disahkan
oleh Program Studi.
3. Fotokopi Transkrip Nilai Sementara akhir yang telah disahkan oleh Pembantu Direktur I.
4. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/ atau ekstrakurikuler (jika
memiliki).
5. Surat pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan bahwa yang bersangkutan:
- Tidak menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD (Bidikmisi,
Beasiswa Pemda, Pemprov Jateng dsb)
- Tidak sedang atau akan mengambil cuti kuliah sampai dengan akhir Desember 2018
- Tidak sedang atau berstatus sebagai pegawai (swasta/negeri) sampai dengan akhir Desember 2018
6. Surat Rekomendasi dari Ketua Program Studi yang disetujui dan disahkan oleh Pembantu Direktur I
7. Fotokopi halaman muka buku rekening tabungan (bukan Bank Syariah) yang menerangkan nomor
rekening atas nama milik Taruna pribadi.
8. Mengisi Formulir Pendaftaran bermaterai 6000 yang disetujui dan disahkan oleh Pembantu Direktur I
9. Pasfoto berwarna mengenakan seragam PDH 1 dengan background merah ukuran 3x4 (1 lembar)
ditempel pada Formulir Pendaftaran.
10. Surat penghasilan orang tua atau Slip Gaji
 FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
KOPERTIS WILAYAH VI
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK)

1. No. Urut Usulan : ………………………………………………………………………..

2. Nama Perguruan Tinggi
3. Program Studi
4. N a m a
5. Jenis kelamin
6. N I T
7. Angkatan
8. Semester
9. IP Kumulatif
10. Pekerjaan orang tua/wali
11. Jumlah Tanggungan
12. Penghasilan orang tua/wali
13. Alamat tempat tinggal
14. No HP Taruna
15. No Telp Orang Tua
16. Nama Lengkap Bank
17. No. Rekening Bank
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: Laki-laki Perempuan
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: Rp. …………………………….. / bulan
: ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA).
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.
- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah
VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan.

Cilacap, Mei 2018

Menyetujui,
Akademi Maritim Nusantara
a.n. Direktur
Pembantu Direktur I Pemohon

Pas Foto
Materai
3x4
6000

Kristian Cahyandi, SE, M.Si ( .................................................)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………..
NIT : ………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………..
Perguruan Tinggi Asal : ………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa:
1. Sampai bulan Desember 2018 tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD (Bidikmisi,Beasiswa Diknas,dll).
2. Sampai bulan Desember 2018 tidak berstatus sebagai pegawai, baik pegawai negeri maupun
pegawai swasta
3. Sampai bulan Desember 2018 tidak sedang menjalani/akan mengambil cuti kuliah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh dana
beasiswa PPA yang saya terima.

Cilacap, Mei 2018

Menyetujui,
Akademi Maritim Nusantara
a.n. Direktur
Pembantu Direktur I Hormat saya,

Materai
6000

Kristian Cahyandi, SE, M.Si ( .................................................)

 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua Program Studi Nautika / Teknika / Ketatalaksanaan
Pelayaran Niaga dan Kepelabuhan merekomendasikan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………………..
NIT : ………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………..
Perguruan Tinggi Asal : ………………………………………………………………………..

Adalah benar-benar mahasiswa dari Perguruan Tinggi Akademi Maritim Nusantara Cilacap tahun
akademik …….............. Berdasarkan data yang ada dan pengamatan kami terhadap mahasiswa yang
bersangkutan, mahasiswa tersebut layak untuk mendapatkan beasiswa PPA.
Demikian harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, Mei 2018

Menyetujui,
Akademi Maritim Nusantara
a.n. Direktur
Pembantu Direktur I Hormat saya,

Kristian Cahyandi, SE, M.Si ( .................................................)

 REKAPITULASI BERKAS KELENGKAPAN PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
KOPERTIS WILAYAH VI
TAHUN 2018

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini saya:
Nama : ………………………………………………………………………..
NIT : ………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………..
Perguruan Tinggi Asal : ………………………………………………………………………..

Memohon Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2018, sebagai bahan pertimbangan saya
lampirkan:

1. Formulir Permohonan Beasiswa PPA yang disetujui oleh Pembantu Direktur I (bermaterai
6000);
2. Surat Pernyataan yang menyatakan tidak menerima bantuan pendidikan dan beasiswa dari
sumber lain(APBN/APBD), tidak berstatus sebagai pegawai, baik Pegawai Negeri/ Pegawai
Swastadan tidak sedang mengambil cuti (bermaterai 6000);
3. Surat Rekomendasi dari Ketua Program Studi yang disetujui dan disahkan oleh Pembantu Direktur
I
4. Rekapitulasi berkas Kelengkapan Permohonan;
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru yang telah
disahkan oleh Ketua Program Studi;
6. Fotokopi Transkrip Nilai Sementara yang menunjukkan IP Kumulatif (IPK) terakhir yang
disahkan oleh Pembantu Direktur I;
7. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga terbaru;
8. Foto Copy Halaman Muka Buku Tabungan/rekening (bukan Bank Syariah) yang masih aktif
atas nama sendiri.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih

Cilacap, Mei 2018

Hormat saya,

(………………………………..)