BIODATA PESERTA

PELATIHAN KEPELOPORAN PEMUDA RAWAN SOSIAL

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

TAHUN 2017

1. Nama Lengkap :........................................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….

3. Agama : ………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………….

5. JenisKelamin : L/P

6. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………….

7. Email : ……………………………………………………………………………………………….

8. No. Telp : ……………………………………………………………………………………………….

9. Motivasi mengikuti Kegiatan :

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Yogyakarta,

(…………………………………………..)

(9………………

…………………………………………..)