GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KOTA GUNUNGSITOLI

Jln. Karet No. 25 Kelurahan Ilir Kec. Gunungsitoli Kota Gunungsitoli  22813
e-mail : kwarcab33gunungsitoli@yahoo.co.id 0812 6344 6200

DATA PRIBADI PESERTA KURSUS MAHIR DASAR (KMD) PEMBINA

1. Nama Lengkap :………………………………………………. pa/pi Pas Photo

2. Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………………………..
3. A g a m a :…………………………………………………………… 3X4
4. S t a t u s :……………………………………………………………
5. Golongan Darah :……………………………………………………………
6. Nomor dan Alamat Gugus Depan :……………………………………………………...................................
7. Jabatan dalam Gerakan Pramuka
a. Di Gugus Depan :………………………………………………………………………………….....
b. Di Kwartir Ranting :……………………………………………………………………………………..
c. Di Kwartir Cabang :……………………………………………………………………………………..
8. Pekerjaan Pokok :…………………………………………………………………………………….
9. Alamat Pekerjaan / Kantor : ....................………………………………………………………………..
10. Alamat Rumah :……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………............................
11. Pengalaman dalam Gerakan Pramuka :……………………………………………………………………………………..
12. Kursus yang pernah diikuti
Jenis Kursus Tempat Tahun
a……………………………………………….. …………………………………………………. …………………………
b………………………………………………. …………………………………………………. …………………………
c……………………………………………….. ………………………………………………… ………………………..
13. Pendidikan Umum
Jenis Sekolah Tempat Tahun
a………………………………………………. ……………………………………………….. …………………………
b……………………………………………… ………………………………………………. …………………………
c……………………………………………… ………………………………………………. ………………………..
d…………………………………………….. ………………………………………………. ………………………...
e…………………………………………….. ………………………………………………. ………………………….
f……………………………………………… ………………………………………………. ………………………….
14. Bahasa yang dikuasai
a……………………………………………………………………………………aktif / tidak aktif
b…………………………………………………………………………………..aktif / tidak aktif
15. Masa Bakti dalam Gerakan Pramuka : Mulai Tahun………………………………………………………………
16. Keterangan lain :…………………………………………………………………………………..

Demikian Bio Data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Gunungsitoli, _______________ 2019

___________________________

Catatan : 1. Diisi dengan huruf cetak

2. Coret yang tidak perlu

PANITIA PELAKSANA KMD – KWARCAB GERAKAN PRAMUKA KOTA GUNUNGSITOLI 2019