You are on page 1of 2

BIODATA PENDAMPING

LOMBA KOMPETENSI SISWA SMK (LKS-SMK)


TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
Tanggal 29 April s.d 3 Mei 2019

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

2. NIP : …………………………………………………………………………………………………

3. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………

4. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………

5. Pangkat / Gol : …………………………………………………………………………………………………

6. Pendidikan Terakhir : SLTA D3 S1 S2 S3

7. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………

8. Alamat Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

9. Kab/Kota : …………………………………………………………………………………………………

10. Telp. Kantor : …………………………………………………………………………………………………

11. E-Mail Pribadi : …………………………………………………………………………………………………

12. No HP (WA) : …………………………………………………………………………………………………

13. NPWP Pribadi : …………………………………………………………………………………………………

14. Ukuran Baju/Kaos : S / M / L / XL / XXL / XXXL (coret yang tidak perlu)

Samarinda, 29 April 2019

……………………………………………
NIP.
TANDA TERIMA KELENGKAPAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SMK (LKS-SMK)
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
Tanggal 29 April s.d 3 Mei 2019

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

1. Baju Kaos 1 buah

2. ID Card 1 buah

3. Panduan Kegiatan 1 buah

Samarinda, 29 April 2019


Yang Menerima,

……………………………………………
NIP.

You might also like