Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Berita Acara: Pengawasan KTR

    Uploaded by

    Yoel Pasenga
    6 views1 page
    gafg

    Original Title

    B E R I T A A C A R A th 2018 KTR

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOC, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    gafg

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views1 page

    Berita Acara: Pengawasan KTR

    Uploaded by

    Yoel Pasenga
    gafg

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    BERITA ACARA

    PENGAWASAN KTR

    Pada hari ini, .............. tanggal .......................... 2019, yang bertanda tangan
    dibawah ini Tim Pengawasan KTR Kota Surabaya :

    1. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………


    2. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………
    3. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………
    4. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………
    5. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………
    6. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………
    7. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………
    8. Nama : ………………. Dinas/Instansi ………………………

    Berdasarkan hasil pengawasan di Kawasan Tanpa Rokok ( KTR ) pada :

    Nama : ..............................................................................................................................
    Alamat : ..............................................................................................................................

    Dari Penjelasan yang diberikan oleh :

    Nama : ...............................................................................................................................
    Jabatan : ...............................................................................................................................

    Dengan hasil sebagai berikut :

    1. …………………………………………………………………………………………………

    2. ………………………………………………………………………………............................

    3. …………………………………………………………………………………………………

    4. …………………………………………………………………………………………………

    5. ...………………………………………………………………………………………………

    Demikian Berita Acara Pengawasan Kawasan Tanpa Rokok dibuat dengan sebenarnya tanpa
    ada tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

    Surabaya, ............................. 2019

    Mengetahui yang dikunjungi : Tim Pemantau:


    1. 1. ……………………..
    2. ……………………..
    3. ……………………..
    2. 4. ……………………..
    5. ……………………..
    6. ……………………..
    7. ……………………..
    8. ……………………..

    You might also like