LAMPIRAN

PETUNJUK PENGISIAN
DATA MANUAL POSYANDU
LAMPIRAN I : PERATURAN : ..........................
NOMOR :........................
TANGGAL :………………………

DAFTAR ISIAN
DATA POSYANDU

Nama Posyandu : ............................................................

Alamat : Jalan....................................................
RT/RW : ............................................................
Dusun/Lingkungan : ............................................................
Desa/Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................

Nama pengisi : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................
Jabatan : ............................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

Nama & Tanda tangan

.............................................

1
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DATA POSYANDU

I. PENCATATAN ”MASTER DATA POSYANDU”

1. Nomor Urut :.......

Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor
urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya.
2. Tahun :................
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain
4. Nama Posyandu ........................................................................
Diisi nama posyandu
5. Alamat Posyandu ......................................................................
Diisi alamat posyandu
6. Penanggungjawab Umum ........................................................
Diisi nama penanggung jawab umum
7. Penanggungjawab Operasional ...............................................
Diisi nama penanggungjawab operasional
8. Ketua Pelaksana .......................................................................
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris .................................................................................
Diisi nama sekretaris
10. Jumlah Kader Posyandu ............................................................
Aktif ...................................Orang
Tidak Aktif .................................. Orang
11.Petugas
Petugas KB Ada / Tidak
Petugas Medis Ada / Tidak
Bidan Desa Ada / Tidak
12.Terintegrasi Program
PAUD Ada / Tidak
BKB Ada / Tidak
Terpadu/Lainnya Ada / Tidak

2
II. PENCATATAN ”DATA UMUM POSYANDU”

1. Tahun : ......................................................................................
Diisi dengan tahun pendataan.

2. Bulan : .......................................................................................
Diisi dengan bulan pendataan.

3. Jumlah Pengunjung
Jml Bayi (0-11 Bln) ....................................................... Bayi
Jml Baduta (12-23 Bln) ....................................................... Bayi
Jml Balita (24-59 Bln) ....................................................... Bayi
WUS ....................................................... Orang
PUS ........................................................Pasangan
Ibu Hamil Menyusui
.................... Orang .................... Orang
4. Jumlah Bayi
Lahir ................................... Bayi
Meninggal ................................... Bayi
5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas...................................Orang

6. Jumlah Petugas Hadir

Kader PKK Posyandu ................................. Orang
PLKB/PKB ................................. Orang
Medis dan Paramedis ................................. Orang
7. Jumlah Ibu Nifas
Dapat Fe ................................. Orang
Dapat Vit A ................................. Orang

8. Ibu Hamil
KEK ................................. Orang
Anemia ................................. Orang

3
III. PENCATATAN ”KEGIATAN POSYANDU”

1. Tahun : ..........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Bulan : ...........
Diisi dengan bulan pendataan.
3. Ibu Hamil
Jml Ibu Hamil ................................. Orang
Jml Bumil Yang ................................. Orang
Memeriksakan diri
Jml Yang Mendapat Fe ................................. Orang

4. Jumlah Yang Menyusui : .......

5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang

KONDOM ................................. Orang

PIL ................................. Orang
SUNTIK ................................. Orang

6. Penimbangan BALITA

Jml Balita (S)asaran Posyandu ........................ BALITA

Jml BALITA punya (K)MS ........................ BALITA
Jml BALITA (D)itimbang ........................ BALITA
BALITA (Naik) BB ........................ BALITA
Jml BALITA (BGM) ........................ BALITA
Jml BALITA BGM Laki-laki ........................ BALITA
Jml BALITA BGM Perempuan ........................ BALITA

7. Jumlah BALITA

DAPAT VITAMIN A .................................... BALITA

KMS YANG KELUAR .................................... BALITA
Dapat Fe Fe-1 Fe-2
.......... BALITA ........... BALITA
BALITA Dapat PMT ......................................... BALITA

8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi

HEPATITIS 0-7 HARI ......................................... BALITA

BCG ......................................... BALITA
I II III
DPT-HB
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I II III IV
POLIO ............ ............ ............ ............
BALITA BALITA BALITA BALITA
CAMPAK ................................................ BALITA

4
 B-I B-II B-III
HEPATITIS ......BALITA ......BALITA ......BALITA
I II
TT
...............BALITA ...............BALITA

9. BALITA Yang Menderita DIARE

Jumlah BALITA Diare ............................... BALITA

Jumlah BALITA Dapat Oralit ............................... BALITA

IV. PENCATATAN ”SARANA POSYANDU”

1. Tahun :........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Tempat Pelayanan

Gedung Sendiri .................................. Ada/Tidak

Menumpang .....................................Ya/Tidak
Mebeleur .................................. Ada/Tidak
3. Jml Timbangan

Bayi ................................. Buah

BALITA ................................. Buah
IBU ................................. Buah
4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak...........................................Buah
5. Jml Formulir SIP........................................................................Buah
6. Jml Blanko SKDN.......................................................................Buah
7. Jml Buku Catatan Keuangan.....................................................Buah
8. Jml Alat Peraga Penyuluhan......................................................Buah

5
V. PENCATATAN ”PEMBINAAN POSYANDU” PER DESA

1. Tahun :........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Alokasi Dana

APBN Rp................................................
APBD Provinsi Rp................................................
APBD Kabupaten/Kota Rp................................................
APBD Desa Rp................................................
Dana Masyarakat Rp................................................
Dana Lainnya Rp................................................
3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan

Gubernur Ya/Tidak
Bupati/Walikota Ya/Tidak
Camat Ya/Tidak
Ka Desa/Lurah Ya/Tidak

6
 LAMPIRAN II
PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU

I. FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls)

Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kodya :
Provinsi :

PENANGGUNG JAWAB UMUM

MEDIS DAN PARAMEDIS

JUMLAH
ISI 1 BILA ADA DATA

ALAMAT POSYANDU
STRATA POSYANDU
NOMOR POSYANDU

KETUA PELAKSANA
TERINTEGRA
NAMA POSYANDU

KADER
RUKUN WARGA

OPERASIONAL

KETERANGAN
SI PROGRAM

PETUGAS KB

BIDAN DESA
SEKRETARIS
POSYAN

PENANGGUNG
DU
NO

JAWAB

TERPADU
PAUD

BKB

TIDAK
AKTIF

AKTIF
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7
 PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU
(Komputer = Posyandu.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Isi 1 bila ada Data

1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Kode RW (seperti no urut)
3 Diisi Nomor Urut Posyandu
4 Jenis posyandu :
Diisi 1 bila posyandu Pratama
Diisi 2 bila posyandu Madya
Diisi 3 bila posyandu Purnama
Diisi 4 bila posyandu Mandiri
5 Diisi Nama Posyandu
6 Diisi Alamat Posyandu
7 Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu
8 Diisi Nama, Penanggung Jawab Oprasional Posyandu
9 Diisi Nama, Ketua Pelaksana Posyandu
10 Diisi Nama, Sekretaris Posyandu
11 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
12 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
13 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
14 Diisi Jumlah Kader posyandu yang aktif
15 Diisi Jumlah kader posyandu yang tidak aktif
16 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
17 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
18 Diisi 1 bila ada data, lalu Diisi 0 bila tidak ada data
19 Keterangan
CATATAN :

8
 ISI 1 BILA ADA DATA

*
1 NO

II.
2 BULAN PENDATAAN

3 JUMLAH

Tahun

Provinsi
Kab/Kota
Posyandu
4 JML YANG MEMERIKSAKAN DIRI

Kecamatan
Rukun Warga

IBU HAMIL
5 JML YANG DAPAT Fe

6 JUMLAH YANG MENYUSUI Desa/Kelurahan

:
:
:
:
:
:
:

7 KONDOM

8 PIL

YANG

ULANG
JUMLAH

MENDAPAT
PELAYANAN
PESERTA KB
9 SUNTIK

10 JML BALITA SASARAN POSYANDU (S)

11 YANG PUNYA KMS (K)

12 YANG DITIMBANG (D)

13 YANG NAIK

14 YANG DI BAWAH GARIS MERAH (BGM)

15 JUMLAH BGM LAKI-LAKI

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

16 JUMLAH BGM PEREMPUAN

17 YANG DAPAT VITAMIN A

18 KMS YANG KELUAR

19
1
Fe
YANG
DAPAT

20
JUMLAH BALITA

21 YANG DAPAT PMT

22 HEPATITIS 0-7 HARI

23 BCG

24 I
FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)

25 II
DPT-HB

26 III

27 I

28 II
POLIO

29 III

30 IV

31 CAMPAK

32 I
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

33 II
HEPATITIS

34 III

35 I
TT

36 II

37 JUMLAH BALITA BALITA

YANG
9

38 JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT MENDERITA

DIARE
E
E
T

A
A
K

N
G
N

39
 PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
(Komputer = Kegiatan.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Posyandu : Diisi Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Rukun Warga : Diisi Kode Rukun Warga (2 Digit)
Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Diisi 1 bila ada data

1 Diisi Nomor Urut
2 Diisi Bulan Pendataan
3 Diisi Jumlah Ibu hamil
4 Diisi Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri
5 Diisi Jumlah ibu hamil yang dapat Fe
6 Diisi Jumlah yang menyusui
7 Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Kondom
8 Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Pil
9 Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Suntik
10 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
11 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang punya KMS)
12 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang ditimbang)
13 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
14 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang dibawah garis merah)
15 Diisi Jumlah Penimbangan balita (Jumlah BGM laki-laki)
16 Diisi Penimbangan balita (Jumlah BGM Perempuan)
17 Diisi Jumlah balita yang mendapat vitamin A
18 Diisi Jumlah balita KMS yang keluar
19 Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-1
20 Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-2
21 Diisi Jumlah balita yang dapat PMT
22 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis 0-7 hari
23 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi BCG
24 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-I
25 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-II
26 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-III
27 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-I
28 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-II
29 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-III
30 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-IV
31 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Campak
32 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-I
33 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-II
34 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-III
35 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-I
36 Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-II

1
 37 Diisi Jumlah balita yang menderita Diare
38 Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit
39 Diisi Keterangan

CATATAN :
Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari kalkulasi :
Format 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 4 : REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

1
III. FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)
Tahun :
Posyandu :
Rukun Warga :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

JUMLAH PETUGAS JML

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI IBU HAMIL

HAMIL, MELAHIRKAN
HADIR IBU

JML KEMATIAN IBU

ISI 1 BILA ADA DATA

BULAN PENDATAAN

NIFAS
IBU YANG

KETERANGAN
BALITA 13-24

MENDA

NIFAS
BALITA 25-59

MENINGGAL
(BADUTA)

KADER PKK

PARAMEDIS
MEDIS DAN
POSYANDU
NO

PLKB/PKB
BULAN

PAT
BAYI 0-12

LAHIR

ANEMIA
BULAN

BULAN
WUS

KEK
PUS

VITAMIN
HAMIL

MENY
Fe
USUI

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
 PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU
(Komputer = Umum.xls)

KOLO PENJELASAN
M

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Posyandu : Diisi Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Rukun Warga : Diisi Node Rukun Warga (2 Digit)
Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)

* Diisi 1 bila ada Data

1 Diisi Nomor urut
2 Diisi Bulan Pendataan
3 Diisi Jumlah Bayi
4 Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua
5 tahun) Diisi Jumlah Balita
6 Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur)
7 Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia
8 Subur) Diisi Jumlah Pengunjung Ibu hamil
9 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui
10 Diisi Jumlah Bayi lahir
11 Diisi Jumlah Bayi Meninggal
12 Diisi Jumlah kematian Ibu hamil melahirkan Nifas
13 Diisi Jumlah petugas hadir kader Pkk Posyandu
14 Diisi Jumlah petugas hadir PLKB
15 Diisi Jumlah petugas hadir medis dan
16 paramedis Diisi Jumlah ibu nifas yang
17 mendapat Fe
18 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat
19 vitamin Diisi Jumlah ibu hamil KEK
20 Diisi Jumlah ibu hamil Anemia
Diisi Keterangan
CATATAN :
Untuk Pengisian Format Data Umum Posyandu didapat dari Kalkulasi :
Format 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS.
Format 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU.
Format 5 : DATA POSYANDU

1
IV. FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)
Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
RUKUN WARGA

FORMULIR SIP
TEMPAT PELAYANAN TIMBANGAN

KESEHATAN
POSYANDU

BUKU ALAT

IBU DAN
NOMOR
DATA

BUKU

ANAK
ISI 1 BILA

BLANKO CATATAN PERAGA

ADA
NO

KETERANGAN
GEDUNG MENUM BALI SKDN KEUANG PENYULUH
MEBELEUR BAYI IBU
SENDIRI PANG TA AN AN

* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
 PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU
(Komputer = Sarana.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Desa/Kelurahan : Diisi Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2
Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)
*
1 Disi 1 bila ada data
2 Diisi Nomor urut
3 Diisi Kode Rukun Warga
4 Diisi Kode Urut Nomor Posyandu
5 Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0
6 Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika tidak isi 0
7 Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0
8 Diisi Jumlah Timbangan Bayi
9 Diisi Jumlah Timbangan Balita
10 Diisi Jumlah Timbangan Ibu
11 Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan
12 anak Diisi Jumlah Formulir SIP
13 Diisi Jumlah Blanko SKDN
14 Diisi Jumlah Buku Catatan
15 Keuangan Diisi Jumlah Alat Peraga
Penyuluhan Disi Keterangan
CATATAN :

1
V. F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)

1
 PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN
(Komputer = Pembinaan.xls)

KOLOM PENJELASAN

Tahun : Diisi Tahun Pendataan

Kecamatan : Diisi Kode Kecamatan (2
Digit)
Kab/Kota : Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi : Diisi Provinsi (2 Digit)
*
1 Disi 1 bila ada data
2 Diisi Nomor urut
3 Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut)
4 Diisi Jumlah Dana APBN
5 Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi
6 Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten
7 Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa
8 Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat
9 Diisi Jumlah Dana Lainnya
10 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Gubernur
11 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota
12 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Camat
13 Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Kades/Kakel
14 Diisi Jumlah Rumah Tangga Miskin
Disi Keterangan
CATATAN : Khusus untuk pengisian di Pokjanal Kecamatan

1
 LAMPIRAN III
FORMAT SIP MANUAL

FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL,
MELAHIRKAN/NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
NO IBU BAPAK BAYI IBU KET
1 2 3 4 5 6 7 8

1
 1 No

2 Nama Balita/Bayi

3 Tanggal,bulan,tahun lahir

4 BBL (Kg)

5 AYAH

NAMA
6 IBU

7 KELOMPOK DASA WISMA

8 JANUARI

FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA

9 FEBRUARI

10 MARET
11 APRIL

HASIL PENIMBANGAN
12 MEI
13 JUNI

14 JULI

15 AGUSTUS
16 SEPTEMBER
17 OKTOBER
18 NOVEMBER
19 DESEMBER

20 Bln
SIRUP BESI

PELAYANAN
21 Bln
DIBERIKAN
YG
22 Bln
VITAMIN A
23 Bln

24 Bln ORALIT

25 Bln BCG

26 I

27 II DPT

28 II
PEMBERIAN IMUNISASI

29 I

30 II
POLIO
31 II

32 IV

33 CAMPAK

34 I

35 II HEPATITIS

36 III
1

37 TGL BAYI MENINGGAL

38 CATATAN
 FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JUMLAH ANAK PEMBERIAN PENGANTIAN

IMUNISASI TT

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

KELOMPOK DASAWISMA
NAMA WUS & PUS

PENGUKURAN
NAMA SUAMI

TAHAPAN KS
LILA KETERANGAN

MENINGGAL PADA UMUR

KAPSUL YODIUM BULAN

UMUR

<=ATAU>
NO

I II III IV V

JENIS KONTRASEPSI
23,5 CM

YANG HIDUP

TGL/BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20
 1 NO

2 NAMA IBU

3 UMUR

4 ALAMAT KLP DASAWISMA

PENDAFTARAN
5 TGL

FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA

6 UMUR KEHAMILAN

7 HAMIL KE
8 LILA
9 PMT PEMULIHAN
10 JANUARI

11 FEBRUARI

12 MARET

13 APRIL

HASIL PENIMBANGAN
14 MEI

15 JUNI

16 JULI

17 AGUSTUS

18 SEPTEMBER

19 OKTOBER

20 NOVEMBER

21 DESEMBER

22 I
TAMBA
TABLET
DARAH
H
BKS

23 II

24 III

25 I
IMUNISASI TT

26 II

27 III

28 IV

29 V

30 CATATAN
2
 FORMAT 5 DATA POSYANDU

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH JLH PETUGAS HADIR

IBU KEMATIAN
NO BULAN BAYI BALITA KADER
IBU HAMIL MEDIS DAN KET
0-12 1-5 WUS LAHIR WAFAT PKK PLKB
PUS HAMIL MENYUSUI MELAHIRKAN PARAMEDIS
BULAN TAHUN POSYAND
NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

22
 1 NO

2 BULAN

IBU HAMIL
3 JUMLAH
JUMLAH YANG MEMERIKSAKAN
4
DIRI
5 JUMLAH YANG DAOAT Fe
6 JUMLAH YANG MENYUSUI

7 KONDOM

PELAYANAN
MENDAPAT
KB YANG
PESERTA
JUMLAH
ULANG
8 PIL

9 SUNTIK

JUMLLAH BALITA SASARAN

10

(JUMLAH)
BALITA
POSYANDU (S)

PENIMBANGAN
11 YANG PUNYA KMS (K)
12 YANG DITIMBANG (D)
13 YANG NAIK

FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN

14 YANG DI BGM

15 YANG DAPAT VIT A

JUMLAH BALITA
16 KMS YANG KELUAR

17
1

YANG
DAPA
Fe
T
18
2

19 YANG DAPAT PMT

20 BCG

21 I
22 II
DPT

23 III
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

24 I
POLIO

25 II
26 III
27 IV

28 YANG DAPAT IMUNISASI CAMPAK

29 I
HEPATITIS

30 II

31 III

32 I
TT

33 II

34 JUMLAH BALITA
MENDER

BALITA
YANG
I TA

35 JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

36 KETERANGAN
2
 LAMPIRAN IV
I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI

2
II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN

2
III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

2
IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN