You are on page 1of 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6


KABUPATEN/KOTA*)NATUNA
KECAMATAN BUNGURAN BATUBI
KELURAHAN/DESA*)SEDARAT BARU

1. Nama : JAMILAH
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :Tegal karang,25 Juli 2003/20Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :Belum bekerja
5. Alamat :Desa sedarat baru RT 002/RW 001
6. Status Perkawinan : Belum
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :……………………………………………………….
c. Jumlah Anak :……………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD :SDN 012 trans lll 2009-
2015 Tahun
b. SMP :MTs AL-Arofah 2015-2018
Tahun
c. SMA/SMK :SMAN2 Bunguran Barat 2018-2021
Tahun
d. Diploma : ……………………………
………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………
………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………
………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………
………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………,
……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ………..
Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ………………………………
………-……. Tahun
……………………………… ………………………………
………-……. Tahun
……………………………… ………………………………
………-……. Tahun
……………………………… ………………………………
………-……. Tahun
……………………………… ………………………………
………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Sedarat Baru,12 Desember 2023


Yang membuat pernyataan,

(JAMILAH)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

You might also like