BAHAGIAN A:Butir Diri Penyelidik

1.Name Penyelidik
2.No. Kad Pengenatan
3.Alamat surat menyurat
4.No. Telefon
5.No. Telefon Bimbit
6.Alamat emel
7.Pekerjaan(Untuk mereka yang berkerja)
BAHAGIAN B:Maklumat mengenai Instituet tempet anda belajar
8.Nama Institusi
9.Alamat Institusi
10.No. Telefon
11.Fakulti/Jabatan/Tahun Pengajan
BAHAGIAN C:Maklumat Mengenai Penyelidikan
12.Tajuk Penyelidikan
13.Peringkat Penyelidikan(Tandakan X di
dalam kotak yang berkenaan)
14.Tarikh menjalankan kajian rintis: Dari
Tarikh menjalankan kajian rintis: hingga
15.Tarikh penyelidikan sebenar: Dari
Tarikh penyelidikan sebenar: hingga
16.Tarikh laporan/tesis/disertasi digangka siap:
Permohonan ini telah disemak dan disokong oleh Ketua Jabatan/Fakulti Penyelidik
Disokong:
Nama Penyokong
Jawatan
Tarikh
Email
Contact No
Tidak disokong:
BAHAGIAN E:Ringkasan Cadangan Penyelidikan

1.Objecktif Kajian

2.Kepentingan kajian kepada Kementerian

Pelajaran
3.Tempat kajian akan dijalankan

Negeri

4.Sampel kajian

5.Instrumen kajian