BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - R01

Permainan Sukan BALAPAN DAN PADANG Daerah KUDAT

Negeri SABAH Bahagian UTARA R01
Jantina PEREMPUAN Kump.Umur 12TKB

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
Nama Pemain XXXXXXXXX pasport,
Tahun TAHUN 6
1 keping lekatkan di
Bangsa XXXX
sini
Alamat Rumah XXXXXXX

Tarikh Lahir XXX

Tarikh Daftar Sekolah/ XXXX No. Telefon Rumah XXXX
Daftar Semula No. Telefon Bimbit XXXX
No. Daftar Sekolah XXXX No. Angka Giliran HR

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga XXXXXXX No. Kad Pengenalan XXXX

No. Telefon Pejabat X No. Telefon Bimbit XXXX
Tandatangan Tarikh XXXX

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Penolong Kanan X

No. Telefon Sekolah X T/Tangan (Cop Nama, Jawatan dan No. KP)
Nama Sekolah XXX
Alamat Sekolah XXX
XXXXXX-XX-XXXX
Kod Sekolah XXX0000
Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan
saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis
Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

_________________________________ ______________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus XXX
No. Telefon 00000000 Cop Rasmi
Tarikh XXXXX Tarikh __________________________
 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
E-Mel: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web:www.moe.gov.my/jpnsabah
_______________________________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
__________________________________________
XXXX No. SB/KP __________________________
SB000000
mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan
Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan ______________________________.
OLAHRAGA
Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) /
Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya
keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………………………………………………………
dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak
jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan
berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ________________________________________________________

XXX

No. Telefon ( Rumah / HP ) 000-0000000

: ________________________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________________________

XXXXX

________________________________________________________
00000, DAERAH, NEGERI

Tandatangan : _____________________________ Tarikh : 01-JANUARI-2018

Potong yang tidak berkenaan