PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TE
Nama Laboratorium Pemeriksa LABORATORIUM BLUD RS KAB KONAWE
Kabupaten/ Kota KONAWE
Provinsi SULAWESI TENGGARA
Tahun 2018

Tanggal
Penerimaan Nomor Induk Umur Jenis
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap
Contoh Uji Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin
(HH/BB)

1 2 3 4 5 6 7 8

JULI

0001 01/001/07/18 7/3/2018 TN. NITO 7402911603670002 61 L DS. AWULUTI KEC. LAMBANGI

0002 01/002/07/18 7/3/2018 TN. MUH. MUKADDAS 7401131007480001 81 L DS. ANDOLO KEC. ULUWI KOLTIM

0003 01/003/07/18 7/4/2018 NY. DARWATI 7402185509850002 33 P DS. MATAHOALU KEC. UEPAI

0004 01/004/07/18 7/4/2018 TN. ILSAM 7402150304980004 20 L DS. LALONGGOWUNA KEC. TONGAUNA

0005 01/005/07/18 7/5/2018 TN. MUSI 7402152007480001 70 L DS. LALONGGOWUNA KEC. TONGAUNA

0006 01/006/07/18 7/5/2018 TN. LAUDIN 740102101590006 L DS. ORAWA KEC. TIRAWUTA

0007 01/007/07/18 7/5/2018 TN. JAMRIN 7402031606880001 L KEL. INOLOBU KEC. WAWOTOBI
0008 01/008/07/18 7/18/2018 TN. HARIS 7402022107870002 30 L DS. OLO ONNA KEC. TONGAUNA

0009 01/009/07/18 7/20/2018 TN. KADIR 7401132410530002 65 L KONAWE

0010 01/010/07/18 7/20/2018 NY. ROSLINI SAID 740202540360001 58 P KEL. ASINUA KEC. UNAAHA

0011 01/011/07/18 7/20/2018 NY. SURIATIN P KONAWE

0012 01/012/07/18 7/20/2018 TN. LOYMAN 740201070560001 58 L LAMBUYA KEC. LAMBUYA

0013 01/013/07/18 7/21/2018 TN. H. DJASMUDIN 60 L KEL. ANGGBERI KEC. UNAAHA

0014 01/014/07/18 7/21/2018 TN. MURSANIP 740203121610003 57 L KEL. RANOEYA KEC. WAWOTOBI

0015 01/015/07/18 7/21/2018 TN. ABD. RAHMIN 740201261760001 42 L DS. ASAKI KEC. LAMBUYA

0016 01/016/07/18 7/28/2018 NN. WIWIN ERNIAH 740102421290002 28 P DS. SIMBUNE KEC. TIRAWUTA

AGUSTUS

0017 01/017/07/18 8/2/2018 TN. ARWAN 7402320104740001 28 L KEL. TAWANGA KEC. KONAWE

0018 01/018/07/18 8/6/2018 TN. SEGERUDIN 46 L DS. AMOSILI KEC. BESULUTU

0019 01/019/07/18 8/9/2018 NY. WEPUTI 7402195205540001 40 P DS. WATURAI KEC. WOBAR

0020 01/020/07/18 8/11/2018 NY. NASNIA 7402106002780001 40 P DS. WALAI KEC. ABUKI

0021 01/021/07/18 8/11/2018 TN. SALIMIN 7402151003540001 54 L DS. ASAO KEC. TONGAUNA

0022 01/022/07/18 8/28/2018 TN. HASANUDIN 50 L KEL. PUUNAAHA KEC. UNAAHA

0023 01/023/07/18 8/28/2018 NY. ISMA 47 P KEL. PUUNAAHA KEC. UNAAHA

SEPTEMBER
0024 01/024/07/18 9/7/2018 TN. KUSHADI 7401091606570005 51 L DS. LALOWASULA KAB. KOLTIM

0025 01/025/07/18 9/7/2018 TN. HASAN BASRI 7401023103640001 56 L KEL. BOSE BOSE KEC. WAWOTOBI

0026 01/026/07/18 9/7/2018 TN. BRAM 7402040705770001 41 L DS. AMESIU KEC. PONDIDAHA

0027 01/027/07/18 9/7/2018 TN. FITRIADIN 28 L KEL. PUUNAHA KEC. UNAAHA

0028 01/028/07/18 9/14/2018 TN. RAFIUDIN 50 L KONAWE

0029 01/029/07/18 9/18/2018 TN. AHRUDIN 75 L DS. ANGGOTOA KEC. WAWOTOBI

0030 01/030/07/18 9/18/2018 TN. MUSLAN 7402132407890002 29 L DS. WATURAI KEC.

0031 01/031/07/18 9/20/2018 TN. MUAMAR GADAPI 7411031002750001 L KEL. LADONGI KEC. LADONGI

0032 01/032/07/18 9/20/2018 TN. MUSLAN 7402132407890002 29 L DS. WATURAI KEC.

0033 01/033/07/18 9/20/2018 TN. YUNUS 7402022703660001 52 L DS. LAROADANGGE KEC. LASOLO

0034 01/034/07/18 9/20/2018 TN. REGEN 7402150810850001 32 L KEL. LALONGGOALENA KEC. TONGAUNA

0035 01/035/07/18 9/21/2018 TN. BASTIAN 7401130105830001 35 L DS. KASUMEWUHO KEC. WAWOTOBI

0036 01/036/07/18 9/26/2018 NY. ST. MADJA L KEC. WAWOTOBI

0037 01/037/07/18 9/26/2018 TN. SAINUL 7402150709790002 39 L DS. LALONGGOWUNA KEC. TONGAUNA

0038

0039

0034

0035
 0036

0037

0038

0039

0040

0041

0042

0043

0044

Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: :
Tulis nomor register Lab. dengan 4
digit, mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
(2) No. Identitas contoh uji: Tulis
sesuai dengan formulir TB.05
(10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau laboratorium yang
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 TB.04
INDONESIA/2015

RIUM TB
SKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Tgl Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

R. ISOLASI 0 7/3/2018 NEG 7/3/2018

R. ISOLASI 0 7/3/2018 RIF SEN (LOW) 7/3/2018

R. ISOLASI 0 7/4/2018 RIF SEN (LOW) 7/4/2018

R. ISOLASI 0 7/4/2018 RIF SEN (MED) 7/4/2018

R. ISOLASI 0 7/5/2018 NEG 7/5/2018

R. ISOLASI 0 7/5/2018 NEG 7/5/2018

R. ISOLASI 0 7/5/2018 RIF SEN (LOW) 7/5/2018

 R. ISOLASI 0 7/18/2018 NEG 7/18/2018

R. ISOLASI 0 7/20/2018 NEG 7/20/2018

KELAS B 0 7/20/2018 NEG 7/20/2018

R. ISOLASI 0 7/20/2018 NEG 7/20/2018

POLI PARU 0 7/20/2018 NEG 7/20/2018

KELAS A 0 7/21/2018 RIFSEN V.LOW 7/21/2018

R. ISOLASI 0 7/21/2018 RIFSEN HIGH 7/21/2018

R. ISOLASI 7/21/2018 NEG 7/21/2018

R. JALAN 2 7/28/2018 RIFSEN (MED) 7/28/2018

POLI PARU 0 8/2/2018 NEG 8/2/2018

PUSK. PDDH 0 8/6/2018 RIFSEN (MED) 8/6/2018

PUSK. WOBAR 0 8/9/2018 NEG 8/9/2018

INTERNA 0 8/11/2018 RIF SEN (HIGH) 8/11/2018

R. ISOLASI 0 8/11/2018 NEG 8/11/2018

KLINIK 0 8/28/2018 NEG 8/28/2018

KLINIK 0 8/28/2018 NEG 8/28/2018

 R. ISOLASI 0 9/7/2018 NEG 9/7/2018

R. ISOLASI 0 9/7/2018 NEG 9/7/2018

R. ISOLASI 3 9/7/2018 RIFRES MED 9/7/2018

R. ISOLASI 0 9/7/2018 NEG 9/7/2018

R. ISOLASI 0 9/14/2018 RIFSEN MED 9/14/2018

KLINIK 6 9/18/2018 NEG 9/18/2018

PUSK. WOBAR 0 9/18/2018 ERROR 9/18/2018

POLI PARU 0 9/20/2018 NEG 9/20/2018

PUSK. WOBAR 0 9/20/2018 RIFSEN HIGH 9/20/2018

POLI PARU 0 9/20/2018 RIFSEN MED 9/20/2018

R. ISOLASI 6 9/20/2018 NEG 9/20/2018

KLINIK 0 9/21/2018 RIFSEN LOW 9/21/2018

POLI PARU 0 9/26/2018 NEG 9/26/2018

POLI PARU 6 9/26/2018 NEG 9/26/2018

 J

14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan:
lis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
ulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
itemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
(16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

(18) Tanda Tangan

(19) Keterangan
an Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(11) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan

(12) Hasil pemeriksaan

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(13) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(14) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(15) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(16) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Penerimaan
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien
Contoh Uji
(HH/BB)

1 2 3 4
Keterangan :
 (1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: Tulis
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, sesuai dengan formulir TB.05
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau labor
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES C

Nomor Induk Umur Jenis

Alamat Lengkap
Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin

5 6 7 8
 (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan

saan mikroskopis TB atau laboratorium yang

miliki alat Gen Xpert.
ORIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal
Pemeriksaan
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3

9 10 11 12 13 14
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANC
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANC
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTAN
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
NO RESULT: No Result
 TB.04
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

mlah Sediaan Positif *)
mlah Sediaan Scanty *)
mlah Sediaan Negatif *)
rekap per lembar

Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Tgl Hasil Tgl Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

15 16 17 18 19
6) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
g: MTB NOT DETECTED
Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
VALID: Invalid
ROR: Error
O RESULT: No Result
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Penerimaan
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien
Contoh Uji
(HH/BB)

1 2 3 4
Keterangan :
 (1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: Tulis
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, sesuai dengan formulir TB.05
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau labor
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES C

Nomor Induk Umur Jenis

Alamat Lengkap
Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin

5 6 7 8
 (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan

saan mikroskopis TB atau laboratorium yang

miliki alat Gen Xpert.
ORIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal
Pemeriksaan
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3

9 10 11 12 13 14
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANC
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANC
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTAN
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
NO RESULT: No Result
 TB.04
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

mlah Sediaan Positif *)
mlah Sediaan Scanty *)
mlah Sediaan Negatif *)
rekap per lembar

Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Tgl Hasil Tgl Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

15 16 17 18 19
6) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
g: MTB NOT DETECTED
Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
VALID: Invalid
ROR: Error
O RESULT: No Result
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….

Tanggal
Penerimaan
No. Reg Lab Nomor Identitas Contoh Uji Nama Lengkap Pasien
Contoh Uji
(HH/BB)

1 2 3 4
Keterangan :
 (1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: Tulis
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, sesuai dengan formulir TB.05
mulai dengan 0001 pada setiap
permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.

* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB atau labor
melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang memiliki alat Gen Xpert.
 REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES C

Nomor Induk Umur Jenis

Alamat Lengkap
Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin

5 6 7 8
 (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan:
0 untuk diagnosis
2 atau 3 untuk akhir tahap awal
5 untuk bulan kelima
6 atau 8 untuk akhir pengobatan

saan mikroskopis TB atau laboratorium yang

miliki alat Gen Xpert.
ORIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal
Pemeriksaan
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3

9 10 11 12 13 14
(12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANC
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANC
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTAN
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
NO RESULT: No Result
 TB.04
INDONESIA/2015

Diagnosis Follow Up Total

mlah Sediaan Positif *)
mlah Sediaan Scanty *)
mlah Sediaan Negatif *)
rekap per lembar

Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Tanda Tangan Keterangan

Tgl Hasil Tgl Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan

15 16 17 18 19
6) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
g: MTB NOT DETECTED
Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
VALID: Invalid
ROR: Error
O RESULT: No Result