AAOHNS Guidelines for 

Evaluation/Treatment of Hoarseness: 
Effect on Speech Language Pathologist
Presented to:
American Speech‐Language‐Hearing Association Annual 
Convention
New Orleans, Louisiana
November 19, 2009

Edie Hapner, Ph.D.                     Joe Stemple, Ph.D.      
Emory Voice Center                 University of Kentucky
 Why practice guidelines?
• The Institute of Medicine (health arm of the 
National Academy of Sciences) suggested 
tasks for development of a highly effective 
national health‐care service: 
– Develop health priorities
– Review evidence (EBM)
– Develop recommendations (practice 
guidelines)
Foundations of Practice Guidelines
• quality‐driven
• evidence‐based
• efficient and transparent methodology
• action‐ready recommendations
• multidisciplinary applicability
AAO‐HNS and Clinical Practice Guidelines
• Rosenfeld, et al., (2004) Clinical practice guideline: otitis media with 
effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May;130(5 Suppl):S95‐118.

• Rosenfeld, et al., (2006) Clinical practice guideline: acute otitis externa.
Otolaryngol Head Neck Surg. Apr;134(4 Suppl):S4‐23.

• Rosenfeld, et al. (2007) Clinical practice guideline: adult sinusitis. 
Otolaryngol Head Neck Surg. Sep;137(3 Suppl):S1‐31.

• Roland, et al. (2008) Clinical practice guideline: cerumen impaction. 
Otolaryngol Head Neck Surg. Sep;139(3 Suppl 2):S1‐S21.

• Bhattacharyya et al. (2008) Clinical practice guideline: benign paroxysmal 
positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. Nov;139(5 Suppl 4):S47‐
81.
 Clinical Practice Guideline:
Hoarseness (Dysphonia)

• OBJECTIVE: To provide evidence‐based 
recommendations on managing hoarseness 
(dysphonia)
• Definition: a disorder characterized by altered 
vocal quality, pitch, loudness, or vocal effort 
that impairs communication or reduces voice‐
related quality of life (QOL)
 Purpose and Population
• To improve the quality of care for patients 
with hoarseness based on current best 
evidence
• Applies to all age groups evaluated in a setting 
where hoarseness would be identified or 
managed
• Intended for all clinicians who are likely to 
diagnose and manage patients with 
hoarseness
 Why the Term Hoarseness?
• The terms hoarseness and dysphonia are often used 
interchangeably, although hoarseness is a symptom
of altered voice quality and dysphonia is a diagnosis.
– Dysphonia may be broadly defined as an alteration in the 
production of voice that impairs social and professional 
communication 
– Hoarseness is a coarse or rough quality to the voice 
• Although the two terms are not synonymous, the 
guideline working group decided to use the term 
hoarseness for this guideline because it is more 
recognized and understood by patients, most 
clinicians, and the lay press
 Definitions
● Hoarseness (dysphonia): a disorder characterized by 
– altered vocal quality
– pitch
– loudness
– vocal effort 
that impairs communication or reduces voice‐
related QOL
● Impaired communication:  a decreased or limited 
ability to interact vocally with others

● Reduced voice‐related QOL: a self‐perceived 
decrement in physical, emotional, social, or 
economic status as a result of voice‐related 
dysfunction.
 The guideline is intended for…
• all clinicians who are likely to diagnose and 
manage patients with hoarseness

• applies to any setting in which hoarseness would 
be identified, monitored, treated, or managed

• Guideline does not apply to patients with 
hoarseness with the following conditions:
– history of laryngectomy (total or partial)
– craniofacial anomalies
– velopharyngeal insufficiency
– dysarthria
Process of Guideline Development
• Developed by an “ explicit and a priori” 
protocol (Rosenfeld and Shiffman, 2006 and 2009)
– A. Systematic review completed by AAOHNS (6032 
articles)
– B. Development of multidisciplinary and 
multispecialty committee of 24 members
– C. Committee agenda
• Three‐2 hour conference calls over 9 months
• Two face to face meetings at AAOHNS
• Committee within the committee to work on action 
statements
*Rosenfeld et al. (2009); Rosenfeld et al. 
(2006)
 Composition of the Committee
• Multispecialty 
• Chair: 
Otolaryngologists
Otolaryngologist
• Neurologist
• Two co‐Chairs:  • Pulmonologist
Laryngologists • Pediatrician
• Oversight Member:  • Geriatrician
Otolaryngologist • Family Medicine
• Ex‐Officio: AAOHNS  • Speech Language 
staffer Pathologists (2)
• Voice Teacher 
• Consumer Advocate
 Development and Review
• Committee developed action statements and 
recommendations based on best available 
evidence
• The Guideline was then sent to: 
– A committee of Otolaryngologists for review
–15 SLP’s recommended by Division 3 to 
review the document and make 
comments
– The chairs of the Guidelines committee responded 
to comments and made revisions as they saw fit
 Some of the comments and 
concerns:
• “ I think that it is important that the academy 
not perpetuate an inappropriate, colloquial 
use of the word hoarseness when we are 
talking about dysphonia.”
• “ The only limiting aspect of this guideline is 
the lack of evidence on which it is based.”
• “ No mention of performance measures that 
could be used to monitor effectiveness of the 
guideline after it is implemented.”
 More concerns:
• “ Difficult for me to believe that laryngoscopy 
does not carry a strong recommendation. How 
am I to refer to a Speech Pathologist without it?”
• “ The 3 month time period prior to evaluation by 
laryngoscopy for individuals who have dysphonia 
is excessively long and puts the general public at 
great risk.” 
• “ The statement on PPI is grossly too simplistic 
and will sent the field of Otolaryngology back 20 
Year. “
 Disclaimer
• The SLP’s were invited guests of the 
AAOHNS
• Concerns of the Otolaryngology 
community
1. “Dog in the fight”
2. JAMA article
• What  MOST effects the Speech 
Language Pathologists
– Statements:  3a, 3b, 8a, 8b, 10, 11
 Composition of the Guidelines
• Eleven “ actionable statements” with 
recommendations that are supported by 
evidence and a balance of benefit and harm
– Actionable statements 
• Modifying factors for the statements
• Evidence profile and ratings of evidence
• Recommendation
• Benefit and harm statements
• Role of patient preference
• Value judgment
• Intentional vagueness
 Evidence Quality for Grades of Evidence
Grade Evidence quality

A Well-designed randomized controlled trials or diagnostic

studies performed on a population similar to the guideline’s
target population

B Randomized controlled trials or diagnostic studies with minor

limitations; overwhelmingly consistent evidence from
observational studies

C Observational studies (case-control and cohort design)

D Expert opinion, case reports, reasoning from first
principles (bench research or animal studies)
X Exceptional situations where validating studies cannot be
performed and there is a clear preponderance of benefit over
harm
STATEMENT 1. DIAGNOSIS: Clinicians should diagnose hoarseness 
(dysphonia) in a patient with altered voice quality, pitch, loudness, 
or vocal effort that impairs communication or reduces voice‐
related QOL. Recommendation based on observational studies with 
a preponderance of benefit over harm.

• The purpose of this statement is to promote
awareness of hoarseness (dysphonia) by all
clinicians as a condition that may require
intervention or additional investigation
– patients with minimal objective voice change and 
significant complaints
– patients with limited complaints but with objective 
alterations of voice quality
 Altered Voice Quality
• Because dysphonia may characterize a 
multitude of perceptual symptoms, listening 
to the voice (perceptual evaluation) in a 
critical and objective manner may provide 
important diagnostic information
 Impaired Communication
• Difficulty being heard and understood while 
using the telephone
• Trouble being heard in groups
• Problems being understood
• Decreased socialization
• Impaired work‐related function
Decreased Voice‐related Quality of Life
• Decrement in physical, social, and emotional 
aspects of global QOL
• Hoarseness QOL decrements similar to those 
associated with other chronic diseases
– congestive heart failure
– chronic obstructive pulmonary disease
 Proxies
• Clinicians should consider proxy input for:
– children
– those with cognitive impairment
– those who delay treatment 
– those with emotional burden
 Detailed Medical History
• May inform clinician regarding the cause of 
the hoarseness
• Table 5: Pertinent medical history for 
assessing a patient with hoarseness
– Voice‐specific questions
– Symptoms
– Medical history relevant to hoarseness
– Acute conditions
– Chronic conditions
Evidence profile for Statement 1: Diagnosis

• Aggregate evidence quality: Grade C, observational 
studies for symptoms with one systematic review of 
QOL in voice disorders and two systematic reviews on 
medication side effects
• Benefit: Identify patients who may benefit from 
treatment or from further investigation to identify 
underlying conditions that may be serious, promote 
prompt recognition and treatment, and discourage the 
perception of hoarseness as a trivial condition that 
does not warrant attention
Evidence profile for Statement 1: Diagnosis 
cont…
●Harm: Potential anxiety related to diagnosis
● Cost: Time expended in diagnosis, documentation, and
discussion
● Benefits‐harm assessment: Preponderance of benefits
over harm
● Value judgments: None
● Role of patient preference: Limited
● Intentional vagueness: None
● Exclusions: None
● Policy Level: Recommendation
STATEMENT 2. Diagnosis: MODIFYING FACTORS
Clinicians should assess the patient with hoarseness by history 
and/or physical examination for factors that modify 
management.

• modifying factors are details elicited by history taking or physical 
examination that provide a clue to the presence of an important 
underlying etiology of hoarseness (dysphonia) that may lead to a change 
in management such as:
– recent surgical procedures involving the neck or affecting the recurrent 
laryngeal nerve
– recent endotracheal intubation
– radiation treatment to the neck
– history of tobacco abuse
– occupation as a singer or vocal performer

• Recommendation based on observational studies with a 
preponderance of benefit over harm
 Examples of Modifying Factors
• Anterior approach to cervical spine surgery
• Thyroid surgery
• Carotid endarterectomy
• Cardiac surgery
• Esophageal cancer
• Prolonged endotracheal intubation
• Short term intubation both adults and neonates
• Older adults (normal aging and suspected neurological 
disorders/diseases)
• Young children (misuse, craniofacial anomalies, congenital 
disorders, syndromes)
• Tobacco smokers
• Those who use inhaled corticosteroids
• Singers and other vocal performers (teachers, clergy etc.)
Evidence profile for Statement 2: Modifying 
Factors
● Aggregate evidence quality: Grade C, observational
studies
● Benefit: To identify factors early in the course of 
management that could influence the timing of diagnostic 
procedures, choice of interventions, or provision of follow‐up 
care
● Harm: None
● Cost: None
● Benefits‐harm assessment: Preponderance of benefit 
over harm
Evidence profile for Statement 2: Modifying 
Factors cont…

● Value judgments: Importance of history taking 
and identifying modifying factors as an 
essential component of providing quality care
● Role of patient preferences: Limited or none
● Intentional vagueness: None
● Exclusions: None
● Policy level: Recommendation
 STATEMENT 3A and 3B. LARYNGOSCOPY
3A: Laryngoscopy and Hoarseness: Clinicians may perform, or 
may refer the patient to a clinician who can visualize the larynx, 
at anytime in a patient with hoarseness. OPTION based on 
observational studies, expert opinion, and a balance of benefit 
and harm.

3B: Indications for Laryngoscopy: Clinicians should visualize the 
patient’s larynx or refer the patient to a clinician who can 
visualize the larynx when hoarseness fails to resolve by a 
maximum of three months after onset, or irrespective of 
duration if a serious underlying cause is suspected.  
RECOMMENDATION based on observational studies, expert 
opinion, and  preponderance of benefit over harm. 
 3A: Evidence Profile
Laryngoscopy and Hoarseness
–Grade C: based on observational studies
–Benefit: Visualization of the larynx to improve diagnostic      
accuracy and allow comprehensive evaluation
–Harm: Risk of laryngoscopy, patient discomfort
–Cost: Procedural costs
–Benefit‐Harm Assessment: Balance of benefit and harm
–Value Judgment: Laryngoscopy is an important tool for 
evaluating voice complaints and may be performed at anytime in 
a patient with hoarseness  
–Role of patient preference: Substantial. The level of 
patient concern should be considered
–Policy level: Option
 3B: Evidence Profile
Indications for Laryngoscopy
• Grade C: Observational studies and expert opinion
• Benefit: Avoid missed or delayed diagnosis of serious 
conditions in patients without additional signs or symptoms 
suggestive of serious disease.
• Harm: Potential delay of up to 3 months delay in diagnosis. 
Procedure related morbidity.
• Cost: Procedural costs
• Benefit‐Harm Ratio: Preponderance of benefit over harm
• Role of patient preference: Limited 
 3B Evidence Statement 
• Value Judgment: Need to balance timely 
diagnostic intervention with  the potential for over‐
utilization and excessive cost. The guideline panel 
debated on the maximum duration of hoarseness 
prior to mandated evaluation and opted to select a 
safety net approach with a generous time allowance 
but with the option to proceed promptly based on 
clinical circumstances‐modifying factors
• Policy Level: Recommendation
Conditions leading to suspicion of a serious  
underlying cause: Modifying Factors
(should be imaged sooner than 3 months)
• Hx of tobaco or alcohol use
• Neck mass
• Post trauma
• Associated odynophagia, dysphagia, otalgia, airway 
compromise, hemoptysis
• Unexplained weight loss
• Worsening
• Immunocompromised host
• Neonate
• Post operative
• Foreign body ingestion
 STATEMENT 4. IMAGING
• The clinician should not obtain a CT or MRI in 
a patient with the primary complaint of 
hoarseness prior to imaging the larynx.
• Intent: The purpose of this statement is not to 
discourage the use of imaging but rather to 
emphasize that it should be used as 
supportive and advanced testing after 
laryngeal imaging. 
 Statement 4: Evidence Profile
• Grade C: Observational studies about adverse effects of CT 
and MRI. No studies found on the benefit of imaging prior to 
imaging.
• Benefit: Avoid unnecessary testing. Minimize cost and 
adverse effects.
• Harm: Potential for delayed diagnosis.
• Cost: None
• Value Judgment: Avoidance of unnecessary testing.
• Policy Level: Recommendation Against
STATEMENT 5A. ANTI‐REFLUX 
MEDICATION AND HOARSENESS
• Clinicians should not prescribe anti‐reflux 
medications for patients with hoarseness 
without signs or symptoms of 
gastroesophageal reflux disease (GERD). 
• Recommendation against prescribing
– based on randomized trials with limitations and 
observational studies with a preponderance of 
harm over benefit
STATEMENT 5B. ANTI‐REFLUX 
MEDICATION AND CHRONIC LARYNGITIS
• Clinicians may prescribe anti‐reflux medication 
for patients with hoarseness and signs of 
chronic laryngitis
• Option
– based on observational studies with limitations 
and a relative balance of benefit and harm
 Intent and Purpose
• To limit widespread use of anti‐reflux medications as 
empiric therapy for hoarseness without symptoms of 
GERD or laryngeal findings consistent with laryngitis

• Not to limit use of anti‐reflux medications in managing 
laryngeal inflammation, when inflammation is seen on 
laryngoscopy (laryngitis denoted by erythema, edema, 
redundant tissue, and/or surface irregularities of the 
interarytenoid mucosa, arytenoid mucosa, posterior 
laryngeal mucosa, and/or vocal folds)
 Summary
• Statement A, a recommendation against
(reflux medication used) empiric therapy for 
hoarseness
• Statement B, an option to use anti‐reflux 
therapy in managing properly diagnosed 
reflux laryngitis
Anti‐Reflux Medications and the Empiric 
Treatment of Hoarseness
• The benefit of anti‐reflux treatment for 
hoarseness in patients without symptoms of 
esophageal reflux (heartburn and regurgitation) 
or evidence for esophagitis is unclear.
– hoarseness not separated from other symptoms as an 
outcome
– included patients with one of many possible laryngeal 
symptoms
– excluded patients with heartburn
– in patients with hoarseness and a diagnosis of GERD, 
anti‐reflux treatment is more likely to reduce 
hoarseness
 Risks of PPIs and H2RAs 
• Generally safe for therapy shorter than two 
months
• Prolonged therapy greater than three months 
associated with risk:
– impaired cognition in older adults
– risk of bacterial gastroenteritis
– community‐acquired pneumonia
– Interference with calcium absorption and bone 
homeostasis
– increased risk for hip fractures in older adults
– increased risk of pancreatitis
Anti‐Reflux Medications and Treatment of 
Chronic Laryngitis
• Laryngoscopy is helpful in determining whether anti‐
reflux treatment should be considered in managing a 
patient with hoarseness
• Various studies have demonstrated improvement in 
the usually reported signs and symptoms of LPR
• However, other studies are contradictory 
• Further research exploring the sensitivity, specificity, 
and reliability of laryngoscopic examination findings is 
necessary to determine which signs are associated with 
treatment response with respect to hoarseness
Evidence profile for Statement 5A: Anti‐
reflux Medications and Hoarseness
● Aggregate evidence quality: Grade B, randomized trials with
limitations showing lack of benefits for anti‐reflux therapy in
patients with laryngeal symptoms, including hoarseness; 
observational studies with inconsistent or inconclusive results;
inconclusive evidence regarding the prevalence of hoarseness
as the only manifestation of reflux disease
● Benefit: Avoid adverse events from unproven therapy; reduce 
cost; limit unnecessary treatment
● Harm: Potential withholding of therapy from patients who may 
benefit
● Cost: None
Evidence profile for Statement 5A: Anti‐
reflux Medications and Hoarseness cont…
● Benefits‐harm assessment: Preponderance of benefit over 
harm
● Value judgments: Acknowledgment by the working group of 
the controversy surrounding laryngopharyngeal reflux, and 
the need for further research before definitive conclusions 
can be drawn; desire to avoid known adverse events from 
anti‐reflux therapy
● Intentional vagueness: None
● Patient preference: Limited
● Exclusions: Patients immediately before or after laryngeal
surgery and patients with other diagnosed pathology of the 
larynx
● Policy level: Recommendation against
Evidence profile for Statement 5B: Anti‐
reflux Medication and Chronic Laryngitis
● Aggregate evidence quality: Grade C, observational 
studies with limitations showing benefit with laryngeal 
symptoms, including hoarseness, and observational 
studies with limitations showing improvement in signs 
of laryngeal inflammation
● Benefit: Improved outcomes, promote resolution of 
laryngitis
● Harm: Adverse events related to anti‐reflux 
medications
● Cost: Direct cost of medications
● Benefits‐harm assessment: Relative balance of benefit 
and harm
Evidence profile for Statement 5B: Anti‐reflux 
Medication and Chronic Laryngitis cont…
● Value judgments: Although the topic is controversial, 
the working group acknowledges the potential role of 
antireflux therapy in patients with signs of chronic 
laryngitis and recognizes that these patients may differ 
from those with an empiric diagnosis of hoarseness 
(dysphonia) without laryngeal examination
● Patient preference: Substantial role for shared decision 
making
● Intentional vagueness: None
● Exclusions: None
● Policy level: Option
STATEMENT 6. CORTICOSTEROID 
THERAPY:
• Clinicians should not routinely prescribe oral 
corticosteroids to treat hoarseness. 
Recommendation against prescribing based 
on randomized trials showing adverse events 
and absence of clinical trials demonstrating 
benefits with a preponderance of harm over 
benefit for steroid use
 Summary
• Oral steroids are commonly prescribed for 
hoarseness and acute laryngitis, despite an 
overwhelming lack of supporting data of 
efficacy
• Systematic search of MEDLINE, CINAHL, 
EMBASE, and the Cochrane Library revealed 
no studies supporting the use of 
corticosteroids as empiric therapy for 
hoarseness except…
 Summary cont…
• quick relief from allergic laryngitis for performers
– In patients acutely dependent on their voice, the 
balance of benefit and harm may be shifted
• recurrent croup with associated laryngitis in 
pediatric patients 
• allergic laryngitis 
• some autoimmune disorders involving the larynx 
such as systemic lupus, erythematosus, 
sarcoidosis, and Wegener granulomatosis
Documented side effects of short‐ and long‐
term steroid therapy
• Lipodystrophy
• Hypertension
• Cardiovascular disease
• Cerebrovascular disease
• Osteoporosis
• Impaired wound healing
• Myopathy
• Cataracts
• Peptic ulcers
• Infection
• Mood disorder
• Ophthalmologic disorders
• Skin disorders
• Menstrual disorders
• Avascular necrosis
• Pancreatitis
• Diabetogenesis
Evidence profile for Statement 6: 
Corticosteroid Therapy
● Aggregate evidence quality: Grade B, randomized trials 
showing increased incidence of adverse events associated 
with orally administered steroids; absence of clinical trials 
demonstrating any benefit of steroid treatment on 
outcomes
● Benefit: Avoid potential adverse events associated with 
unproven therapy
● Harm: None
● Cost: None
● Benefits‐harm assessment: Preponderance of harm over 
benefit for steroid use
● Value judgments: Avoid adverse events of ineffective or 
unproven therapy
Evidence profile for Statement 6: 
Corticosteroid Therapy cont…
● Role of patient preferences: Some; there is a role for 
shared decision making in weighing the harms of 
steroids against the potential yet unproven benefit in 
specific circumstances (ie, professional or avocation 
voice use and acute laryngitis)
● Intentional vagueness: Use of the word “routine” to 
acknowledge there may be specific situations, based 
on laryngoscopy results or other associated conditions, 
that may justify steroid use on an individualized basis
● Exclusions: None
● Policy level: Recommendation against
STATEMENT 7. ANTIMICROBIAL THERAPY

• Clinicians should not routinely prescribe 
antibiotics to treat hoarseness. Strong 
recommendation against prescribing
– based on systematic reviews and randomized trials 
showing ineffectiveness of antibiotic therapy and a 
preponderance of harm over benefit
 Summary
• Hoarseness in most patients is caused by 
acute laryngitis or viral upper respiratory 
infection, not bacterial infections
• Antimicrobials are only effective for bacterial 
infections
• Adverse effects include rash, abdominal pain, 
diarrhea, and vomiting
• Over‐prescribing antibiotics may contribute to 
bacterial resistance to antibiotics
Evidence profile for Statement 7: 
Antimicrobial Therapy
● Aggregate evidence quality: Grade A, systematic reviews 
showing no benefit for antibiotics for acute laryngitis or 
upper respiratory tract infection; grade A evidence showing 
potential harms of antibiotic therapy
● Benefit: Avoidance of ineffective therapy with documented 
adverse events
● Harm: Potential for failing to treat bacterial, fungal, or 
mycobacterial causes of hoarseness
● Cost: None
● Benefit‐harm assessment: Preponderance of harm over 
benefit if antibiotics are prescribed
● Values: Importance of limiting antimicrobial therapy to 
treating bacterial infections
Evidence profile for Statement 7: 
Antimicrobial Therapy cont…
● Role of patient preferences: None
● Intentional vagueness: The word “routine” is 
used in the boldface statement to discourage 
empiric therapy yet to acknowledge there are 
occasional circumstances where antibiotic use 
may be appropriate
● Exclusions: Patients with hoarseness caused 
by bacterial infection
● Policy level: Strong recommendation against
 STATEMENT 8A. LARYNGOSCOPY 
PRIOR TO VOICE THERAPY
• Clinicians should visualize the larynx 
before prescribing voice therapy and 
document/communicate the results to 
the SLP.
• RECOMMENDATION: based on 
observational studies showing benefit 
and a preponderance of benefit over 
harm
 Background
• There is significant evidence for the usefulness of 
laryngoscopy, specifically videostroboscopy, in 
planning voice therapy and in documenting the 
effectiveness of voice therapy in the remediation of 
vocal lesions. Laryngoscopy has been used 
successfully as a biofeedback tool in voice therapy. In 
the treatment of unilateral vocal fold paralysis, 
laryngoscopy can help determine when voice therapy 
is no longer of benefit and surgical intervention is 
warranted by evaluating glottal gap size, evidence of 
movement on the paralytic side, and possibility of 
recovery.(Behrman, 2004)
 Background
• Both the American Academy of Otolaryngology—
Head and Neck Surgery and the American Speech‐
Language‐Hearing Association have published joint 
consensus statements acknowledging the use of 
videostroboscopy by the SLP (ASHA 1998) 
• There are published guidelines as to what 
knowledge, skills, and training are necessary for the 
use of videostroboscopy by the SLP (ASHA, 2004.)
• SLPs often work with otolaryngologists in the 
multidisciplinary treatment of hoarseness and may 
perform the laryngoscopy examination. 
 Evidence Profile for #8a
• Aggregate evidence quality: Grade C, observational studies of 
the benefit of laryngoscopy for voice therapy
• Benefit: avoid delay in diagnosing laryngeal conditions not 
treatable with voice therapy, optimize voice therapy by 
allowing targeted therapy 
• Harm: Delay in initiation of voice therapy 
• Cost: Cost of the laryngoscopy and associated physician visit 
• Benefits‐harm assessment: preponderance of benefit over 
harm
• Value judgments: To ensure no delay in identifying pathology 
not treatable with voice therapy. Speech language 
pathologists cannot initiate therapy prior to visualization of 
the larynx by a physician 
• Role of patient preferences: minimal
• Policy level: Recommendation 
 Sapienza, C., & Ruddy, B., Language Speech and 
Hearing Services in the Schools, vol. 35, pp 327‐332. 

In many settings, once school‐based personnel identify a child as 
having a “potential voice problem,” it is the school SLP who 
often becomes the primary advocate for the child’s laryngeal 
examination. The justification for persistence in this 
recommendation is clear‐cut. For example, there are times when 
dysphonia in a child may seem consistent with a hyperfunctional 
disorder, but in fact it may be a perceptual representation of 
other organic pathology (e.g., papillomatosis, submucosal cysts, 
gastrointestinal or laryngeal‐pharyngeal reflux, webbing, 
stenosis, paralysis). Moreover, an understanding of the primary 
pathology may lead to better insight regarding the secondary 
laryngeal and respiratory compensations that a child may exhibit 
.
Preferred Practice Patterns in for the Profession 
of Speech Language Pathology (1997 and 2005). 

“ All patients/clients with voice disorders are 
examined by a physician, preferably in a 
discipline appropriate to the presenting 
complaint. The physician's examination may 
occur before or after the voice evaluation by 
the speech‐language pathologist.”

http://www.asha.org/docs/html/PP2004‐00191.html#sec1.3.35
 Guideline: Royal College of Speech and 
Language Specialists *
Each individual must have an examination by an Ear, Nose and Throat (ENT) Surgeon prior to or 
simultaneously with speech and language intervention in order to identify disease, assess 
structure and contribute to the assessment of function. The Speech & Language Therapist 
should also refer back for a re‐examination if there is concern regarding lack of progress or 
deterioration in the individual’s progress.
Rationale
Accurate and detailed description of laryngeal structure and function is necessary to plan 
effective therapy. A percentage of dysphonic individuals will present with organic disease 
without associated muscle tension or psychological factors, and the ENT surgeon may 
manage these without the need for speech and language therapy. Dysphonia, with 
associated symptoms, can be a manifestation of a complex neurological or systemic disease 
process. The ENT surgeon is trained in the identification and management, eg, 
pharmacological treatment, of these disease processes.
Evidence
Professional consensus.
http://www.asha.org/members/ebp/compendium/guidelines/guideline097.htm
http://www.rcslt.org/resources/RCSLT_Clinical_Guidelines.pdf
STATEMENT 8B. ADVOCATING FOR 
VOICE THERAPY
• Clinicians should advocate voice therapy 
for patients diagnosed with hoarseness 
that reduces voice‐related QOL. 
• Strong recommendation based on 
systematic reviews and randomized trials 
with a preponderance of benefit over 
harm.
 Background
Clinicians have several choices for managing 
hoarseness including observation, medical therapy, 
surgical therapy, voice therapy, or a combination of 
these approaches. Voice therapy, provided by a 
certified speech‐language pathologist (SLP), attends 
to the behavioral issues contributing to hoarseness. 
Voice therapy has been demonstrated to be effective 
for hoarseness across the lifespan from children to 
older adults. Clinicians should advocate voice 
therapy by making patients aware that this is an 
effective intervention for hoarseness and providing 
brochures or sources of further information 
 Evidence Profile
Aggregate evidence quality: Grade A, randomized
controlled trials and systematic reviews
Benefit: Improve voice-related QOL; prevent
relapse; potentially prevent need for more invasive
therapy
Harm: No harm reported in controlled trials: direct
cost of treatment
Benefits-harm assessment: Preponderance of
benefit over harm
Value judgments: Voice therapy is underutilized in
managing hoarseness despite efficacy; advocacy is
needed. JAMA 302(18). Nov. 11, 2009
Policy level: Strong recommendation
 How help your physicians’ advocate?
• Educate the physician:
– Voice therapy FAQ:
• www.entnet.org/HealthInformation?hoarseness.cfm
• www.entnet.org/Practice/upload/Final‐Hoarseness‐
Guideline.pdf
• www.asha.org search voice disorders or hoarseness or 
Division 3 webpage

• Educate the patient:
– Provide brochures regarding the use of voice 
therapy 
– www.asha.org search Voice Disorders
 STATEMENT 9. SURGERY
• Clinicians should advocate for surgery as a 
therapeutic option in hoarse patients with 
suspected: 1) laryngeal malignancy, 2) benign 
laryngeal soft tissue lesions, or 3) glottic 
insufficiency. 
• Recommendation based on observational 
studies demonstrating a benefit of surgery in 
these conditions and a preponderance of 
benefit over harm.
 Evidence Profile for #9
• Aggregate evidence quality: Grade B, in support of 
surgery to reduce hoarseness and improve voice 
quality in selected patients based on observational 
studies overwhelmingly demonstrating the benefit of 
surgery
• Benefit: Potential for improved voice outcomes in 
carefully selected patients 
• Value judgments: Surgical options for treating 
hoarseness are not always recognized; selected 
patients with hoarseness may benefit from newer, 
less invasive technologies 
• Role of patient preferences: Limited 
• Policy level: Recommendation
 STATEMENT 10. BOTULINUM TOXIN
• Clinicians should prescribe, or refer the 
patient to a clinician who can prescribe, 
botulinum toxin injections for the treatment 
of hoarseness caused by spasmodic 
dysphonia.
• Recommendation based on randomized 
controlled trials with minor limitations and 
preponderance of benefit over harm.
 Summary
• Large body of evidence supports the efficacy of 
botulinum toxin (primarily botulinum toxin A) for 
treating adductor spasmodic dysphonia
– Multiple double‐blind, randomized, placebo 
controlled trials of botulinum toxin for adductor 
spasmodic dysphonia
• self‐assessment voice quality
• expert listeners voice quality
• mental health
• social functioning
• Good safety record
• Minor and temporary adverse events
Evidence profile for Statement 10: 
Botulinum Toxin
● Aggregate evidence quality: Grade B, few controlled trials, 
diagnostic studies with minor limitations, and overwhelmingly 
consistent evidence from observational studies
● Benefit: Improved voice quality and voice‐related QOL
● Harm: Risk of aspiration and airway obstruction
● Cost: Direct costs of treatment, time off work, and indirect 
costs of repeated treatments
● Benefit‐harm assessment: Preponderance of benefit over 
harm
● Value judgments: Botulinum toxin is beneficial despite the 
potential need for repeated treatments considering the lack 
of other effective interventions for spasmodic dysphonia
Evidence profile for Statement 10: 
Botulinum Toxin cont…
● Role of patient preferences: Patient must be 
comfortable with FDA off‐label use of botulinum 
toxin. While strong evidence supports its use, 
botulinum toxin injection is aninvasive therapy 
offering only temporarily relief of a non–life‐
threatening condition. Patients may reasonably 
elect not to have it performed
● Intentional vagueness: None
● Exclusions: None
● Policy level: Recommendation
 STATEMENT 11. PREVENTION
• Clinicians may educate/ counsel patients 
with hoarseness about control/preventive 
measures
• Option based on observational studies and 
small randomized trials of poor quality
 Supporting Text
• The risk of hoarseness may be diminished by 
preventive measures such as hydration, 
avoidance of irritants, voice training, and 
amplification
• Despite limited evidence in the literature, the 
panel concurred that avoidance of tobacco 
smoke (primary or secondhand) was beneficial 
to decrease the risk of hoarseness
Evidence profile for Statement 11: 
Prevention
● Aggregate evidence quality: Grade C, evidence 
based on several observational studies and a few 
small randomized trials of poor quality
● Benefit: Possible prevention of hoarseness in 
high‐risk persons
● Harm: None
● Cost: Cost of vocal training sessions
● Benefits‐harm assessment: Preponderance of 
benefit over harm
How the Guidelines may work for you?
• Support of voice therapy as a treatment for 
dysphonia:
– Physicians
– Patients
– Insurance Companies
• Support of SLP’s who have difficulty with 
laryngeal imaging prior to initiating therapy
• Support for the SLP’s request to receive 
information regarding laryngeal imaging 
completed by the physician prior to therapy
Thank you for the opportunity to 
represent ASHA and Division 3.

Edie and Joe