SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama FILIYANTI NDRAHA NAMA NUR IMAN TRI KASIH ZEBUA, Am.Kep
NIP 19680921 199003 2 003 NIP 19850406 201001 2 030
Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/c Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA / IIIa
Jabatan KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PLUS HILIWETO GIDO Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
1 Unsur Utama :
Memberikan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
a. Kelompok 0.010 3 300 Setiap Laporan 100 12 BLN
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
a. Keluarga 0.005 1.5 300 Rumusan 100 12 BLN
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
a. Keluarga 0.002 0.6 300 Rencana 100 12 BLN
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
a. Kategori I 0.002 0.6 300 Tindakan 100 12 BLN
b. Kategori II 0.003 0.78 260 Tindakan 100 12 BLN
c. Kategori III 0.005 1.3 260 Tindakan 100 12 BLN
d. Kategori IV 0.007 1.82 260 Tindakan 100 12 BLN
5 Melaksanakan tindakan keperawatan Kompleks
a. Kategori I 0.003 0.78 260 Tindakan 100 12 BLN
b. Kategori II 0.004 0.56 140 Tindakan 100 12 BLN
6 Melakukan penyuluhan kepada :
a. Melakukan Penyuluhan kepada Kelompok 0.010 0.16 16 Setiap Program 100 12 BLN
12 Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Keluarga 0.010 2.2 220 Setiap Kali 100 12 BLN
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai : Koordinator Ruang Rawat Inap 0.250 0.5 2 Setiap Semester 100 12 BLN -
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.030 2.16 72 Setiap Kali 100 12 BLN
b. Tugas Jaga Malam 0.050 3.6 72 Setiap Kali 100 12 BLN
D. Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan keluarga di daerah yang sulit transportasi 0.250 9 36 Setiap Kali 100 12 BLN
1 Unsur Penunjang :
0.350 0.35 1 Setiap Tahun 100 12 BLN
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat tingkat Kabupaten
JUMLAH 28.91
Hiliweto Gido, 03 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FILIYANTI NDRAHA NUR IMAN TRI KASIH ZEBUA, Am.Kep

NIP. 19680921 199003 2 003 NIP. 19850406 201001 2 030
1200
0
1200
0
1200
0
1200
1040
1040
1040
0
1040
560
0
64
0
880
0
8
0
0
288
288
144

4
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Unsur Utama :
Memberikan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
keluarga
a. Kelompok Setiap Setiap
3 300 100 12 BLN - 2.85 285 90 12 BLN - 261.00 87.00
Laporan Laporan
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa
a. Keluarga
1.5 300 Rumusan 100 12 BLN - 1.425 285 Rumusan 80 12 BLN - 251.00 83.67

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana

a. Keluarga
0.6 300 Rencana 100 12 BLN - 0.568 284 Rencana 80 12 BLN - 250.67 83.56

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar

a. Kategori I
0.6 300 Tindakan 100 12 BLN - 0.578 289 Tindakan 80 12 BLN - 252.33 84.11

b. Kategori II
0.78 260 Tindakan 100 12 BLN - 0.735 245 Tindakan 85 12 BLN - 255.23 85.08

c. Kategori III
1.3 260 Tindakan 100 12 BLN - 1.225 245 Tindakan 80 12 BLN - 250.23 83.41

d. Kategori IV
1.82 260 Tindakan 100 12 BLN - 1.715 245 Tindakan 85 12 BLN - 255.23 85.08

5 Melaksanakan tindakan keperawatan Kompleks

a. Kategori I
0.78 260 Tindakan 100 12 BLN - 0.735 245 Tindakan 80 12 BLN - 250.23 83.41

b. Kategori II
0.56 140 Tindakan 100 12 BLN - 0.54 135 Tindakan 80 12 BLN - 252.43 84.14

6 Melakukan penyuluhan kepada :

a. Melakukan Penyuluhan kepada Kelompok Setiap Setiap

0.16 16 100 12 BLN - 0.15 15 80 12 BLN - 249.75 83.25
Program Program
12 Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Keluarga
2.2 220 Setiap Kali 100 12 BLN - 2.1 210 Setiap Kali 80 12 BLN - 251.45 83.82

B. Mengelola Pelayanan Keperawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai : Koordinator Setiap Setiap

0.5 2 100 12 BLN - 0.5 2 100 12 BLN - 276.00 92.00
Ruang Rawat Inap Semester Semester
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas Jaga Sore

2.16 72 Setiap Kali 100 12 BLN - 2.16 72 Setiap Kali 90 12 BLN - 266.00 88.67

b. Tugas Jaga Malam

3.6 72 Setiap Kali 100 12 BLN - 3.6 72 Setiap Kali 90 12 BLN - 266.00 88.67
 TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

D. Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan keluarga di 9 36 Setiap Kali 100 12 BLN - 9 36 Setiap Kali 80 12 BLN 256.00 85.33
daerah yang sulit transportasi
1 Unsur Penunjang : Setiap Setiap
0.35 1 100 12 BLN - 0.35 1 100 12 BLN - 276.00 92.00
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat tingkat Kabupaten Tahun Tahun
JUMLAH 28.91 28.231
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. ……………….

a. Tugas Tambahan 2. ………………. 0

3. ……………….

b. Kreativitas 1. …………………….. 0
85.94
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
(Baik)
Hiliweto Gido, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

FILIYANTI NDRAHA
NIP. 19680921 199003 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 87 0 #VALUE! 95

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 83.66666667 0 #VALUE! 95

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 83.55555556 0 #VALUE! 94.6666667

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 84.1111111111 0 #VALUE! 96.3333333

1 85.07692308 0 #VALUE! 94.2307692

1 83.41025641 0 #VALUE! 94.2307692

1 85.07692308 0 #VALUE! 94.2307692

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 83.41025641 0 #VALUE! 94.2307692

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 83.25 0 #VALUE! 93.75

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 83.81818182 0 #VALUE! 95.4545455

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 92 0 #VALUE! 100

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100

1 88.66666667 0 #VALUE! 100

 persen waktu persen biaya kuantitas

1 85.33333333 0 #VALUE! 100

1 92 0 #VALUE! 100

15
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.6666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.3333333
85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.2307692
80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.2307692
85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.2307692
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.2307692

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.75
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.4545455
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 404
8. Nilai Rata-rata 80.80
NILAI PEILAKU KERJA 32.32

Hiliweto Gido, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

FILIYANTI NDRAHA
19680921 199003 2 003
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS
9. DIBUAT TANGGAL, 03 January 2017 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
FILIYANTI NDRAHA c. Pangkat, golongan ruang
19680921 199003 2 003 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang

NUR IMAN TRI KASIH ZEBUA, Am.Kep d. Jabatan/Pekerjaan

19850406 201001 2 030 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang

PENI PERINGATAN MENDROFA, AMK d. Jabatan/Pekerjaan

19740214 199303 1 002
e. Unit Organisasi

4. …
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S.D DESEMBER 2016
YANG DINILAI
NUR IMAN TRI KASIH ZEBUA, Am.Kep
19850406 201001 2 030
PENATA MUDA / IIIa
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS
PEJABAT PENILAI
FILIYANTI NDRAHA
19680921 199003 2 003
PENATA, III/c
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS PLUS HILIWETO GIDO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS
ATASAN PEJABAT PENILAI
PENI PERINGATAN MENDROFA, AMK
19740214 199303 1 002
PENATA TK.I, III/d
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
PLUS HILIWETO GIDO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS

1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 85.94 X 60% 51.56

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 79 Baik

Kerja 2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 404 -
8. Nilai Rata-rata 80.80 -
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 X 40% 32.32 Tanggal, …………..
83.88
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
84.59
83.94
84.265
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA : NUR IMAN TRI KASIH ZEBUA, Am.Kep

NIP : 19850406 201001 2 030

Nama / NIP dan paraf pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4
1 2 Januari s/d 31 KA. SUB. BAG TU UPT
Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember
Desember 2016 PUSKESMAS PLUS
2016 = 84,94
HILIWETO GIDO

Orientasi Pelayanan = 79.00 Sangat Baik

Integritas = 78.00 Baik

Komitmen = 91.00 Baik

Disiplin = 78.00 Baik

Kerjasama = 78.00 Baik FILIYANTI NDRAHA

Kepemimpinan = 0 19680921 199003 2 003

Jumlah = 404

Nilai Rata-rata = 80.80 Baik