Phô lôc 3

-----, ngµy.…th¸ng….
(Tªn C¬ quan chñ qu¶n) n¨m….
(Tªn C¬ quan ®Ò xuÊt ch¬ng
tr×nh, dù ¸n)

§Ò c¬ng chi tiÕt

( tªn ch¬ng tr×nh/dù ¸n)………………
-----------------------------------

I- Th«ng tin kh¸i qu¸t vÒ dù ¸n:

1- Tªn dù ¸n:
2- C¬ quan chñ qu¶n:
a) §Þa chØ liªn l¹c: b) Sè ®iÖn
tho¹i/Fax:
3- Chñ dù ¸n:
a) §Þa chØ liªn l¹c: b) Sè ®iÖn
tho¹i/Fax:
4- C¬ quan ®Ò xuÊt ch¬ng tr×nh, dù ¸n:
a) §Þa chØ liªn l¹c: b) Sè ®iÖn
tho¹i/Fax:
5- Thêi gian dù kiÕn b¾t ®Çu vµ kÕt thóc ch¬ng tr×nh, dù ¸n:
6- §Þa ®iÓm thùc hiÖn ch¬ng tr×nh, dù ¸n:
7- Tæng vèn cho dù ¸n:.......................... USD
(theo tû gi¸ chuyÓn ®æi do Ng©n hµng Ngo¹i th¬ng ViÖt Nam
c«ng bè t¹i thêi ®iÓm x©y dùng §Ò c¬ng dù ¸n)
7.1- Vèn ODA:………………...USD
7.2- Vèn TN: …………………..VND, t¬ng ®¬ng víi …………USD
8- H×nh thøc cung cÊp ODA: (vèn vay ODA hay ODA kh«ng
hoµn l¹i)

II- Néi dung ch¬ng tr×nh, dù ¸n

1- Sù cÇn thiÕt ph¶i cã ch¬ng tr×nh, dù ¸n
1.1- Bèi c¶nh
1.2- ChiÕn lîc cña ChÝnh phñ hay cña ngµnh, cña ®Þa ph¬ng
vÒ ngµnh, lÜnh vùc hay vÊn ®Ò mµ ch¬ng tr×nh, dù ¸n quan
t©m
1.3- Kh¸i qu¸t vÒ nh÷ng vÊn ®Ò cÇn gi¶i quyÕt
2- C¸c môc tiªu cña ch¬ng tr×nh, dù ¸n:
2.1- Môc tiªu dµi h¹n:
2.2- Môc tiªu ng¾n h¹n:

4
3- N¨ng lùc, quy m« dù ¸n hay nh÷ng ®Çu ra chñ yÕu
cña ch¬ng tr×nh, dù ¸n (1)
4- Néi dung cô thÓ cña dù ¸n

4.1- M« t¶ s¬ bé hiÖn tr¹ng c¸c ®èi tîng cÇn gi¶i quyÕt trong
khu«n khæ ch¬ng tr×nh, dù ¸n
4.2- Nh÷ng vÊn ®Ò cÇn gi¶i quyÕt trong khu«n khæ ch¬ng
tr×nh, dù ¸n (2)
4.3- C¸c h¹ng môc hay c¸c ho¹t ®éng chñ yÕu (3)
5- C¬ së ®Ò xuÊt nhµ tµi trî:
5.1- TÝnh hîp lý cña môc tiªu ch¬ng tr×nh, dù ¸n ®èi víi c¸c
lÜnh vùc quan t©m cña nhµ tµi trî
5.2- ThÕ m¹nh (Lîi thÕ so s¸nh) cña nhµ tµi trî vÒ c«ng nghÖ,
tµi chÝnh, kinh nghiÖm qu¶n lý…
6- §Ò xuÊt c¬ chÕ tµi chÝnh trong níc:
6.1- §èi víi vèn ODA
Sö dông ODA theo mét hoÆc mét sè trong c¸c h×nh thøc sau:
a) Ng©n s¸ch cÊp ph¸t XDCB...............................……….%
tæng vèn ODA
b) Ng©n s¸ch cÊp ph¸t hµnh chÝnh sù nghiÖp:.....…….....
% tæng vèn ODA
c) Vay l¹i...........................................................………....%
tæng vèn ODA
6.2- Vèn trong níc
Nguån vèn ®îc huy ®éng theo mét hoÆc mét sè trong c¸c
h×nh thøc sau:
a) Vèn ng©n s¸ch Nhµ níc cÊp ph¸t:…..% tæng vèn trong
níc
(trong ®ã: Vèn ng©n s¸ch trung ¬ng....%; Vèn ng©n s¸ch
®Þa ph¬ng...%)
b) Vèn vay tÝn dông u ®·i: :…….............% tæng vèn trong
níc
c) Vèn tù c©n ®èi cña chñ dù ¸n:………% tæng vèn trong
níc

1
Ghi chó:
()
N¨ng lùc, quy m« dù ¸n hay nh÷ng ®Çu ra chñ yÕu cña ch¬ng tr×nh, dù ¸n:
(i) lµ n¨ng lùc thiÕt kÕ, quy m«, c«ng suÊt ®¹t ®îc khi hoµn thµnh ch¬ng tr×nh, dù ¸n;
(ii) lµ kÕt qu¶ c¸c ho¹t ®éng sau khi kÕt thóc ®èi víi c¸c ch¬ng tr×nh, dù ¸n hç trî kü thuËt
2()
Nh÷ng vÊn ®Ò cÇn gi¶i quyÕt trong khu«n khæ ch¬ng tr×nh, dù ¸n: lµ c¸c vÊn ®Ò vÒ kinh tÕ -
kü thuËt, ph¸t triÓn nguån lùc, thÓ chÕ, qu¶n lý…
3()
C¸c h¹ng môc hay c¸c ho¹t ®éng chñ yÕu:
(i) lµ c¸c h¹ng môc c«ng tr×nh ®èi víi ch¬ng tr×nh, dù ¸n ®Çu t
(ii) lµ c¸c ho¹t ®éng ®èi víi c¸c ch¬ng tr×nh, dù ¸n hç trî kü thuËt

5
 d) Vèn ®ãng gãp cña c¸c ®èi tîng ®îc thô hëng( nÕu
cã) :..% tæng vèn trong níc
7- Tæ chøc thùc hiÖn ch¬ng tr×nh, dù ¸n(4)
III- Ph©n tÝch hiÖu qu¶ dù ¸n
1- S¬ bé ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ vÒ kinh tÕ - tµi chÝnh
2- S¬ bé ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ vÒ x· héi
3- S¬ bé ®¸nh gi¸ t¸c ®éng m«i trêng
4- S¬ bé ®¸nh gi¸ tÝnh bÒn v÷ng cña ch¬ng tr×nh, dù ¸n

Thñ trëng C¬ quan ®Ò xuÊt dù

¸n
(ký tªn ®ãng dÊu)

4()
Tæ chøc thùc hiÖn ch¬ng tr×nh, dù ¸n: ph¬ng thøc thùc hiÖn; kh¸i qu¸t c¬ chÕ lµm viÖc, quan
hÖ gi÷a c¸c c¬ quan: C¬ quan chñ qu¶n dù ¸n, Chñ dù ¸n, Ban Qu¶n lý dù ¸n, c¸c tiÓu dù ¸n (nÕu
cã), c¸c nhµ thÇu vµ nhµ tµi trî ®Ó thùc hiÖn vµ qu¶n lý ch¬ng tr×nh, dù ¸n