BORANG PERMOHONAN ASNB PH1A

HIBAH AMANAH V.04/2014

TERMA DAN SYARAT HIBAH AMANAH

1. Pemberi Hibah mestilah seorang yang berumur 18 tahun dan ke atas, beragama Islam, warganegara dan pemegang unit tabung unit amanah Amanah
Saham Nasional Berhad (ASNB).

2. Setiap tabung unit amanah yang dihibahkan mestilah:

• Mempunyai baki buku pelaburan minimum 1,000 unit.
• Baki unit pelaburan dalam setiap tabung unit amanah yang dihibahkan mestilah dikekalkan sebanyak 1,000 unit atau apa-apa jumlah yang ditetapkan
oleh ASNB dari semasa ke semasa, tidak termasuk pelaburan menerusi KWSP. Unit tersebut akan dipindahkan ke bahagian Pelaburan Khas Hibah
Amanah dalam tabung unit amanah yang dihibahkan serta layak untuk pengiraan pengagihan pendapatan jika ada.
• Unit yang dihibahkan bukan berpunca dari pinjaman atau hutang sama ada keseluruhan mahupun sebahagian dari pegangan, semasa dan sepanjang
tempoh Hibah Amanah berkuatkuasa.
• Setiap tabung unit amanah mesti dihibahkan kesemuanya (100%) kepada Penerima-penerima Hibah yang disenaraikan.

3. Penerima Hibah adalah terhad kepada sepuluh (10) orang sahaja bagi setiap perjanjian Hibah Amanah. Syarat-syarat Penerima Hibah:
• Terbuka kepada warganegara dan bukan warganegara.
• Beragama Islam
• Penjaga yang sah hendaklah dilantik jika Penerima Hibah berumur di bawah 18 tahun. Penjaga Sah mestilah terdiri dari ibu, bapa, datuk, nenek,
abang/kakak atau mana-mana pihak yang diiktiraf oleh ASNB.

4. Setelah Hibah Amanah diwujudkan:

• Kedua-dua pihak Pemberi Hibah dan Penerima Hibah hendaklah bersetuju melantik ASNB sebagai Pemegang Amanah Gantian.
• ASNB selaku Pemegang Amanah Gantian, bertanggungjawab untuk melaksanakan pembahagian Harta-Harta Hibah mengikut kaedah pembahagian
dan syarat-syarat yang dipersetujui kepada Penerima Hibah.
• Pemberi Hibah dikehendaki melengkapkan Surat Kuasa Wakil yang memberi kuasa kepada ASNB untuk melaksanakan tindakan, perkara dan/atau
apa-apa sahaja hal yang lain ke atas Harta-Harta Hibah.

5. ASNB berhak menarik balik perjanjian Hibah Amanah sekiranya Pemberi Hibah didapati hilang kelayakan sebagai pemegang unit berdaftar di bawah
tabung unit amanah ASNB ataupun Pemberi Hibah didapati melanggar terma dan syarat Hibah Amanah yang dipersetujui.

6. Sebarang permohonan pembatalan dan pindaan terhadap Hibah Amanah ini hanya boleh dilakukan jika ianya melibatkan hibah kepada anak kandung
atau cucu kandung.

7. Sekiranya Pemberi Hibah hilang keupayaan mental, sebarang urus niaga berkaitan Harta-Harta Hibah adalah tertakluk kepada Suratikatan tabung unit
amanah ASNB dan arahan mahkamah.

8. Yuran perkhidmatan akan dikenakan dalam pembentukan Hibah Amanah ini.

9. Pembayaran ke atas tuntutan Harta-Harta Hibah akan dilaksanakan selepas dua puluh satu (21) hari “Tempoh Bertenang” dari tarikh tuntutan pertama
dibuat.

10. Pembentukan Hibah Amanah hanya akan berkuatkuasa apabila semua dokumen berkaitan Hibah Amanah adalah lengkap.

PENGESAHAN LANGGANAN

Saya mengaku bahawa:

a) Saya telah membaca dan diberi penerangan yang terperinci tentang setiap terma dan syarat fasiliti Hibah Amanah.

b) Saya faham dan bersetuju untuk mematuhi setiap terma dan syarat yang terkandung dalam semua dokumen berkaitan dengan fasiliti ini.

c) Saya bersetuju bahawa Hibah Amanah ini berfungsi sebagai dokumen yang menyumbang kepada penyelesaian pusaka yang sempurna, adil dan saksama di
kalangan ahli waris.

d) Saya faham dan bersetuju bahawa saya perlu membayar Yuran Pendaftaran bagi ASNB untuk menyediakan dokumen Hibah Amanah ini. Saya juga faham
sekiranya setelah dokumen tersebut disediakan dan saya tidak berhasrat untuk meneruskan proses Hibah Amanah ini, yuran tersebut tidak akan dipulangkan.

e) Segala maklumat di dalam borang permohonan ini adalah benar.

f) Saya bersetuju membenarkan ASNB dan kakitangan yang terlibat mempunyai akses untuk melihat dan menggunakan maklumat peribadi saya yang disertakan
bagi tujuan Hibah Amanah ini.

Dengan ini saya memohon ASNB untuk menyediakan dokumen berkaitan pembentukan Hibah Amanah ini.

____________________________________________
Tandatangan Pemohon

Nama: ______________________________________ Tarikh: _________________

1
 ASNB PH1A

BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAH

Lengkapkan maklumat yang diperlukan. Tandakan [/] di ruang berkenaan

A. MAKLUMAT PEMBERI HIBAH

1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)

2. No. Pengenalan Diri i. No. Kad Pengenalan Baharu - - atau

ii. Lain-lain No. Pengenalan Diri

3. Tarikh Lahir - - 4. Jantina Lelaki Perempuan

5. Alamat Tetap

Poskod Negeri

6. No. Tel. Rumah - 7. No. Tel. Pejabat -

8. No. Tel. Bimbit - 9. E-mel:

10. Tabung Unit Amanah Untuk Yuran Pelbagai (Sila pilih satu sahaja)
Skim Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham
Bumiputera (ASB) Wawasan 2020 Malaysia (ASM) Didik (ASD) 1Malaysia Bumiputera 2 (ASB 2)
(ASW 2020) (AS 1Malaysia)

Sekim Amanah Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham Amanah Saham
Saham Nasional Nasional 2 (ASN 2) Nasional 3 Imbang Gemilang- Gemilang- Gemilang-
(ASN) (ASN 3) Pendidikan Kesihatan Persaraan
(ASG-Pendidikan) (ASG-Kesihatan) (ASG-Persaraan)

B. PEMBAHAGIAN HIBAH AMANAH

TABUNG UNIT AMANAH (%)

BIL. NAMA PENERIMA HIBAH
ASW AS ASG ASG ASG
ASB ASD ASM ASB 2 ASN ASN 2 ASN 3
2020 1Malaysia Pendidikan Kesihatan Persaraan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH PERATUSAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2
 ASNB PH1A

Sila buat salinan muka surat ini sekiranya Penerima Hibah yang dinamakan melebihi seorang.

C. MAKLUMAT PENERIMA HIBAH

1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)

2. No. Pengenalan Diri i. No. Kad Pengenalan Baharu - - atau

ii. Lain-lain No. Pengenalan Diri

3. Tarikh Lahir - - 4. Jantina Lelaki Perempuan

5. Warganegara Ya Tidak 6. Hubungan dengan Pemberi Hibah Anak Cucu Lain-lain (Nyatakan)

7. Alamat Tetap (Perlu diisi jika berbeza dengan alamat Pemberi Hibah)

Poskod Negeri

8. No. Tel. Rumah - 9. No. Tel. Pejabat -

10. No. Tel. Bimbit - 11. E-mel:

12. Nama Bank: 13. No. Akaun Bank:

D. MAKLUMAT PENJAGA SAH (Bagi Penerima Hibah di bawah umur 18 tahun)

1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)

2. No. Pengenalan Diri i. No. Kad Pengenalan Baharu - - atau

ii. Lain-lain No. Pengenalan Diri

3. Tarikh Lahir - - 4. Jantina Lelaki Perempuan

5. Warganegara Ya Tidak 6. Hubungan dengan Penerima Hibah

7. Alamat Tetap (Perlu diisi jika berbeza dengan alamat Pemberi Hibah)

Poskod Negeri

8. No. Tel. Rumah - 9. No. Tel. Pejabat -

10. No. Tel. Bimbit - 11. E-mel:

12. Nama Bank: 13. No. Akaun Bank:

3
 ASNB PH1A

Sila buat salinan muka surat ini sekiranya Penerima Hibah yang dinamakan melebihi seorang.

E. PENGAKUAN PEMBERIAN HARTA-HARTA HIBAH KEPADA PENERIMA HIBAH DEWASA

a) Saya seperti nama di bawah dengan suci hati tanpa paksaan mana-mana pihak, bersetuju menghibahkan bahagian Harta-Harta Hibah sepertimana yang
dinyatakan Jadual Harta-Harta Hibah di bawah termasuk segala faedah yang terhasil daripada Harta-Harta Hibah tersebut (jika ada) kepada Penerima Hibah.

b) Mulai tarikh ini Penerima Hibah adalah pemilik bahagian Harta-Harta Hibah yang dinyatakan tertakluk kepada terma dan syarat di dalam Suratikatan Hibah
Amanah.

c) Pengisytiharan Hibah ini adalah pengisytiharan terakhir dan mana-mana pengisytiharan yang dibuat terdahulu ke atas Harta-Harta Hibah ini adalah terbatal.
Dengan ini Harta-Harta Hibah yang diisytiharkan di sini BUKANLAH harta pusaka selepas kematian saya.

d) Sekiranya Penerima Hibah meninggal dunia terlebih dahulu daripada saya, maka Harta-Harta Hibah akan dikembalikan kepada saya. Bagaimanapun, sekiranya
saya dan Penerima Hibah meninggal dunia serentak, Harta-Harta Hibah akan dibayar mengikut tatacara semasa tuntutan harta pusaka ASNB.

e) Saya melantik ASNB sebagai Pemegang Amanah Gantian untuk mentadbir Harta-Harta Hibah selepas kematian saya.

f) Saya bersetuju untuk mengganti rugi ASNB terhadap apa-apa hal, tindakan, tuntutan, kerugian atau perkara yang berbangkit berhubung dengan pembentukan
Hibah Amanah ini.

____________________________________________
Tandatangan Pemberi Hibah
Nama : ____________________________________
No. KP : ____________________________________ Tarikh: _________________

JADUAL HARTA-HARTA HIBAH

Tabung Unit Amanah ASB ASW ASD ASM AS ASB 2 ASN ASN 2 ASN 3 ASG ASG ASG
2020 1Malaysia Pendidikan Kesihatan Persaraan

Peratusan (%) Agihan

kepada Penerima Hibah

F. PENGAKUAN PENERIMAAN HARTA–HARTA HIBAH OLEH PENERIMA HIBAH DEWASA

a) Saya, seperti nama di bawah bersetuju menerima peratusan bahagian Harta-Harta Hibah sepertimana yang dinyatakan di dalam Jadual Harta-Harta Hibah di
atas termasuk segala faedah yang terhasil daripada Harta-Harta Hibah (jika ada).

b) Saya melantik Pemberi Hibah sebagai Pemegang Amanah kepada Harta-Harta Hibah dan membenarkan Pemberi Hibah menggunakan Harta-Harta Hibah
untuk faedah dirinya, membuat semua urus niaga dan mendapat semua manfaat yang berkaitan dengan Harta-Harta Hibah selama mana Pemberi Hibah
masih hidup.

c) Sekiranya saya meninggal dunia terlebih dahulu daripada Pemberi Hibah, Harta-Harta Hibah akan dikembalikan kepada Pemberi Hibah. Bagaimanapun,
sekiranya saya dan Pemberi Hibah meninggal dunia serentak, Harta-Harta Hibah akan dibayar mengikut tatacara semasa tuntutan harta pusaka ASNB.

d) Saya melantik ASNB sebagai Pemegang Amanah Gantian untuk mentadbir Harta-Harta Hibah selepas kematian Pemberi Hibah.

e) Saya dengan ini bersetuju untuk mengganti rugi ASNB terhadap apa-apa hal, tindakan, tuntutan, kerugian atau perkara yang berbangkit berhubung dengan
pembentukan Hibah Amanah ini.

f) Saya juga bersetuju membenarkan ASNB dan kakitangan yang terlibat mempunyai akses untuk melihat dan menggunakan maklumat peribadi saya yang
disertakan bersama ini bagi tujuan Hibah Amanah ini.

____________________________________________
Tandatangan Penerima Hibah

Nama : ____________________________________

No. KP : ____________________________________ Tarikh: _________________

Disaksikan bahawa Pengakuan Hibah Amanah ini telah dilaksanakan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas. Di hadapan kami,

____________________________________________ ____________________________________________
Tandatangan Saksi 1 Tandatangan Saksi 2 (Pegawai ASNB)

Nama : ____________________________________ Nama : ____________________________________

No. KP : ____________________________________ No. KP : ____________________________________

Tarikh : ____________________________________ Tarikh : ____________________________________

4
 ASNB PH1A

Sila buat salinan muka surat ini sekiranya Penerima Hibah yang dinamakan melebihi seorang.

G. PENGAKUAN PEMBERIAN HARTA-HARTA HIBAH KEPADA PENERIMA HIBAH DI BAWAH UMUR 18 TAHUN
a) Saya seperti nama di bawah dengan suci hati tanpa paksaan mana-mana pihak, bersetuju menghibahkan bahagian Harta-Harta Hibah sepertimana yang
dinyatakan Jadual Harta-Harta Hibah di bawah termasuk segala faedah yang terhasil daripada Harta-Harta Hibah tersebut (jika ada) kepada Penerima Hibah.

b) Mulai tarikh ini Penerima Hibah adalah pemilik bahagian Harta-Harta Hibah yang dinyatakan tertakluk kepada terma dan syarat di dalam Suratikatan Hibah
Amanah.

c) Pengisytiharan Hibah ini adalah pengisytiharan terakhir dan mana-mana pengisytiharan yang dibuat terdahulu ke atas Harta-Harta Hibah ini adalah terbatal.
Dengan ini Harta-Harta Hibah yang diisytiharkan di sini BUKANLAH harta pusaka selepas kematian saya.

d) Sekiranya Penerima Hibah meninggal dunia terlebih dahulu daripada saya, maka Harta-Harta Hibah akan dikembalikan kepada saya. Bagaimanapun sekiranya
saya dan Penerima Hibah meninggal dunia serentak, Harta-Harta Hibah akan dibayar mengikut tatacara semasa tuntutan harta pusaka ASNB.

e) Saya melantik ASNB sebagai Pemegang Amanah Gantian untuk mentadbir Harta-Harta Hibah selepas kematian saya.

f) Saya bersetuju untuk mengganti rugi ASNB terhadap apa-apa hal, tindakan, tuntutan, kerugian atau perkara yang berbangkit berhubung dengan pembentukan
Hibah Amanah ini.

____________________________________________
Tandatangan Pemberi Hibah
Nama : ____________________________________
No. KP : ____________________________________ Tarikh: _________________

JADUAL HARTA-HARTA HIBAH

ASW AS ASG ASG ASG
Tabung Unit Amanah ASB ASD ASM 1Malaysia ASB 2 ASN ASN 2 ASN 3
2020 Pendidikan Kesihatan Persaraan

Peratusan (%) Agihan

kepada Penerima Hibah

H. PENGAKUAN PENERIMAAN HARTA-HARTA HIBAH OLEH PENJAGA SAH

a) Saya, seperti nama di bawah dilantik sebagai Penjaga Sah kepada __________________________________________________ No. Pengenalan Diri Penerima
Hibah ____________________________, mengaku akan berlaku adil dan bertanggungjawab di atas segala transaksi yang terlibat untuk kepentingan dan
kebajikan Penerima Hibah di bawah umur 18 tahun.

b) Saya bersetuju menerima peratusan bahagian Harta-Harta Hibah sepertimana yang dinyatakan di dalam Jadual Harta-Harta Hibah di atas termasuk segala
faedah yang terhasil daripadanya (jika ada).

c) Saya melantik Pemberi Hibah sebagai Pemegang Amanah kepada Harta-Harta Hibah dan membenarkan Pemberi Hibah menggunakan Harta-Harta Hibah
untuk faedah dirinya, membuat semua urus niaga dan mendapat semua manfaat yang berkaitan dengan Harta-Harta Hibah selama mana Pemberi Hibah
masih hidup.

d) Sekiranya Penerima Hibah seperti yang dinyatakan di (a) meninggal dunia terlebih dahulu daripada Pemberi Hibah, Harta-Harta Hibah akan dikembalikan
kepada Pemberi Hibah. Sekiranya saya meninggal dunia terlebih dahulu daripada Pemberi Hibah, Penjaga Sah baharu perlu dilantik oleh Pemberi Hibah.
Bagaimanapun sekiranya saya dan Pemberi Hibah meninggal dunia serentak sebelum Penerima Hibah berumur 18 tahun, pelantikan Penjaga Sah baharu
adalah berdasarkan proses undang-undang.

e) Saya melantik ASNB sebagai Pemegang Amanah Gantian untuk mentadbir Harta-Harta Hibah selepas kematian Pemberi Hibah.

f) Saya dengan ini bersetuju untuk mengganti rugi ASNB terhadap apa-apa hal, tindakan, tuntutan, kerugian atau perkara yang berbangkit berhubung dengan
pembentukan Hibah Amanah ini.

g) Saya juga bersetuju membenarkan ASNB dan kakitangan yang terlibat mempunyai akses untuk melihat dan menggunakan maklumat peribadi saya yang
disertakan bersama ini bagi tujuan berkaitan Hibah Amanah ini.

____________________________________________
Tandatangan Penjaga Sah

Nama : ____________________________________

No. KP : ____________________________________ Tarikh: _________________

Disaksikan bahawa Pengakuan Hibah Amanah ini telah dilaksanakan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas. Di hadapan kami,

____________________________________________ ____________________________________________
Tandatangan Saksi 1 Tandatangan Saksi 2 (Pegawai ASNB)
Nama : ____________________________________ Nama : ____________________________________
No. KP : ____________________________________ No. KP : ____________________________________
Tarikh : ____________________________________ Tarikh : ____________________________________

5
 ASNB PH1A

MAKLUMAT PENTING PENGISIAN BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAH

1. Sila lakukan pertukaran maklumat diri jika didapati terdapat perbezaan antara maklumat di dokumen pengenalan diri dengan rekod ASNB.

2. Sila buat salinan muka surat 3 dan 4 terlebih dahulu sekiranya Penerima Hibah Dewasa yang dinamakan melebihi seorang.

3. Sila buat salinan muka surat 3 dan 5 terlebih dahulu sekiranya Penerima Hibah di bawah umur 18 tahun dan Penjaga Sah yang dinamakan melebihi seorang.

4. Saksi diperlukan bagi menyaksikan penerimaan Harta-Harta Hibah. Syarat-syarat saksi ialah:
a) Beragama Islam dan berumur 18 tahun ke atas; DAN
b) Dua (2) orang lelaki; ATAU
c) Seorang lelaki bersama dua (2) orang wanita; ATAU
d) Empat (4) orang saksi wanita DAN
e) Salah seorang adalah pegawai ASNB

DOKUMEN DISERTAKAN Sila Tanda [/]

Salinan dokumen pengenalan diri Pemberi Hibah.

Salinan dokumen pengenalan diri Penerima Hibah.

Salinan dokumen pengenalan diri Penjaga Sah bagi Penerima Hibah di bawah umur 18 tahun.

Salinan dokumen pengenalan diri Saksi.

Lain-lain dokumen.

Nota: Semua salinan dokumen mesti disahkan benar daripada salinan asal

Pengesahan salinan dokumen boleh dibuat oleh:

1. Pegawai ASNB
2. Penghulu/Ketua Kampung (Termasuk Ketua Kaum/Tuai Rumah bagi Sabah & Sarawak)
3. Pegawai Hal Ehwal Orang Asli
4. Majikan dari Bahagian Sumber Manusia
5. Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional

UNTUK KEGUNAAN ASNB

Cop Terima
Jumlah Diterima: RM No. Kontrak: H A ASNB

PEGAWAI PERUNDING DITERIMA/DISEMAK DISAHKAN

Tandatangan

Nama

Jawatan

No. Kakitangan

Tarikh