PEMANTAUAN TERAPI OBAT

RUMAH SAKIT : UNIVERSITAS HASANUDDIN

I. Profil Pasien
NAMA : JENIS KELAMIN :
UMUR : BERAT BADAN :
NO. RM : CARA BAYAR :
RUANG INAP : ALAMAT :
STATUS : PEKERJAAN :
AGAMA : NO. TELP :
MRS : KRS :

II. Profil penyakit

Keluhan utama :

Riwayat penyakit :

Riwayat penyerta :

Diagnose Utama :

DPJP :
III. Data Klinik

Hasil Pengamatan
No Data Klinik

Tekanan darah
1
(mmHg)
Pernapasan
2
(kali/menit)
Denyut Nadi
3
(kali/menit)
4 Suhu Badan (°C)

5 Mual

6 Demam

7 Lemah

8 Nyeri perut

9 BAK
BAB (encer,
10
hitam)
11 Perut kembung
IV. Data Laboratorium

Hasil Pengamatan
No Pemeriksaan Nilai Normal

3 3
1 WBC 4,0-10,0 x 10 /mm
6 3
2 RBC 4,0-6,0 x 10 /mm
3 HGB 12,0-16,0 g/dL

4 HCT 37,0-48,0 %

5 MCV 80-97 fl

6 MCH 26,5-33,5 pg

7 MCHC 31,5-35,0 g/dL

3 3
8 PLT 150-400 x 10 /mm
9 RDW-SD 37,0-54,0 fl

10 RDW-CV 10,0-15,0 %

11 PDW 10-18 fl

12 MPV 6,5-11,0 fl

13 P-LCR 13-43 %

14 PCT 0,17-0,35 %
3
15 NEUT 50,0-70,0 x 10 /ml
16 LYMPH 20,0-40,0 %

17 MONO 2,00-8,00 %

18 EUS 1,00-3,00 %
 Hasil Pengamatan
No Pemeriksaan Nilai Normal

19 BASO 0,00-1,00 %

20 GDS 140 mg/dL

21 GDP 110 mg/dL

22 Ureum darah 10-50 mg/dL

Serum
23 < 1,3 mg/dL
kreatinin
24 SGOT < 38 µ/L

25 SGPT < 41 µ/L

26 Albumin 3,5-5 g/dL

Kolesterol
27 200 mg/dL
Total
28 HDL > 55 mg/dL

29 LDL (direk) < 130 mg/dL

30 Trigliserida 200 mg/dL

31 HbA1c 4-6%

32 Protein urin Negatif

33 Glukosa urin Negatif

34 PT 10,8 – 14,4 s

35 APTT 26,4 – 37,6 s

Tumor
36 0 – 4,7 ng/mL
Marker
37 Asam Urat 3,4 – 7,0
 Hasil Pengamatan
No Pemeriksaan Nilai Normal

Bilirubin
38 < 1,1
Total
Bilirubin
39 < 0,3
(Direk)
IV. Data Penting Lain
1. Hasil Pemeriksaan Elektrolit
Hasil Pemeriksaan
NO Pemeriksaan Nilai Normal

1. Natrium (Na) 136-145 mmol/L

2. Klorida (Cl) 97-111 mmol/L
3. Kalium (K) 3,5-5,1 mmol/L

2. Hasil Pemeriksaan Kultur

Bakteri spesimen:
Hasil Pemeriksaan
No. Jenis Antibiotik
Interpretasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi
 V. Profil Pengobatan

Aturan Tanggal Pemberian Obat

No Nama Obat Sediaan Dosis
Pakai
 Aturan Tanggal Pemberian Obat
No Nama Obat Sediaan Dosis
Pakai
VI. Analisa Rasionalitas

Analisa Rasionalitas
No. Nama Obat Sediaan
Aturan Cara Lama
Indikasi Obat Dosis Penderita
Pakai Pemberian Pemberian
 Analisa Rasionalitas
No. Nama Obat Sediaan Aturan Cara Lama
Indikasi Obat Dosis Penderita
Pakai Pemberian Pemberian