SUMISTERUC SUNT, FAMIENES, POCHPECPREL AGEN TIA NATIONALA PENTRU
SOCAL {7 BERSOANELORVARSTINICE PLATES INDEECTIE SOCIAL
CERIO CERERE
PRR, pentru
aacordaren indénmica}iei de cresere a copillui / simul de insertc /
indoreizafitfimare / sprijinulat Fumar gi elocapii de stat pentru copi
Doamnd / Domurule director af AJPLS.
einai ctagenc, Staet romain, tu confonmitate cu prevedeele constivigionale, dovegte st vd ajuk sa depigigi moment
speciale prin cave reeesi, des. sf familia des Ventre avcaste wf adreste nydwietea i citigi om foarte weld! atemgie
omeslacl $f complicari ca sinceritave toate datel safictate, confor indicarilor de mat jas
in cacul in care se salicitd gi alocafia de stat se va completa wn singur formulas.
A Heese capital af conerit 52 cougletean de viive sofcitans, Daca solicitantul este peatna inbeptatioa sau
reprecentanctul fume, datet> se vor camplera ft Cap €!.
SuBsemnatulfe
Premume
Cethjenie Eifterint exe Bltaray nnn
CNP La 1 4 1 1 4 4 Act identitente®, jSeriay | Mr
eliberat de
erseand Indrep tain
rezentant legal al persoanel indrepritite
Jandatar al persoanci indreptStiteC. Date privind porsoana indrepedsita
m4
Peeaaaney 14
Cotapenie (Dromien san Dotan)
NP Actidentitate* Seria Ne
eliberatde y Indatade
ot 77 ri r al Thos eur
[Sdtecuede nko Bape, FST pnb yodciewnpecs ‘Cine dsc
[eoecme eigen ean Maine puniie PST pesmi go pe nae C240 vez pom
(C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE. PERSOANEI INDREPTATITE *:
Strada
Neopia Bhi boy Apart
Localiioies {yyy yy
Fara staat Licences Mott
(CU DACA ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE *
(Ghvs Ge vor asia setele dovedinnare: manda: pogtalles mis de com/decirieludeveringi, ele
Elew* Studext* Luceitur sgricel
SuBariat® Somer* Lecedter ocuciom
Wars lnc de memes,
Ts ar axa desing. apa ea, cla ait el
LE st SEE, Evel
(1 wat odeocgh dapat spoeDensox prt Rona
PE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DI
Colvenitir ais actin (Jenin estat
‘agricole, sivicwltira si perloadele asimilate
‘in porinada :
‘axincilate salarillor oadepeadente
alectenlturn
DS. DACA A FOST 12. LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNLINTR-UNA DIN PERIOADELE,
Sir s TENE?
Spnw