REKAPITULASI PIUTANG

LAYANAN RAWAT INAP, RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN & LAYANAN KRONIS
RUMAH SAKIT UMUM ADELLA
TAHUN 2015

NO BULAN PERIODE JML KASUS BIAYA DI SETUJUI JML KASUS SUSULAN TOTAL DI AJUKAN
RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT INAP RAJAL COSTING BPJS KRONIS AMBULANCE TOTAL DI AJUKAN
1 4 5 6 8 9 14

1 Januari 01/01/2015 - 31/01/2015 581 116,336,000 146 155,400 614,431,485 80,166,966 694,598,451
2 Februari 01/02/2015 - 28/02/2015 513 101,466,600 112 547,654,561 82,346,225 630,000,786
3 Maret 01/03/2014 - 31/03/2014 478 83,229,500 127 498,099,885 101,840,675 599,940,560
4 April 01/04/2014 - 30/04/2014 478 80,490,900 114 115,490,569 115,490,569
5 Mei 01/05/2014 - 31/05/2014 -
6 Juni 01/06/2014 - 30/06/2014 -
7 Juli 01/07/2014 - 31/07/2014 -
8 Agustus 01/08/2014 - 31/08/2014 -
9 September01/09/2014 - 30/09/2014 -
10 Oktober 01/10/2014 - 31/10/2014 -
11 Nopember01/11/2014 - 30/11/2014 -
12 Desember 01/12/2014 - 31/12/2014 -

2,050 381,523,000 155,400

 TOTAL DI SETUJUI
COSTING BPJS KRONIS TOTAL DI SETUJUI
AMBULANCE
21

561,842,200 19,814,708 581,656,908

457,907,400 21,527,443 479,434,843
419,853,200 24,950,715 444,803,915
420,981,800 23,417,755 444,399,555
-
-
-
-
-
-
-
-

1,860,584,600 ###
REKAPITULASI PIUTANG
LAYANAN RAWAT INAP, RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN & LAYANAN KRONIS
RUMAH SAKIT UMUM ADELLA
TAHUN 2015

NO NO. FPK RAJAL NO. FPK RANAP BULAN PERIODE JML KASUS
RAWAT JALAN
1 2 3 4 5 6

1 0168R005021501 0168R005021502 Januari 01/01/2015 - 31/01/2015 581

2 0168R005031501 0168R005031502 Februari 01/02/2015 - 28/02/2015 513
3 0168R005031503 0168R005031504 Maret 01/03/2014 - 31/03/2014 478
4 0168R005051501 0168R005051502 April 01/04/2014 - 30/04/2014 478
5 Mei 01/05/2014 - 31/05/2014
6 Juni 01/06/2014 - 30/06/2014
7 Juli 01/07/2014 - 31/07/2014
8 Agustus 01/08/2014 - 31/08/2014
9 September 01/09/2014 - 30/09/2014
10 Oktober 01/10/2014 - 31/10/2014
11 Nopember 01/11/2014 - 30/11/2014
12 Desember 01/12/2014 - 31/12/2014

2,050

Slawi, 27 Januari 2015

Rumah Sakit Umum Adella Di periksa ;
Mengetahui,

dr. H.M. Abdul Djalil, M.Kes. dr. Nurkholid Efendi

Direktur Kabid. Yanmed
 BIAYA DI AJUKAN BIAYA DI SETUJUI JML KASUS BIAYA DI AJUKAN BIAYA DI SETUJUI
RS RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT INAP RS RAWAT INAP RAWAT INAP
7 8 9 10 11

116,336,000 146 445,506,200

101,466,600 112 356,440,800
83,229,500 127 336,623,700
80,490,900 114 340,490,900
-
-
-
-
-
-
-
-

- 381,523,000

rkholid Efendi
TGL. FPK TGL KIRIM SUSULAN TGL. FPK TGL KIRIM SUSULAN TGL. FPK TGL KIRIM
RAJAL RANAP
12 13 14 15 16 17 18 19

2/14/2015 2/15/2015 155,400

3/16/2015 3/18/2015
3/31/2015 4/14/2015
5/28/2015 5/29/2015

168,374 168,392 155,400 - -

Di buat ;

Lesti Avanti
Humas & Marketing
TOTAL SUSULAN TOTAL DI SETUJUITOTAL DI AJUKANSELISIH MSK REK. RS SELISIH
RS
20 21 22

561,842,200 - 561,812,200 30,000

- 457,907,400 - 458,042,800 (135,400)
419,853,200 - 419,843,200 10,000
420,981,800 - 420,981,800
-
-
-
-
-
-
-
-

- 1,860,584,600 1,439,698,200 420,886,400

TGL MSK

23

SUSULAN TERBAYAR TGL 18/03/2015

4/10/2015
5/7/2015
 REKAPITULASI PIUTANG
LAYANAN OBAT KRONIS
RUMAH SAKIT UMUM ADELLA
TAHUN 2016

NO NO. FPK BULAN JUMLAH KASUS BIAYA DI SETUJUI TGL. FPK TGL KIRIM
1 0168A010011530 Januari 167 19,814,708
2 0168A010021530 Februari 182 21,527,443
3 0168A010031530 Maret 223 24,950,715
4 0168A010041530 April 236 23,417,755
5 0168A010061430 Mei
6 0168A010071430 Juni 388 32,431,929
7 0168A010081430 Juli 282 25,225,023
8 0168A010091430 Agustus 396 37,993,345
9 0168A010101430 September 356 32,898,800
10 0168A010111430 Oktober
11 0168A010121430 Nopember
12 Desember

218,259,718

Slawi, 28 Januari 2015

Rumah Sakit Umum Adella Di buat,

Mengetahui,

dr. H. M. Abdul Djalil, M. Kes Lesti Avanti

Direktur Humas & Marketing
 TANG
RONIS
M ADELLA

JMLH MSK REK SELISIH TANGGAL MSK KET.

19,814,708 Lg di konfirm
21,517,443 10,000 21-Apr-15
24,940,715 10,000 19-May-15
23,417,755
-
32,431,929
25,225,023
37,993,345
32,898,800
-
-
-
-

mas & Marketing

 REKAPITULASI PIUTANG
BPJS KESEHATAN BULAN JANUARI - DESEMBER TAHUN 2016

No Provider Layanan Peride Jumlah Layanan

1 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Januari 2016 570
2 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Januari 2016 159
3 BPJS Kesehatan Kronis 01 - 31 Januari 2016 288
4 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 29 Februari 2016 638
5 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 29 Februari 2016 176
6 BPJS Kesehatan Kronis 01 - 29 Februari 2016 328
7 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Maret 2016 639
8 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Maret 2016 176
9 BPJS Kesehatan Kronis 01 - 31 Maret 2016 350
10 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 30 April 2016 642
11 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 April 2016 181
12 BPJS Kesehatan Kronis 01 - 30 April 2016 323
13 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Mei 2016 663
14 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Mei 2016 183
15 BPJS Kesehatan Kronis 01 - 31 Mei 2016 390
16 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 30 Juni 2016 717
17 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 Juni 2016 197
18 BPJS Kesehatan Kronis
19 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Juli 2016 572
20 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Juli 2016 184
21 BPJS Kesehatan Kronis
22 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Agustus 2016 753
23 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Agustus 2016 212
24 BPJS Kesehatan Kronis
26 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 30 September 2016 664
27 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 September 2016 165
28 BPJS Kesehatan Kronis
29 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 25 Oktober 2016 576
30 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 25 Oktober 2016 154
31 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 November 2016 1
32 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 Oktober 2016 14
33 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 26 - 31 Oktober 2016 24
34 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 26 - 31 Oktober 2016 156
35 BPJS Kesehatan Kronis
36 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 30 November 2016 875
37 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 November 2016 207
38 BPJS Kesehatan Kronis
39 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Desember 2016 851
40 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Desember 2016 203
41 BPJS Kesehatan Kronis
42
43
Slawi, 04 September 2018
Ketua Tim Pengendali
Pelayanan BPJS Kesehatan

dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG

N 2016

Rajal & Ranap Kronis

Riil Kronis
97,015,700
418,825,600
22,052,055
108,077,600
438,129,300
21,170,000
109,628,300
441,069,600
28,224,518
108,823,200
488,411,900
26,659,689
115,978,300
474,663,500
32,234,752
122,831,500
532,261,000
32,431,929
97,957,900
444,355,800
25,225,023
127,986,700
537,018,200
37,993,345
116,729,500
414,750,200
32,898,800
100,678,700
390,338,800
4,460,600
30,457,400
57,331,300
35,349,100
39,539,810
193,840,200
541,483,000
41,939,301
185,257,300
505,646,700
38,282,446

7,142,341,200 378,651,668
eptember 2018
Pengendali
BPJS Kesehatan

risiyani, Sp.OG
 MOU BPJS
2014 - 2015 - 2016

1.BPJS KESEHATAN
2.BPJS KETENAGA KERJAAN
3.LAYANAN KRONIS
4.LAYANAN AMBULANCE

PERATURAN - PERATURAN

BPJS
MOU BPJS MOU BPJS
2014 2015

MOU BPJS
2016
 Piutang Layanan BPJS
(RJTL, RITL & KRONIS)

No Provider Layanan Peride Jumlah Layanan Rajal & Ranap Tgl Kirim
1 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Agustus 2016 753 127,986,700 23-Sep-16
2 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 31 Agustus 2016 212 537,018,200 23-Sep-16
3 BPJS Kesehatan RJTL ( Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 01 - 30 September 2016 664 116,729,500 13-Oct-16
4 BPJS Kesehatan RITL ( Rawat Inap Tingkat Lanjutan) 01 - 30 September 2016 165 414,750,200 13-Oct-16
5 BPJS Kesehatan Layanan Kronis 01 - 31 Maret 2016 350 28,224,518 14-Oct-16
6 BPJS Kesehatan Layanan Kronis 01 - 30 April 2016 323 26,659,689 14-Oct-16

TOTAL 1,251,368,807

Slawi, 07 November 2016

Lesti Avanti
Pic BPJS
 REKAPITULASI PIUTANG
AMBULANCE TAHUN 2016

NO NAMA KLAIM JUMLAH KASUS LAYANAN PERIODE KM

1 Klaim Ambulan 4 Rawat Inap Bulan Mei 2016
2 Klaim Ambulan 6 Rawat Inap Bulan Juni 2016
3 Klaim Ambulan 1 Rawat Jalan Bulan juli 2016
4 Klaim Ambulan 2 Rawat Inap Bulan Agustus 2016
5 Klaim Ambulan 3 Rawat Jalan Bulan September 2016
6 Klaim Ambulan 1 Rawat Inap Bulan Oktober 2016
7 Klaim Ambulan 2 Rawat Jalan Dec-16
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NG
016

TOTAL BIAYA
300,000
420,000
60,000
120,000
300,000
1,080,000
180,000

2,460,000