cennsicane CERERE PUMA, pentre acordarea indewnizasci de erestere «copii / stimulentu de inseryic / indewnizofiilanare /sprijimulifunar si alocape de sat pentru copit Doamnd /Domnule director al AI.P.LS. Stinap cetajen, Statulromén, in conformitare cw preorder consttwfonal, dorete oi vd gute si depight momentele speciale prin caw arco des, si familia dis, Penans aceasta vd acres maimintea 3B citi cu foarte multé ategie formally compleay cu sinceriate toate datele olitate confor indicator d2 mais {In carul in care se solicit alocapa de sat se va completa an singurformular Aa Acost capitol af cererit se completeazi de cittre solicitant, acd solicitantul este persoana indreptajita: sau repreentantl familie, datele se wor completa fa Cap. Subsemraiul/a Al. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Numey_y Prenuune, Cetienie xP Seria, yy Nr y na eda A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULU Strada Ly biriiiitg pid Ne Lau Bey poy Se Ly Apart Localitates Judes mo Ad. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUT: Std Ly va boisiiiin Ny La By y Se Ly Apart Localitafes (yy det ‘AS. DATE DE CONTACT: Mobili 1 Emly IN CONFORMITATE CU FREVEDERILE LEGALY, SOLICITANIUL POATE FE: ervoand indreplA(ita Reprezentant legal al persoanei indreptiyite | Mandatar al persoanel indreptititeC. Date prvind persoane tndrepusita ‘CL. DATE PERSONALE ALE PERSO ANEI INDREPTATIVE *: Numep oii iirriririiiis Prom ya a Cotatenie romans: sau Drs, cr Actidenttane Sern wr eliberat de Indatade Vs ge Pina cie rena Perio sad a at Deen a Imtacind da pwqee [St yemisdeakiotperas eked res lctewicde ie (Csiede Mite poninnis_[RSTUezsie tgs etna omg ep ce de eridas puma (C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE ENTITATE ALE PERSOANEL INDREPTATITE *: Strada Loy bid pisiiaiid| Ne roiy By y Sey yay Sector 4 Lwcatiotes ya C3, PERSOANA INDREPTATITA ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEL *: Ow Ey pas in wcataten ans ‘C4. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA ALE PERSOANEI INDREPTATITE * Strada Ne BL Se. ‘Apart. ‘Sector | Localiates Judes DATE DE CONTAC "Telefon Mobil Fax nai] ‘CZ. DAGK ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE [Opa tse vorstyateledoveivare: mand poses de conddeciiludeverns Lucritor agricol Taeritar eeu Har Ine de onic Alle. Becramguadsnns dipheae doh Wn yes oem emp D2. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI? NU D3. DACA A LUCRAT 12 LUNISUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNL ANTERIOR DATEL NASTERIL COPTLULUP? aw Om eonmeemenscen Da. IN CELE (2 LUNISUCCESTVE LUCRATE A REALIZAT VENTTURI DIN; Venituri din salariist— []venitari in activititi — [}venituri din activitati — [jVenituri reatizate in asia slarflor independent agricole, slvcultura si perloadeleasimate ASIMILATE, ANTERIOR DATEL NASTERI COPILULUL: Qu Oras ; perinads Aneel (7) Seconpleiwud sarin statis ice esi mote penningeT ASEH sul HiNTCOION Jpotana [tar an eopitca dba) Silent de imerge Tedemniaie nard pera gees cola cava ire’ -7 ANI (mpl eu drab) tndemntate nar penr penta progan dra red | Sprijin lunar pentru ingrijire capil 0-2) ANE Spin ar pentane engl (2) 7 ANT | Alocatia de stat pentru copii, Nu TE) Da sev ats cnie dan cicada de bd)