PT Atmaja Makmur Gemilang Group

DEPARTEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

FORMULIR LAMARAN KERJA
Attach for
photograph
Please answer in your own handwriting
Jawab dengan tulisan tangan
I. PERSONAL PARTICULARS
KETERANGAN TENTANG DIRI
Name :
Nama (sesuai KTP)
Present Address :
Alamat Sekarang
ID Address :
Alamat KTP
Home Phone & Mobile Phone :
Telepon Rumah & Telepon Genggam
Office Phone :
Telepon Kantor
Place & Date of Birth :
Tempat & Tanggal lahir
Sex (M/F)/Blood Type :
Jenis Kelamin/Golongan Darah
Nationality :
Kebangsaan
Religion :
Agama
Identification Card No. :
No. KTP
Marital Status : [ ] Single [ ] Widow [ ] Divorced
Status Perkawinan Belum Kawin Janda Cerai
[ ] Married [ ] Widower
Kawin Duda
If married, state number of children : [ ] Boys [ ] Girls
Jika kawin,berapa jumlah anak Laki-laki Wanita
Name of father :
Nama Bapak
Occupation of father :
Pekerjaan Bapak
Address & Phone :
Alamat & Telepon
Name of mother :
Nama Ibu
Occupation of mother :
Pekerjaan Ibu
Address & Phone :
Alamat & Telepon
Do you have brother and sister? : [ ] Brothers [ ] Sisters
Apakah Anda mempunyai Saudara Saudara Laki-laki Saudara Perempuan
Do you live in? : [ ] Own home [ ] With parents
Anda tinggal dengan Rumah sendiri Dengan Orang Tua
[ ] Rented house [ ] Boarding house
Rumah Kontrakan Rumah Kost
Do you have dependents :
Apakah Anda mempunyai tanggungan
 Give particulars about your dependent & family (spouse & children):
Terangkan mengenai tanggungan dan keluarga (pasangan dan anak) anda

Name Male/Female Place/Date of Birth Relations Occcupation

Nama Pria/Wanita Tempat & Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan

Please give names and addresses when you have an emergency :

Tuliskan nama, alamat, telepon, yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Name Address Home & Mobile Phone Relations

Nama Alamat Telepon Rumah & Hubungan
Genggam

II. EDUCATION
PENDIDIKAN

Education School Name, Major & Faculty Certificate Graduation year GPA
Pendidikan Nama Sekolah, Jurusan & Fakultas Tanda lulus Tahun kelulusan IPK
(D1-D3/S1-S3)
Elementary School/
Sekolah Dasar
Secondary School/
Sekolah Menengah
Senior High School/
Sekolah Atas
College/Akademi
University/Sekolah Tinggi
Others/Lain-lain

JOB SKILLS
KEAHLIAN KERJA

Check items in which you had training or experience :

Tandai yang mana anda pernah kursus/berpengalaman
[ ] Computer Programming/Programmer komputer [ ] Computer Operation/Operator komputer
[ ] Word Processing/Pengolah data [ ] Typing Skill/Mengetik
[ ] Book Keeping/Tata buku [ ] Shorthand/Menulis cepat
[ ] General Clerical/Tata Usaha [ ] Others/Lain-lain

Describe the skill and knowledge you have which are related to the position you are applying for :
Jabarkan keahlian dan pengetahuan anda yang berhubungan dengan posisi yang anda lamar :

III. GENERAL INFORMATION

INFORMASI UMUM
For what position are you applying :
Jabatan apa yang dilamar

Salary expected :
Gaji yang diharapkan
If employed, when can you start work :
Jika diterima, kapan bisa mulai bekerja

Relative if any employed by PT AMG and its subsidiaries :

Apakah Anda mempunyai saudara/kerabat yang bekerja di PT. AMG dan Anak Perusahaaannya

Friend(s) if any employed by the PT AMG and its subsidiaries :

Apakah Anda mempunyai kawan yang bekerja di PT. AMG dan Anak Perusahaaannya

May enquiry be made of your present employer regarding your qualification and character ?
Dapatkah diminta keterangan dari perusahaan anda, mengenai karakter dan kualifikasi anda
Dapat

Do you or did you suffer from/Apakah anda menderita dari :

Tuberculosis/Paru-paru : [Yes/Ya]-[No/Tidak] Heart Disease/Jantung : [Yes/Ya]-[No/Tidak]
Hypertension/Darah Tinggi : [Yes/Ya]-[No/Tidak] Epilepsy/Ayan : [Yes/Ya]-[No/Tidak]
Diabetes/Kencing manis : [Yes/Ya]-[No/Tidak

Have you ever been arrested and convicted of a crime ?

Apakah anda pernah ditahan dan mempunyai masalah kriminal

If female applicant, are you pregnant ? ____________________________________________

Jika pelamar wanita, apakah anda mengandung

State in the order of importance to you, extra curricular activities organization

Utarakan bila ada, kegiatan-kegiatan anda dalam suatu organisasi
IV. EMPLOYMENT RECORD
PENGALAMAN BEKERJA

[Start with your present position and work back]

Mulai dari jabatan sekarang dan mundur kebelakang

Name of Company :
Nama Perusahaan
Type of business :
Jenis usaha
Position :
Jabatan
Duration : From (M/D/Y) To (M/D/Y)
Waktunya Dari Sampai
Salary :
Gaji
Reason of leaving :
Alasan keluar
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Name of Company :
Nama Perusahaan
Type of business :
Jenis usaha
Position :
Jabatan
Duration : From (M/D/Y) To (M/D/Y)
Waktunya Dari Sampai
Salary :
Gaji
Reason of leaving :
Alasan keluar
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Name of Company :
Nama Perusahaan
Type of business :
Jenis usaha
Position :
Jabatan
Duration : From (M/D/Y) To (M/D/Y
Waktunya Dari Sampai
Salary :
Gaji
Reason of leaving :
Alasan keluar
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Name of Company :__________________________________________________________

Nama Perusahaan
Type of business :__________________________________________________________
Jenis usaha
Position :__________________________________________________________
Jabatan
Duration : From (M/D/Y) _____________ To (M/D/Y) ________________
Waktunya Dari Sampai
Salary :__________________________________________________________
Gaji
Reason of leaving :__________________________________________________________
Alasan keluar
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

V. REFERENCES
PENUNJUKKAN

Name Address & Phone Business Occupation

Nama Alamat & Telepon Pekerjaan

VI. STATEMENTS
PERNYATAAN

- That Company may require me to be medically examine, psycho test, before engagement.
- Bahwa Perusahaan dapat mewajibkan saya menjalani pemeriksaaan kesehatan, psikotes, sebelum mulai
bekerja.
- I hereby state that I have no objections whatsoever in case of marriage occurs between employees within the
Company, in order to prevent conflict of interest, one of them should take an immediate resignation.
- Saya dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan sama sekali, apabila terjadi perkawinan antar
karyawan dalam Perusahaan dan demi untuk mencegah terjadinya benturan kepentingan, maka salah seorang
karyawan diwajibkan untuk mengundurkan diri.
- In the interest of the Company’s performance, the Company may require me to be moved to another position
or location of work within the organization by taking into account my education, experience and ability,
without any reduction of my formerly salary and facility.
- Untuk kepentingan kinerja Perusahaan, saya bersedia untuk dipindahkan ke bagian lain atau lokasi lain dalam
organisasi Perusahaan, dengan memperhitungkan pendidikan, pengalaman serta kemampuan yang saya miliki,
tanpa mengurangi gaji dan fasilitas semula.
- I hereby state that I have no objections whatsoever if and when the corporation makes any inquiries
concerning myself and at the same time I also state here, that I will not hold anything against anybody,
companies, institutions who may have given any information, likewise have acquired any information
regarding myself that may be to my disadvantage.
- Saya dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan sama sekali, jika Perusahaan membuat suatu
permintaan mengenai diri saya sendiri dan diwaktu yang sama saya juga menyatakan disini bahwa saya tidak
akan membuat suatu pernyataan melawan semua orang, perusahaan, suatu badan yang mana sudah
memberikan informasi-informasi mengenai diri saya sendiri yang merugikan saya sendiri.
- I certify that the statements made in this application form are true and complete, I understand that any
misrepresentation or omission will be considered sufficient reason for withdrawal of an offer or dismissal if
employed.
- Saya menyatakan bahwa pernyataan-pernyataan yang dibuat dalam lamaran ini adalah benar dan lengkap,
saya mengerti bahwa bila ada pernyataan palsu dapat dipakai sebagai alasan yang kuat untuk penolakan
penerimaan kerja atau pemecatan bila sudah bekerja.

Date :
Tanggal

(Signature of applicant)
Tanda tangan pelamar

I further declare that I am not a relative, (directly or indirectly) * to Applicant’s Signature

any existing employees/members of PT. AMG and its subsidiries Tanda Tangan Pelamar
Saya lebih lanjut menyatakan bahwa saya tidak memiliki saudara/
kerabat (secara langsung atau tidak langsung) * yang bekerja di
PT. AMG dan Anak Perusahaan
* Please cross the incorrect one/ coret yang tidak perlu

Interviewer’s Comments/Komentar Pewawancara :

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________