PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR, TERAKREDITAS! KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA ww ke we 24 FEBRUARI 2016 s.d 23 FEBRUAR| 2018 4, Jaksa Agung Suprapto No MALANG 65111 Telp. (0841) 362101, Fax. (0341) 368384 E-mail: sla-reu-dsafulanwar@jatimprovgo.c Webste : wu rsusaiflanwarjaimprov.90 id FORMULIR PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi g Penerima Informasi/ Nama Hubungan dengan pasien Pemberi Persetujuan* | JENIS INFORMASI ISLINFORMASI [Diagnosis pasien (WD & DD) | a Pengertian Transfusi ‘Tindakan medik berupa pemberian darah / Komponen darah Darah/Komponen Darah |yang berkurang. TANDA(¥) ‘Darah/Komponen Darah yang akan diberikan Indikasi Pemberian Darah/Komponen Darah Manfaat Pemberian Darah/Komponen Darah Tata cara transfusi Daral/Komponen Darah Risiko dan komplikasi transfusi darah Prognosis ‘Alternatif dan risiko lain Lain-lain __ ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan | Tanda Tangan| ‘memberikan kempatan untuk bertanya darvatau berdiskusi. ‘Dengan ini menyalakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri | Tanda Tangan| tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya, Bila pasien tidak kompeten atau tidak kooperatif, maka penerima informasi adalah orang tua / wali /keluarga terdekat PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, mama —— hubungan dengan pasien tir tahun, laki-laki/perempuan*, alamat —___ oa Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan TRANSFUSI DARAH / KOMPENEN DARAH terhadap saya) saya yang bemama ur _ tahun, laki-laki/perempuan*, Alamat eee ‘Saya memahami periunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka Keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa, Malang, Tanggal ral “Yang menyatakan, Saksi I ‘Saksi II