SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Nama TIERMAN Umur 55 Tahun Pekerjaan —_: Bengkel Alamat JL.Serunai Malam RT-10 Kelurahan Suka Karya Kota Jambi adalah orang tua dari, Nama Siswa RIDHO SAPUTRA. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI ‘Tempat Tel. Lair Jambi, 28 APRIL 1999 SMA : Nusantara Kelas XILIA menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp 1.500.000/ bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah dilampirkan. Demikian, peryataan ini kami buat dengan sehenar-henarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai siswa SMA Nusantara Jambi, Yang membuat pernyataan D9~-1 = SIZ Orang tua/wali Mengetahui, Ketua RT Fé RT.10 RW.01 | KELURAHAN SUKA KARYA KECAMATAN KOTA BARUeS es PERU Eee as = Rests G22 e es > 21 5 ae 5 it a J Nec 1eSus4