Kepada Soar Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan ahi bi Pelayanan Terpadu Satu Pinta Perihal : Permohonan tzin Kia Semarang di- SEMARANG Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan izin, dengan data - data sebagai berikut : Agenda No. : 658.31/....../DPM-PTSP/SPPLI.. } Diisi oleh petugas. Tanggal 7 1a. Nama Pemohon b. Pekerjaan ©. Alamat (RT/RW ) 4. Kelurahan A e. Kecamatan aN f. Kode Pos a \ g._Nomor Telpon / HP TH. a, Pemohon untuk /atas nama b. Surat Kuasa No. /tanggal ©. Alamat yang divakili \N d. Apabila yang diwakili Badan Hukum /~ Instansi sebutkan kedudukan / oO Pemohon dengan yang diwakili ¢, Akte Penditian Badan =a Tl. Letak tanah 1 Tefipat e ‘i cn mS ce “e. Kecamatan Maksud =p S Status Repemil soon b. “Laas Tana ~~ ¢. Lalas Bangunan 4d. Peruntukan Penggunaan Tanah / Bangunan A VI. Catatan / Keterangan Lain - lain PemohonKepada tee Yih. Kepala Dinas Penanaman Modal dan mi Pelayanan Terpadu Satu Pintu Perihal Permohonan Izin Kota Semarang di- SEMARANG Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan izin, dengan data - data sebagai berikut Agenda No. 658.31/.s..0/DPM-PTSP/SPPLI..../ } Diisi oleh petugas. Tanggal 3 Nama Pemohon Pekerjaan Alamat ( RT/RW ) Kelurahan Kecamatan f. Kode Pos Nomior Telpon / HP u Pemohon untuk / atas nama Surat Kuasa No. / tanggal Alamat yang diwakili Apabila yang diwakili Badan Hukum (~~ Instansi sebutkan kedudukan / hubungan wh Pemohon dengan yang diwakili Oo ¢._Akte Pendirian Badan Huku II Letak tanah / Tempat ae a. Jalan b. a ._Kecamatan aeee ry ¥. Maksud Permohor go Surat Pernyataan Pengelolaan 4) Lingkungan Hidup (SPPL) V. a, Status kan T b. . Lias Tanah \ ec. Lias Bangunan 4. Peruntukan Penggunaan Tanah / Bangunan VI. Catatan / Keterangan Lain - lain PemohonDATA PERMOHONAN Agenda No. : 658.31 / /DPM-PTSP / SPPL / / Tanggal 1. IDENTITAS PEMOHON * Nama * Permohonan untukatasnama : * Alamat Il. 1. PENANGGUNG JAWAB USAHA/KEGIATAN a. Nama Usaha/Kegiatan b, Nama Penanggung Jawab ¢. Alamat & Nomor Telp. 2. LOKASI USAHA/ KEGIATAN * Jalan * Kelurahan * Kecamatan 3. BIDANG USAHA/KEGIATAN Perindustrian & Perdagangan Pertanian Kehutanan & Perkebunan Pekerjaan Umum [J Pethuibungan LC Pariwisata, Seni & Budaya (CT Lain- Lain 4, STATUS USAHA/KEGIATAN Baru Sudah berjalan / beroperasi Sejak Kapan