Etapa de terapie medicamentoasa in tratamentul cariei simple dentare: tratamentul plagii dentinare gi protectia dentino-pulpara In tratamentul cariei simple, plaga dentinaré este rezultatul etapel chirurgicale, care urmareste indepartarea {esuturilor dure dentare alterate ireversibil si realizarea unei preparatii apte SA primeasc o restaurare morfo-functionala stabilé, fiabil& si durabild. In numeroase cazuri, tratarea unei carii simple superficiale poate determina realizarea unei cavité{i care nu implic& decat smaltul, fara interesarea dentinei. De cele mai multe ori insd, partea profunda de la baza perelilor laterali, precum gi peretele pulpar si/sau cel (cei) parapulpar(i) se aflé la nivel dentinar, cu expunerea direct a dentinei. In aceste cazuri, se poate vorbi despre existen{a une! plagi dentinare, rezultate in urma actiunii instrumentarului folosit pentru prepararea unei astfel de cavitat} In raport cu profunzimea preparatiei rezultate dup instrumentare, plaga dentinara prezint& cdteva aspecte particulare, care {in de caracteristicile structurale si topografice ale dentinei, precum gi de proprietaitile sale fizice si chimice. Caracteristicile dentinei: {esut mineralizat cu structura heterogena, alcatuit din trei faze, cu repartizare inegalé (volumetric si cantitativ) - faz& anorganic& (hidroxiapatita): 50% din volum — 67% din masa; - faz organicd (fibre de colagen, proteine necolagenice, glicozaminoglicani) 30% din volum — 20% din masa; - ap&: 20% din volum — 13% din masa. Structura gi repartitia topograficd a componentelor dentinei: Componentele structurale ale dentinei (substanta anorganica, substanla organic si apa) sunt repartizate neomogen, inegal din punct de vedere volumetric $i cantitativ, in diferitele zone topografice ale dentinei: ~ componenta anorganicd (predomind in dentina pericanaliculara): dispus& uniform, atat in stratul superficial, cat si in cel profund; = componenta organic (fibre de colagen) si_apa (predomina in dentina intercanaliculara si in canaliculi dentinari): dispuse neuniform in stratul superficial si in cel profund): colagen mai mult in stratul superficial — ap& mai multa in stratul profund (circumpulpar). = lumenul canaliculelor_dentinare creste odat& cu profunzimea, avand un diametru mai mare in zona circumpulpard, fata de cel de la nivelul jonctiunii amelo- dentinare; ~ numarul de canalicule dentinare pe unitatea de suprafala este mai mare, ‘odat& cu apropierea de camera pulpara. Proprietatile fizice ale dentinei: 1.- Rezistenta mecanic (la compresiune, incovoiere, forfecare) — depinde de grosimea stratului dentinar restant si de gradul de diversificare a orient&rii spatiale a fibrelor de colagen intercanaliculare; - poate fi ameliorat&é prin cresterea structurii de rezistenté dentinare (stimularea depunerii de dentind secundara); - poate fi ameliorata prin hibridizarea plagii dentinare (ragina adeziva contribuie la preluarea tensiunilor, impreund cu colagenul impregnat); 1ea - scade pe masura apropierii de pulpa (vezi structura topografica); fatea — neuniforma (modul de elasticitate diferit intre dentina peri- si cea intercanaliculara), dar semnificativ superioara smaltului,4.- Permeabilitatea — are loc prin suprafaja dentinar expus& accesibila si depinde de densitatea gi de diametrul canaliculelor dentinare disponibile (ambii parametri variaz& in raport cu profunzimea cavitalii = apropierea de camera pulparé): ~ se poate produce prin difuziune (gradient de concentratie la presiune constanta); - se poate produce prin fltrare (gradient de presiune la concentratie constanta) Proprietatile chimice ale dentinei: 4- capacitatea — tampon pentru aciditate (aperut& ca urmare a procesului carios); 2.- protectia antitoxic’ pentru pulp&; ~ sunt corelate cu structura chimica, dar si cu grosimea dentinei: eficienta lor este de 90 — 100% pentru un strat restant 2 2 mm gi se reduce la 75% pentru un strat restant = 0,5 mm. Particularitatile plagii dentinare: 4. lipsa sAngerrii — avantaj: vizibilitate $i comoditate in lucru; — dezavantaj: lipsa mecanismelor de aparare sanguind; 2.- expunerea directa la factorii mediului bucal: diferente de temperatura, de pH, de concentratie si presiune osmotica; — microorganisme gi toxine; —_ enzime gi produgi metabolici; > acesti factori devin adontopatoaeni in lipsa protectiei dentino — pulpare adecvate; 3.- contaminarea cu germeni (infectarea): — prin contact direct cu mediul bucal (septic); — prin persistenta “germenilor pionieri” in canaliculele dentinare dupa EDA (chiar cu izolarea optima a cAmpului operator: dig); 4.- prezenta limfei_dentinare (din canaliculele dentinare, unde se afla alaturi de prelungirile celulare odontoblastice gi fibrilare nervoase): lichid limpede, care contine apa, saruri minerale, enzime, aminoacizi si reprezint& mediul care regleaz& echilibrul trofic al dentinei. Prin sectionarea canaliculelor dentinare, odat& cu instrumentarea dentinei, acest fluid se raspandeste pe suprafata plagii dentinare si conduce la: — mediu de cultura pentru germeni; — umiditate permanent a suprafetei de sectiune dentinare; 5.- prezenta “smear layer’-ului (detritusul dentinar remanent = DDR). “Smear layer” (Detritus Dentinar Remanent = DDR) 1. Definitie: Strat superficial microscopic aderent, care acoper& suprafata dentinar’, rezultat in urma cantitatii de rumegus dentinar prods de zdrobirea neuniform’ a dentinei in timpul preparrii prin taiere (indiferent de tipul instrumentarului utilizat: actionat manual sau mecanic — rotativ, oscilant, vibrator, etc.), datorité deformarilor mecanice si a c&ldurii de frictiune. 2.- Morfologie: Strat amorf, relativ neted, format din particule microcristaline inglobate intr-o matrice din structuri organice denaturate, sub forma de peliculé (film) ‘Grosimea stratului este variabild: de la 1 — 5 um, pana la 10 ~ 15 ym (dimensiunea particulelor variaz& si ea: de la 0,5 — 0,8 ym, pana la 2,5 ~ 3 um). Factorii care influenteazS grosimea stratului de DDR: ~ marimea i forma preparatiei (cantitatea de manopere necesare); = tipul instrumentarului t3ietor (modul de actionare); - prezenta unei solutii de irigare gi racire in timpul section&rii dentinei; - cantitatea si compozitia solutiei de irigare.Stratul se prezint& sub forma de micropeliculé (‘smear layer’) si de dopuri sau cepuri intracanaliculare (‘smear plugs”). Aceste cepuri patrund in canalicule Pe o lungime variabilé (in mod obisnuit, in medie: 1 - 2 um), mai ales in cavitatile profunde, deaarece la acest nivel caneliculele dentinare secjionate sunt mal largi si penetrarea ("tasarea’) DDR in orificille lor de intrare apare mai rapid si mai facil 3,- Compozitie chimica: Constituenti de origine dentinara (si/sau amelara) = din dentina peri- $i intercanaliculara: - hidroxiapatita; - colagen denaturat (gelatina), - din canaliculi: - glicoaminoglicani si proteoglicani, - elemente de origine odontoblastica; © - germeni microbieni; Constituenti de origine extra-dentinara (lichid bucal): ~ saliva; = germeni microbieni, toxine, produsi de degradare metabolic’; ~ elemente celulare (snge, gingie). 4,- Solubilizare: DDR, degi este neomogen, este aderent de dentin’ si ramane ferm atasat de plaga dentinaré, chiar la un lavaj cu jet de apa sub presiune; indepartarea lui nu poate fi obtinuta cu marea majoritate a solutilor folosite uzual in terapia odontal ‘Solubilizarea DDR se obfine prin utilizarea de acizi (gravaj, demineralizare terapeutic4) sau de chelatori (EDTA) ‘Acizii inkatur DDR in totalitate (atat micropelicula, cat si dopurile sau cepurile canaliculare); chelatorii inlaturé doar micropelicula (nu penetreaza intracanalicular). ‘Semnificatia functionala a DDR: Prin origine gi structur& este un liner iatrogen (teoretic nebenefic) Functional, are efectul unui liner natural (mai ales datorita cepurilor care ptrund in portiunea incipienté a canaliculelor dentinare) — poate fi benefic in tehnicile clasice conventionale de tratament al plagii dentinare ~ reduce permeabilitatea dentinara; = influenteaz conductanta hidraulic’ (migcarea limfei in canaliculele dentinare), - blocheaz& penetrarea germenilor microbieni spre pulp — dar nu gi a toxinelor, enzimelor, produsilor metabolici (factori cauzali ai inflamatiei pulpare), - problema microinfitratiei marginale (nu poate preveni eficiert). intr-o cavitate nerestaurata, DDR dispare in cdteva sAptamani, prin dizolvarea sa de c&tre acizii endogeni din saliva gi din placa bacteriana, rezistenta sa in aceste conditii find limitata. Microinfiltratia marginala — se produce prin: = microspatii intre peretii cavitaii si materialul de restaurare (aceste spatii exist Intotdeauna, in lipsa adaptarii perfecte gi a adeziunil), - permeabilitatea stratului protector; - porozitatile si interstitile DDR. Combaterea microinfiltratiei marginale — depinde de abordarea terapeutica —tratamentul clasic (conventional): nu influenjeaz& (nu modifica / nu indepérteaz4) DDR: = tratamentul modern (actual): modificd / indeparteaz’ DDR»— hibridizarea plaaii dentinare = cuplare adeziva de interfajé la nivelul suprafetei dentinare si inchiderea sa etang@, inclusiv sigilarea canaliculelor dentinare»>—> realizarea adeziunii dentinare.