APLICACIONES BASADAS EN CASOS DE FAST ABDOMINAL (AFAST) Y EL SISTEMA DE PUNTUACION DE FLUIDOS APLICADOS (AFS) Introduccién La utilidad clinica de AFAST? y el sistema de puntuacién de fluidos aplicados, esta descrito para traumatismos, los casos de triage (no traumatologico) y de seguimiento en los entornos emergentes y criticos (Lisciandro et al., JVECC, 2009, Boysen y Lisciandro, VCNA 2013; McMurray et al., JVECC 2014). La designacion de T? abarca estos tres subconjuntos (Lisciandro, JVECC 2011, Boysen y Lisciandro, VCNA 2013) y evita el ataque de acronimos confusos en la medicina humana en los que se le dan diferentes abreviaturas alos diferentes subgrupos de pacientes humanos (Lisciandro, JVECC 2011). Asi, AFAST? se convierte en un término universal que tiene claridad exacta en las ventanas de 4 acisticas utilizadas por el ecografista veterinario. El formato de ultrasonido AFAST® tiene un mayor potencial para guiar positivamente el curso clinico y mejorar el resultado del paciente mediante la deteccién de condiciones y complicaciones ocultas de otro modo, basadas en los medios tradicionales de examen fisico y radiolégico y evitando el retardo asociado con modos de imagen mas avanzada. Por Ultimo, los hallazgos de AFAST? se hacen clinicamente relevantes para el clinico, el cliente y el veterinario de referencia, utilizando un formato de ultrasonido estandarizado (AFAST3) y plantillas estandarizadas dirigidas a objetivos para registros médicos (véase Lisciandro, JVECC 2011; , VONA 2013). Terminologia En [a literatura humana, ha habido un ataque confuso de miltiples acronimos para examenes similares de ultrasonido por no radidlogos, es decir, FEAST, EFAST, HHFAST, BOAST, INBU, FEEL, FALLS, FATE, RUSH, etc Veterinarios seria mejor servido por Utilizando AFAST3, TEASTS (torax) y Vet BLUE (examen pulmonar). Cuando los tres formatos se usan juntos, el examen se conoce como Global FAST 0 GFAST (Boysen y Lisciandro, VCNA 2013) Debido a que cualquiera de los tres formatos de ultrasonido GFAST (AFAST, TFAST y Vet BLUE) pueden ser diagnésticos, el autor sugiere que los examenes tradicionales del abdomen y del térax sean designados respectivamente como ecografia abdominal completa y ecocardiografia completa. Por ultimo, se han utilizado términos como "Centrado" y "Dirigido" y "COAST3" (evaluacion de érganos en jaula con sonografia para trauma, triage y rastreo) para la interrogacién ecografica especifica de organos en medicina humana y veterinaria. Para mayor claridad, se recomienda el uso de "Focused x", siendo Xel sistema que se esta evaluando (por ejemplo, "Higado", "vesicula "Vejiga urinaria", "Gastro-intestinal” "Reproductivo", "Corazén", "Ojo", etc.) iar", "bazo", Posicionamiento y preparacién del paciente Se recomienda la decubito lateral derecho (por encima del lateral izquierdo) para AFAST? porque el decibito lateral derecho es el posicionamiento estandar para la evaluacion electrocardiografica y ecocardiografica. El rifién izquierdo en la vista SR es més facil y fiable la imagen (en comparacién con el rifién derecho més cranealmente oblicuamente situado a menudo bajo la caja toracica); Y la vesicula biliar a través de la vista DH se visualiza facilmente dirigiendo la sonda ligeramente hacia la parte superior de la mesa. Por ultimo, el bazo localizado predominantemente a la izquierda de la linea media es posiblemente menos propenso a incurrir en puncién iatrogénica via abdominocentesis. AFAST? no debe realizarse en decubito dorsal porque no sélo invalida el sistema de puntuacion de liquidos, sino que compromete a los pacientes heridos y criticamente enfermos, hemodinamicamente fragiles, comprometiendo el estado respiratorio y el retorno venoso. La piel no se afeita pero se separa y se aplica alcohol y / o gel. No se debe usar alcohol si se prevé desfibrilacion eléctrica. TFAST? se puede iniciar inmediatamente después de AFAST? cuando AFAST3 se realiza en decibito lateral derecho porque la profundidad es esencialmente la misma que se mueve desde el abdomen a la TFAST? izquierdo y derecho Pericardial (PCS) sitio vistas; Y la vista de PCS derecha se optimiza en decubito lateral con el corazon moviéndose contra la pared tordcica desplazando el pulmén Ileno de aire permitiendo el ventriculo izquierdo de eje corto "hongo" vista de estado de volumen. En pacientes con afecciones respiratorias 0 comprometidas, los formatos TFAST? (y Vet BLUE ultrasonografia pulmonar) se realizan con mayor seguridad en posicién esternal o de pie. Esquema del Examen de Ultrasonido AFAST (Abdominal): Los sitios AFAST3 (recostado lateral derecho se prefiere sobre lateral izquierdo). A la derecha de la imagen ilustrada A) es una representacién traslacional en una radiografia abdominal de un perro, El AFAST3 debe realizarse siempre de forma estandarizada en el sentido contrario a las agujas del reloj de la siguiente manera: 1) Diafragma-Hepatica (DH)Ver también utilizado para la imagen de los espacios pleural y pericardico 2) espleno-Renal (SR) Ver también utilizado como ventana en el Espacio retroperitoneal 3) Vista Cisto-Célica (CC) y 4) Vista Hepato-Renal (HR) que completa el examen AFAST3. La vista HR en perros y gatos de mayor puntuacion es a menudo un sitio favorable para la abdominocentesis. Todas las vistas de AFASTS se realizan en la orientacion longitudinal (sagital) porque es mas facil apreciar la anatomia de los organos diana respectivos y menos confusa especialmente para el ecografista principiante. Es importante destacar que Boysen et al. Mostré que al comparar las vistas longitudinal (sagital) con las transversales, coincidian 399/400 veces. AFAST Aplicado Sistema de puntuacién de fluidos: rigrttaterat right tera ars Large Volume Bleeder f 6 SR HR cc fightlateral = Speier AIS3 Ars * El sistema de puntuacién de los liquidos abdominales AFAST3 se define de la siguiente manera (escala de 4 puntos): la puntuacién del liquido abdominal (AFS) de 0 (AFS 0) significa negativo en todos los 4 puntos de vista a una puntuacion maxi de AFS 4 significa positivo en todos los 4 puntos de vista + AFS 1 y 2 de bajo puntaje, se consideran "lesiones graves, sangrado de pequefio volumen". + AFS 3 y 4 de alto puntaje, considerados "lesiones graves, sangrado de grandes o grandes volimenes". Uso de Exdmenes Seriales de AFASTSM y Determinacién del AFS: El uso de AFAST3 en serie y la aplicacion en serie de la puntuacién de liquido abdominal (AFS) es imprescindible para maximizar la informacion y mejorar la sensibilidad del examenAFAST3 incluyendo la deteccién de liquido libre, asignar una puntuacion de liquido abdominal (0-4), evaluar la presencia o ausencia De la vejiga urinaria y estimar el volumen de la vejiga urinaria (LxWxHx0.625 [Lisciandro y Fosgate, in press, JVECC 2016]). El autor realiza AFASTS y AFS post-admision de 4 horas en todos los pacientes estables (antes si es inestable); Y los examenes en serie FAST son estandar de la atencién en la medicina humana (american College of Emergency Physicians Guidelines [2001]). AFS ayuda a guiar la toma de decisiones con respecto a la necesidad de transfusion de sangre y laparotomia exploratoria (ver Tabla). Hemoabdomen traumatico La utilidad clinica del sistema de puntuacién de fluidos aplicado a AFAST3 como predictor del grado anticipado de anemia y necesidad de transfusion de sangre se demostré en perros con hemoabdomen traumatico (Lisciandro et al., JVECC 2009). Los perros con puntuaciones negativas de liquido (AFS 0), y como anotadores bajos (AFS 1 y AFS 2) que no tenian otras fuentes de pérdida de sangre aparente en el examen fisico 0 AFAST3 y TFASTS (sin liquido libre en los espacios retroperitoneal, pleural y pericérdico), Predeciblemente no desarrollaron anemia (y ningiin perro fue anémico en su volumen de células empacadas de admision [PCV]). Por ejemplo, en perros con volumen de células empacadas de admision normal, los perros AFS 1 y 2 de baja puntuacién que permanecieron AFS 1 y 2 durante su hospitalizacién rara vez se convirtieron en anémicos de su hemorragia intraabdominal (y si ocurrié anemia fue leve> 30%), . Por lo tanto, una pauta general utilizada por el autor es que si el PCV <30% en un perro AFS 1 0 2 (o gato), el asistente debe buscar en otra parte la fuente de sangrado (espacios retroperitoneales y pleurales, sitios de fractura) Solo entonces considerar la posibilidad de hemodilucién. Aunque no se determiné en el estudio AFAST3, los médicos deben tener en cuenta que AFAST3 no interroga la region intrapélvica de manera efectiva; Y que la hemorragia significativa en perros y gatos a través de fracturas pélvicas y fracturas femorales es posible que podria conducir a la anemia y se pierda por AFAST3 y TFAST3 Por otro lado, es probable que los perros AFS 3 y 4 de alta puntuacién desarrollen anemia (” 25% de disminucién de PCV desde Ia linea de base [PCV de admision]) con“ 25% de perros de alta puntuacién que se convierten en anémicos severos (PCV <25% ; Por lo tanto, es mas probable que requieran transfusiones de sangre (Lisciandro et al., JVECC 2009) y laparotomia rara vez emergente (Lisciandro et al., JVECC 2009; Boysen et al., JAVMA 2004). EI sistema de puntuacion de fluidos aplicado AFAST3 es simple y facil de recordar y proporciona una semi cuantificacién del grado de hemorragia; Y los sistemas andlogos de puntuacién de hemorragia han demostrado ser utiles en la toma de decisiones clinicas con respecto a la transfusion de sangre y la necesidad de cirugia o de imagenes avanzadas en pacientes humanos. Es importante destacar que los perros RAYAMENTE necesitan laparotomia emergente para controlar la hemorragia ya menudo se administran con éxito con una fluida terapia de fluidos y una transfusion de sangre. Los gatos como especietipicamente no sobreviven a sangrados de gran volumen (Lisciandro, JVECC 2012); Y las efusiones de gran volumen son mas probables de ser debido al uroabdomen. Por otra parte, ial y las localizaciones de registro de sitios positivos, el volumen puede ser semi-cuantificado, y la fuente potencialmente localizada, respectivamente. mediante el uso de la puntua Hemoabdomen no traumatico y sangrado post-interven nal Perros y gatos EI mismo concepto puede aplicarse al hemoabdomen no traumatico (tumor hemorragico, coagulopético) ya los casos post intervencionales de riesgo (quirirgico, biopsia / aspiracion percuténea, laparoscopia, radiologia intervencionista, etc.). El sistema de puntuacion de fluidos abdominales aplicado de manera serial permite la deteccién de hemorragias en curso (puntajes en aumento), estaticas y de resolucion (puntuaciones decrecientes) ntras que los perros sin lesiones traumatizadas rara vez necesitan intervencion quirirgica, la hemorragia post intervencional de gran volumen OFTEN requiere laparotomia exploratoria y la ligadura quirirgica de la fuente de sangrado. Otras efusiones abdominales El uso del sistema de puntuacién AFAST3-abdominal también proporciona un medio para detectar y monitorizar la respuesta a la terapia de otras condiciones no efusivas no hemorragicas, incluyendo por ejemplo transudados (enfermedad hepatica / Gl), transudados modificados (insuficiencia cardiaca derecha, enfermedad hepatica ) Y exudados (peritonitis). El uso de AFAST3-aplicado sistema de puntuacion de liquido abdominal también es util para la vigilancia de los pacientes posoperatorios en riesgo de hemorragia y peritonitis, ya que el ultrasonido es superior en sensibilidad al examen fisico y radiografia abdominal. Resumen de la puntuacién de liquido abdominal (AFS 1,2 (volumen pequefio) vs. AFS 3,4 (gran volumen)}) Decisiones médicas vs. quirrgicas en sangrado de perros Tipo de trauma Lesiones graves, sangradoen _Lesiones graves, sangrado en pequefios volimenes (AFS altos vollimenes (AFS 3,4) 12) Trauma contundente Piensa - Si se mantiene AFS 1,2 no - Si es un AFS 3,4 0 se en medicina hay —necesidad += de convierte. en AFS 3,4, La sangre rapidamente se transfusion de sangre sisdlo entonces se espera que la ve como tridngulos negros se presenta una hemorragia anemia (<35%) se desarrolle anecéicos. intraabdominal porque NO y use _fluidoterapia se espera anemia (PCV> graduada (1/3 de la dosis de 35%) sisélo se presentauna choque y repita como un hemorragia intraabdominal _desafio liquido necesario) i las ausencias AFS 1,2 y -Sise convierte en anémica anémicas <30% descartan severa <25% generalmenteTrauma penetrante - Piense quirirgico para cualquier AFS positive * Sangre de rasgar, rasgar, machacar, a menudo es coagulada y por lo tanto, a menudo se_—perdié agudamente durante AFAST porque la sangre coagulada se ve como __ tejido adyacente suave; Sin embargo, a tiempo los coagulos de sangre se defibrinan y se hacen visibles durante AFAST, por lo tanto los exémenes seriales son fundamentales en casos inseguros si son médicos 0 quirurgicos. * Generalmente mejor equivocarse que es quirargico con CUALQUIER Positivo Trauma post- intervencionista — Piense medicamente para AFS 12 y uirargico para AFS3,4 * El sangrado de gran volumen (AFS_3,4) generalmente no se detendra sin la ligadura quiriargica de la hemorragia. * Corrija coagulopatia si esta presente otro sitio de sangrado (retroperitoneal, _cavidad pleural, sitio de fractura, externamente) - Piense quirurgico para cualquier positivo - Combinar con otros hallazgos —clinicos_ ee \dicaciones —_quirirgicas (hernia, aire libre, abdomen séptico, dolor refractario, etc.) ~iLos examenes seriales son la clave! - Si se mantiene AFS 1,2 en los examenes _seriales, entonces generalmente no quirirgico - Haga los exémenes seriales para asegurarse de que no cambia la puntuacién y se convierte en un sangrador de gran volumen (AFS 3,4) necesita una transfusion de sangre primero porque la mayoria del sangrado se detendra con 1 0 2 rondas de transfusion de sangre +/- plasma fresco congelado; Y la necesidad de cirugia exploratoria - Pensar quirurgico incluso para cualquier positivo = Combinar con otros hallazgos —clinicos_ ee indicaciones _quirurgicas (hernia, aire libre, abdomen séptico, dolor refractario, etc) ~iLos examenes seriales son la lave! Sies un AFS 3,4 y no anémico, entonces por lo general todavia es mejor Explorar Emergentemente y NO esperar (si usted espera que probablemente tendra que transfundir a su paciente con su costo y el riesgo extra) - Si es un AFS 3,4 y ya anémico, transfundir segin la evaluacion del paciente y explorar emergentementeAFAST es un Examen Cerebral, no sdlo Fluido-positivo, Fluido-negativo: La Vista diafragmatico-hepatica (DH) se carga con informacion clinicamente relevante que se aprecia facilmente durante los minutos que se tarda en realizar el AFAST?. 1) La vista DH es apodado el "Designado Hitter" porque es parte de los formatos abdominal RAPIDO (AFAST3) y tordcica FAST (TFAST3). 2) la vista DH se utiliza para el diagnéstico ecografico rapido y confirmatorio de la efusion pleural y pericardica (Hipétesis). 3) El estado de volumen del paciente, la presion venosa central, se aprecia observando la distensibilidad de la vena cava caudal en la que pasa a través del diafragma (caracterizado como FAT, plano o rebote) junto con la presencia de distension venosa hepatica, Evidencia de sobrecarga de volumen cardiaco derecho. 4) La vesicula biliar generalmente debe estar adyacente al diafragma al iniciar la vista DH en perros. Cuando el ecografista es incapaz de obtener esta orientacion en perros, entonces debe sospecharse de agrandamiento del higado y cuando la vesicula biliar no puede localizarse debe sospecharse su desplazamiento (hernia) 0 su ruptura u obstruccion patologica (célculos / mineralizacién, enfisema). En gatos, esta orienta confiable pero debe ser intentada. 5) El edema de la pared de la vesicula biliar puede ser evidencia de apoyo para la anafilaxia; (Lisciandro, inédito), derrame pericardico / taponamiento (Lisciandro, inédito), sobrecarga de volumen, 3er espaciamiento, enfermedad de la vesicula biliar primaria, pancreatitis, inmunodeficiencia, Anemia hemolitica mediada y post-transfusion (ver Procedimientos de Signos de Halo de la Vesicula Biliar). 6) Las masas del higado a menudo se pueden apreciar. in espléno-renal (SR) es tinica, ya que interroga tanto la cavidad abdominal como el espacio retroperitoneal. El rifién izquierdo se extiende longitudinalmente hasta que se pierde en ambas direcciones. Las rayas lineales generalmente no son liquido libre, sino intestino delgado o los grandes vasos. El colon transverso se convierte en el colon descendente en la vista SR. Un colon lleno de aire cuando los blancos presentes salen (el ultrasonido no transmite a través del aire) todo mas caudalmente através del campo lejano; Y la cabeza del bazo, unida al estomago por los vasos gastricos cortos, se ve moviendo la sonda cranealmente. Un estémago leno de aire iguala blancos todo a través del campo Iejano craneal. La hidronefrosis, la pielectasia, la mineralizacién, los célculos, las masas y las estructuras quisticas a menudo se sospechan facilmente realizando la AFAST3 con vista SR de esta manera repetitiva. En perros mas pequefios y en muchos gatos, tanto los rifiones izquierdos como derecho pueden ser visualizados a través de vista SR.La Vista Cisto-Célica (CC) se presta a sospechar la patologia de la vejiga urinaria de forma similar a la vesicula biliar en la vista DH, ya que ambas estructuras son normalmente llenas de liquido y las imagenes de ultrasonido mejor através de liquido. El colon es una estructura delicada que puede causar errores por el colon lleno de aire que aparecen como calculos de la vejiga; Y cuando el iquido llena o fecal-tlenado, el colon puede parecer masas. Se debe tener cuidado porque los coagulos de sangre también pueden aparecer como, y ser confundido con, la neoplasia de la vejiga urinaria. La vista CC es el sitio AFS-positivo mas comin en los perros AFS 1 y AFS 2 (y gatos) de puntuacién baja dirigiendo la sonda hacia la mesa en la "bolsa CC" donde la vejiga urinaria esté inmediatamente contra la pared abdominal. Tenga en cuenta, los misculos del muslo opuestos a menudo son visibles en el campo lejano. La vista Hepato-Renal (HR) completa el formato AFASTS y se llama asi "Inicio del sitio". En perros y gatos de alta puntuacién, la vista HR probablemente tendr abundante fluido susceptible de abdominocentesis. Dado que el ultrasonido no puede caracterizar ecograficamente fluido libre, el muestreo es necesario con analisis de fluidos, incluyendo analisis de citologia y quimica. La vista HR es apodado por el autor de la "gran mentira", ya que rutinariamente el rifion derecho y el higado no son imagenes directamente, sino que la sonda se coloca en la seccién media en la region umbilical y dirigido en el mas gravitacional- dependiente "bolsa de HR "Para la deteccién de fluido libre. En los casos en que el espacio retroperitoneal derecho y el rifion son de interés, el autor interroga a la HR Ver los érganos- objetivo como una 5? vista AFAST?. No se ha determinado cual es la importancia clinica de la real n de AFAST®; Sin embargo, con la proficiencia de AFAST?, la HR 52 Vista debe ser evaluada aunque no sea parte del sistema de puntuacion de fluido abdominal. Indicaciones clinicas / Aplicaciones de AFAST: * Eluso de AFAST debe ser simplemente declarado como una “extensién del examen fisico’ para casi TODOS los perros y gatos que son anormales. Los formatos FAST3 (AFAST y su sistema de puntuacion de fluidos aplicados [AFS], TFAST y Vet BLUESM) deben ser adoptados como "pruebas de deteccién" BASIC de la misma manera que hemos sido entrenados para realizar analisis de sangre mente basicos TS, caracter sérico, BUN, Creatinina, Glucosa en Sangre y ALT]). (Como hemoabdomen, taponamiento cardiaco, anafilaxia, fiebre alta, y otros), hemorragia post-intervencionista de riesgo (p. Ej. Cirugia, procedimientos percutaneos, laparoscopia), Peritonitis post-intervencionista de riesgo (cirugia, procedimientos percutaneos, laparoscopia), Monitoreo del paciente durante la reanimacién con liquido y durante el cuidado hospitalizado.Plantilla dirigida a objetivos para AFAST Posicionamiento del paciente: deciibito lateral derecho o izquierdo (derecho preferido) Vesicula biliar: presente o ausente, contorno, pared, contenido, anodino o anormal \Vejiga urinaria: presente o ausente, contorno, pared, contenido, anodino 0 anormal Positivo de negativo en las 4-vistas (0 negativo, 1 positivo) Sitio Diafragmatico-Hepatico: 0 6 1 Sitio espleno-renal: 06 1 Sitio cisto-célico: 0.01 Sitio hepato-renal: 001 Puntaje del fluido abdominal: 0-4 (0 negativos en todos los cuadrantes hasta una puntuacién maxima de 4 positivos en todos los cuadrantes) Vista DH: Derrame pleural: ausente, presente (leve, moderado, grave) o indeterminado Derrame pericardico: ausente, presente (leve, moderado, grave) 0 indeterminado Distensién venosa hepatica: presente, ausente o indeterminado Caracterizacién de la vena cava caudal: FAT, plano o rebote o indeterminado (Nota: El examen AFAST? es un proce para detectar la presencia de liquido abdominal libre (generalmente anormal) como una prueba de deteccin para mejorar los esfuerzos de reanimacién directa, detectar complicaciones y manejar a pacientes criticamente enfermos. Sino una evaluacion indirecta de la evidencia de lesion o enfermedad de los érganos abdominales internos mayores. El examen AFAST? no pretende reemplazar un examen completo de ultrasonido abdominal del abdomen.)