FOMULIR REGISTER

KANKER PAYUDARA DAN K

PUSKESM

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : JANUARI

No Tanggal No. Register Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FOMULIR REGIS
KANKER PAYUDARA DA
PUSK

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : FEBRUARI

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
dst
TOTAL
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher R

Dirujuk Diruj
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FOMULIR REGISTER
KANKER PAYUDARA DAN K
PUSKESM

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan MARET

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
dst
TOTAL

LA ODE ARIFIN, SKM.,M.Si

Pembina IV / a
NIP. 19611231 198603 1 205
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Rahma Caya, SKM.,M.Kes
Nip. 19820718 200903 2 005
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ma Caya, SKM.,M.Kes
9820718 200903 2 005
 FOMULIR REGISTER
KANKER PAYUDARA DAN K
PUSKESM

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : APRIL

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
dst
TOTAL
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FOMULIR REGISTE
KANKER PAYUDARA DAN K
PUSKESM

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : MEI

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
dst
TOTAL
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahi

Dirujuk Dirujuk
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FOMULIR REGISTER D
KANKER PAYUDARA DAN KA
PUSKESMA

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : JUNI

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
dst
TOTAL
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 FOMULIR REGISTER DETEKS
KANKER PAYUDARA DAN KANKER L
PUSKESMAS

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : JULI

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP Nomor Telepon
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
dst
MULIR REGISTER DETEKSI DINI
YUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi Curiga Kel.
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas Kanker Ginekologi
lain Lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
er Rahim
Dirujuk
Keterangan
Papsmear

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 FOMULIR REGISTER DETEKSI D
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEH
PUSKESMAS

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : AGUSTUS

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP Nomor Telepon
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL

Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
KAB. Buton Selatan

LA ODE ARIFIN, SKM.,M.Si

Pembina IV / a
NIP. 19611231 198603 1 205
OMULIR REGISTER DETEKSI DINI
PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi Curiga Kel.
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas Kanker Ginekologi
lain Lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Batauga, Agustus 2018

Pembuat Daftar
Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular

Rahma Caya, SKM.,M.Kes

Nip. 19820718 200903 2 005
er Rahim
Dirujuk
Keterangan
Papsmear

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Menular

es
005
 FOMULIR REGISTER DE
KANKER PAYUDARA DAN KANK
PUSKESMAS

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : SEPTEMBER

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP Nomor Telepon
Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL

Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
KAB. Buton Selatan

LA ODE BUDIMAN, SKM.,M.Mkes

Penata Tingkat I, III/d
NIP. 19750101 200012 1 006
FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Negatif positif Lesi Curiga
benjolan kanker Kel. Payudara (Normal) Luas Kanker
lain
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Batauga, September 2018

Pembuat Daftar
Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular

Rahma Caya, SKM.,M.Kes

Nip. 19820718 200903 2 005
 eriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Kel.
Ginekologi Papsmear
Lain
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

tember 2018
Daftar
kit Tidak Menular

SKM.,M.Kes
00903 2 005
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAH
PUSKESMAS

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : OKTOBER

Hasil Pemeriksaan Payu

No. Nomor Nomor

No Tanggal Register Nama klien Umur Nama Suami KTP Alamat
Telepon Normal

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
dst 0
TOTAL 0

Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
KAB. Buton Selatan

LA ODE BUDIMAN, SKM.,M.Mkes

Penata Tingkat I, III/d
NIP. 19750101 200012 1 006
EGISTER DETEKSI DINI
A DAN KANKER LEHER RAHIM
USKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
IVA Keterangan
IVA
Tumor / Curiga Kel. Negatif Kel.
positif Lesi Luas Curiga
benjolan kanker Payudara (Normal) Kanker Ginekolo Papsmear
lain gi Lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Batauga, Oktober 2018

Pembuat Daftar
Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular

Rahma Caya, SKM.,M.Kes

Nip. 19820718 200903 2 005
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAH
PUSKESMAS

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : NOVEMBER

Hasil Pemeriksaan Payu

No. Nomor Nomor

No Tanggal Register Nama klien Umur Nama Suami KTP Alamat
Telepon Normal

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
dst 0
TOTAL 0

Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
KAB. Buton Selatan

LA ODE ARIFIN, SKM.,M.Si

Pembina IV / a
NIP. 19611231 198603 1 205
 EGISTER DETEKSI DINI
A DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
IVA Keterangan
IVA
Tumor / Curiga Kel. Negatif Kel.
positif Lesi Luas Curiga
benjolan kanker Payudara (Normal) Kanker Ginekolo Papsmear
lain gi Lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Batauga, November 2018

Pembuat Daftar
Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular

Rahma Caya, SKM.,M.Kes

Nip. 19820718 200903 2 005
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAH
PUSKESMAS

Puskesmas : BATUATAS
Provinsi : SULTRA
Bulan : DESEMBER

Hasil Pemeriksaan Payu

No. Nomor Nomor

No Tanggal Register Nama klien Umur Nama Suami KTP Alamat
Telepon Normal

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
dst 0
TOTAL 0

Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
KAB. Buton Selatan

LA ODE ARIFIN, SKM.,M.Si

Pembina IV / a
NIP. 19611231 198603 1 205
 EGISTER DETEKSI DINI
A DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
IVA Keterangan
IVA
Tumor / Curiga Kel. Negatif Kel.
positif Lesi Luas Curiga
benjolan kanker Payudara (Normal) Kanker Ginekolo Papsmear
lain gi Lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Batauga, Desember 2018

Pembuat Daftar
Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular

Rahma Caya, SKM.,M.Kes

Nip. 19820718 200903 2 005
 FOMULIR REGISTER D
KANKER PAYUDARA DAN KAN
PUSKESMA

Kabupaten : BUTON SELATAN

Provinsi : SULTRA
Bulan : JANUARI / DESEMBER

No.
No Tanggal Nama klien Umur Nama Suami Nomor KTP
Register

1 1/13/2018 Ny. MAULIYA 47 Thn

2 1/22/2018 Ny. ERMi 30-39 Thn Tn. RAHMAN
3 1/22/2018 Ny. JAYATITIN < 30 Thn Tn. LA MANE
4 1/22/2018 Ny. HUSNA 30-39 Thn Tn. JURUHI
5 1/22/2018 Ny. WULANSARI < 30 Thn Tn. SUNARDI
6 1/23/2018 Ny. RAMANA < 30 Thn Tn. ARMAN
7 1/23/2018 Ny. WA DANI < 30 Thn Tn. LA RONI
8 1/23/2018 Ny. WA KANCI < 30 Thn Tn. LA MAMO
9 1/23/2018 Ny. WIDYA < 30 Thn Tn. KORDIMAN
10 1/23/2018 Ny. SUHARNI < 30 Thn Tn. LA YAMI
11 1/23/2018 Ny. INDRA < 30 Thn Tn. JAELANI
12 1/23/2018 Ny. HARNIATI < 30 Thn Tn. LA USUADI
13 1/24/2018 Ny. DEWINTA < 30 Thn Tn. HAMRIN
14 1/24/2018 Ny. MARIATI < 30 Thn Tn.
15 1/24/2018 Ny. ANTI 30-39 Thn Tn. LANGEDA
16 1/24/2018 Ny. DARLIANI < 30 Thn Tn. LD IMRAN
17 1/24/2018 Ny. SAHARIA < 30 Thn Tn.
18 1/24/2018 Ny. WAPETU < 30 Thn Tn. LA RALI
19 1/24/2018 Ny. WA NIRTA < 30 Thn Tn. KASMAN
20 1/24/2018 Ny. HERNI < 30 Thn Tn.
21 2/24/2018 Ny. WA JUNI < 30 Thn Tn.
22 2/24/2018 Ny. DEWIANTI < 30 Thn Tn. LA KANAWA
23 2/24/2018 Ny. HAMIANI < 30 Thn Tn. LA RAWI
24 1/25/2018 Ny. WA RUHANI < 30 Thn Tn. LA RAWU
25 1/25/2018 Ny. WA YATI < 30 Thn Tn. LA KASMIN
26 1/25/2018 Ny. WD MISI < 30 Thn Tn. KUSMARDIN
27 1/25/2018 Ny. SAMRI 30-39 Thn Tn. LA WANE
28 1/25/2018 Ny. SURFIANI < 30 Thn Tn. LA RUSTAM
29 1/25/2018 Ny. WA HADIATI < 30 Thn Tn. DARMIN
30 1/25/2018 Ny. WA CUNDU < 30 Thn Tn. AMRI
31 1/31/2018 001/2018 Ny. WA ADERA 26 Thn Tn. ABD. MAJID
dst
 Mengetahui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
KAB. Buton Selatan

LA ODE ARIFIN, SKM.,M.Si

Pembina IV / a
NIP. 19611231 198603 1 205
 FOMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
Nomor Telepon Alamat IVA IVA
Normal Tumor / Curiga Kel. Negatif positif Lesi
benjolan kanker Payudara (Normal) Luas
lain
BAHARI 0 0 0 √ 0 0 0
Lapandewa makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Lapandewa makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Lapandewa makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Lapandewa makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Windu Makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gerak makmur √ 0 0 0 √ 0 0
Gaya baru √ 0 0 0 √ 0 0
Gaya baru √ 0 0 0 √ 0 0
Gaya baru √ 0 0 0 √ 0 0
Gaya baru √ 0 0 0 √ 0 0
Gaya baru √ 0 0 0 √ 0 0
0 0 0 0 √ 0 0
29 1 30

Batauga, 2018
Pembuat Daftar
Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular

Rahma Caya, SKM.,M.Kes

Nip. 19820718 200903 2 005
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk
Keterangan
Curiga Kel.
Kanker Ginekologi Papsmear
Lain
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 Batauga, 2018
Pembuat Daftar
eksi Penyakit Tidak Menular

ma Caya, SKM.,M.Kes
9820718 200903 2 005