Họ tên sinh viên: Nguyễn Thị Kiều Linh

MSSV: 1527428478
Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 7
Nhóm lâm sàng: 2C2- TT học phần Ngoại bệnh lí 1
Mã học phần: TCDY042181821718
Điểm: Nhận xét của giảng viên:

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ tên bệnh nhân: THÁI THỊ T
Tuổi: 62 Giới tính: Nữ Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Cờ Đỏ, Cần Thơ
Ngày vào viện: 11h55 ngày 23/12/2018
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Bệnh sử
 Quá trình trước mổ
- Bệnh nhân khai, cách nhập viện # 9 giờ khởi phát đau âm ỉ, liên tục ở thượng
vị sau đó lan xuống khu trú ở hố chậu (P), kèm theo đi cầu phân lỏng 2-3 lần,
ớn lạnh, không buồn nôn, không nôn được đưa đến BV Quân Dân Y TPCT tại
đây BN được siêu âm ổ bụng kết quả siêu âm : hình ảnh viêm ruột thừa, được
xử trí Tiêm mạch chậm 1 lọ samtoxim 1g. Sau đó được chuyển lên BV
ĐKTPCT điều trị tiếp
- Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng , tim đều, phổi
trong, bụng mềm, ấn đau hố chậu (P), đề kháng vùng hố chậu (P)
Sinh hiệu: M: 88l/p T:37,50C HA: 120/70mmHg NT:20l/p
3. Tiền sử:
Bản thân: Tăng huyết áp #5 năm, HA max 160mmHg, có điều trị liên tục uống
sáng 1 viên Amlodipin
Thiếu máu cơ tim cục bộ
4. Chẩn đoán lâm sàng
Viêm ruột thừa cấp
5. Đề nghị cận lâm sàng và cận lâm sàng đã có
Siêu âm ổ bụng
Mô tả: ổ bụng: không dịch
Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều. TM cửa không dãn, Ống mật
chủ không dãn, đường mật trong gan không dãn
Túi mật: không to, không sỏi, thành không dày
Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất
Lách: không to , cấu trúc đồng nhất
Thận (P): kt bình thường, không sỏi, không ứ nước
Thận (T): kt bình thường, không sỏi, ứ nước nhẹ
Bàng quang; ít nước tiểu
2 phần phụ: khó khảo sát
ĐM chủ bụng: không phình
2 màng phổi: không dịch
Hố chậu (P) có 1 cấu trúc echo kém hình ngón tay đk# 8mm mạc nối xung quanh
 Hình ảnh viêm ruột thừa
 Thận (T) ứ nước nhẹ
Công thức máu

Chỉ số huyết học Kết quả Giá trị bình thường

Hồng cầu 4.18 3.9 – 5.4 .1012 /L
Huyết sắc tố 123 125 – 145 g/L
Hct 0,38 0,35 – 0,47 L/L
MCV 92 83 – 92
MCH 30 27 – 32 pg
 MCHC 334
Tiểu cầu 274 150 – 400 .109 /L
Bạch Cầu 21.2 4 – 10 .109 /L
NEU % 87,7 55 – 65 %
MONO % 0,32 0.0 – 9 %
LYM % 0,3 11 – 49 %
EOS% 6,00 0-6%
BAS% 5,4 0-2%
 Số lượng BC tăng cao, Neutrophil tăng cao: biểu hiện của đáp ứng viêm
Đông cầm máu
PT(s): 11,9
INR: 1,08
APTT: 27,1
 Các chỉ số trong giới hạn bình thường
Sinh hóa máu
Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả
Ure 2,5-7,5mmol/l 4,7
Glucose 3,9- 6,4 mmol/L 6,8
Creatinin Nam: 62- 120 mol/L 70
Nữ : 53- 100 mol/L
+
Na 135- 145 mmol/L 137
+
K 3,5- 5 mmol/L 3,4
-
Cl 98- 106 mmol/L 102
AST ≤ 37 U/L 18
ALT ≤ 40 U/L 13
Xquang ngực thẳng: tim phổi chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp
6. Tường trình phẫu thuật
Phẫu thuật lúc 15h30 ngày 23/12/2018
Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa với viêm phúc mạc toàn bộ
Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi viêm phúc do viêm ruột thừa
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
Trình tự phẫu thuật:
Mê nội khí quản, vào bụng 3 trocar: 10mm ở rốn và hạ vị, 5mm ở hông (T) thấy
vùng hố manh tràng và túi cùng Douglas nhiều dịch đục và giả mạc, ruột thừa nằm
ở vị trí thường gặp, viêm hoại tử gần đến gốc, các cơ quan khác chưa ghi nhận bất
thường. Đốt cắt mạc treo, cột gốc ruột thừa bằng nơ Ronder với chỉ vicryl 1.0, cắt
ruột thừa lấy ra ngoài qua trocar hạ vị, gửi giải phẫu bệnh. Hút rửa bụng sạch. Dẫn
lưu túi cùng Douglas.
Diễn tiến hậu phẫu ngày 1
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không sốt
Da niêm hồng
Dẫn lưu đã rút
Sinh hiệu ổn
7. Khám lâm sàng (Lúc 7h 24/12/2018 HP1)
7.1. Khám toàn trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình ( cc 1m58, CN 54kg)
Da niêm hồng
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Tuyến giáp không to
Chưa trung tiện
Sinh hiệu: M: 78l/p HA: 100/50mmHg T: 37,40C NT: 16l/p
7.2. Khám cơ quan tổn thương
Khám vết mổ:
3 trocar được đóng kín, chân chỉ khô, không rỉ dịch
Ấn đau nhẹ quanh trocar
7.3. Khám tiêu hóa
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Nhu động ruột 4l/p, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận 2 bên
Gõ trong
Bụng mềm, ấn đau nhẹ quanh vết mổ
7.4. Khám tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)
Diện đập tim trong giới hạn bình thường, không rung miu, dấu Harze (-)
Tim đều, T1, T2 rõ, tần số # 72l/p, không âm thổi bệnh lí
7.5. Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không tiếng rale bệnh lí
7.6. Khám thận tiết niệu sinh dục
Hố thận 2 bên không sưng đau
Không chạm thận
Đi tiểu được
Không cầu bàng quang
7.7. Khám thần kinh – cơ xương khớp
Không dấu thần kinh khu trú
Tứ chi vận động bình thường
7.8. Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bệnh lí bất thường
8. Tóm tắt bệnh án
BN nữ 62 tuổi vào viện vì đau bụng được chẩn đoán là viêm phúc mạc do viêm
ruột thừa được chỉ định mổ cấp cứu lúc 15h30 ngày 23/12//2018 bằng phương
pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Hiện tại hậu phẫu ngày 1 khám ghi nhận
HC nhiễm trùng (-)
Đau quanh vết mổ
Chưa trung tiện
3 trocar được đóng kín, chân chỉ khô, không rỉ dịch
Sinh hiệu ổn
9. Chẩn đoán sau mổ
Hậu phẫu ngày 1, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa hiện tại diễn tiến ổn, chưa ghi
nhận biến chứng, sau phẫu thuật cắt ruột thừa.
10. Hướng điều trị tiếp theo
Theo dõi: biến chứng sau mổ ( nhiễm trùng, tắc ruột); sinh hiệu
Giảm đau
Kháng sinh
Bồi phụ nước điện giải
Vận động sớm