Rekapitulasi Pengajuan Tagihan

Peserta Sosial Tanggal Pelayanan : 01 Februari 2018 s/d 28 Februari 2018

Nama PPK : IFRS UNHAS
RJTL

No Jml Harga Harga

No. No Ka Peserta Nama Rsp Tgl Pel Nama Obat R/N Obt Obat Diajukan
1 0000101930657 P MARIANA JD 00005 01/02/2018 Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00 287,070

Tamofen 10 mg N 60 107,400.00

2 0001791238127 P LANY SATRIA ANANDA 00006 01/02/2018 Tamofen 10 mg N 60 107,400.00 107,400

3 0000126718075 P NY. ANNEKE 00022 05/02/2018 Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00 179,670

MAGDALENA T.
4 0001445555373 P MAHSUNAH HASAN 00023 05/02/2018 Xeloda 500 mg N 56 1,736,000.0 1,736,000
0
5 0001791238127 P LANY SATRIA ANANDA 00027 06/02/2018 Zoladex 3.6 3,6 mg N 1 882,000.00 882,000

6 0001933071254 P A. SURIANTI 00028 07/02/2018 Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00 179,670

7 0001273944857 P LAODE IDO 00029 07/02/2018 Hydroxyurea Medac 500 mg N 90 353,430.00 353,430

8 0001561601957 P H HARISA 00036 08/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

9 0001301507087 P DORCE 00038 08/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

10 0001560672191 P YAKOBUS SAE 00039 08/02/2018 Hydroxyurea Medac 500 mg N 60 235,620.00 235,620

11 0000125441998 P RAMLAH MASSING 00040 08/02/2018 Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00 179,670

12 0000933224286 P NASSE 00045 09/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

13 0001068743114 P SUHRA 00046 09/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

14 0002034463331 P SUHARTATI 00047 09/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

15 0000127000899 P HJ.NIRWANI JUSUF 00048 09/02/2018 Xeloda 500 mg N 56 1,736,000.0 1,736,000

0
16 0002241976566 P IBRAHIM 00053 09/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

17 0000924644766 P EDA 00055 12/02/2018 Tamofen 10 mg N 60 107,400.00 107,400

18 0002229223781 P DINA SARTIKA 00059 13/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

19 0000127874608 P RAHMATIA 00066 13/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

20 0001564207931 P SALAWATI 00069 13/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

21 0000942778045 P nirwana 00070 13/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

22 0000133078588 P HARLINA 00071 14/02/2018 Tamofen 10 mg N 60 107,400.00 107,400

23 0002229223781 P DINA SARTIKA 00076 14/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

24 0002040594783 P jumilah 00085 14/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

Halaman : 1
 No Jml Harga Harga
No. No Ka Peserta Nama Rsp Tgl Pel Nama Obat R/N Obt Obat Diajukan
25 0000127874608 P RAHMATIA 00087 14/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

26 0000127874608 P RAHMATIA 00089 15/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

27 0001887229754 P nurdiana 00090 15/02/2018 Xeloda 500 mg N 70 2,170,000.0 2,170,000

0
28 0000126992158 P HASNI DJABIR 00098 15/02/2018 Tamofen 10 mg N 60 107,400.00 107,400

29 0002229223781 P DINA SARTIKA 00145 15/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

30 0001785930039 P KARTINI K 00099 19/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

31 0002282379333 P SAMUEL SONDA 00105 19/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

32 0000128733118 P HASNAH.T 00106 19/02/2018 Tamofen 10 mg N 60 107,400.00 107,400

33 0001557009077 P SAHWANI 00107 19/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

34 0000164735245 P ERNY DACHLAN 00108 19/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

35 0000131448249 P SALBIAH 00110 20/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

36 0000933224286 P NASSE 00111 20/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

37 0000128100249 P NURSYAM 00112 20/02/2018 Xeloda 500 mg N 56 1,736,000.0 1,736,000

0
38 0001558395189 P NAHURIA 00113 20/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

39 0002327688729 P MELITA MADIKA 00118 20/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

40 0001130569345 P LUSIATI INAN 00128 21/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

41 0001068743114 P SUHRA 00129 21/02/2018 Leucogen 0,3 mg/0,5 N 1 215,000.00 215,000

42 0001903184594 P hj. nuraeni tolla 00138 23/02/2018 Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00 179,670

43 0001130569345 P LUSIATI INAN 00149 26/02/2018 Tamofen 10 mg N 60 107,400.00 287,070

Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00

44 0001445555373 P MAHSUNAH HASAN 00153 27/02/2018 Xeloda 500 mg N 56 1,736,000.0 1,736,000

0
45 0001300086325 P st salmah hasyim 00160 28/02/2018 Lebrest 2,5 mg N 30 179,670.00 179,670

46 0000931915451 P HUKMAH 29916 28/02/2018 Amlodipin 5 mg N 23 2,649.60 12,041

Metilprednisolon 8 mg N 23 9,391.36

Total : 17,981,581.00

Menyetujui,

Halaman : 2
 No Jml Harga Harga
No. No Ka Peserta Nama Rsp Tgl Pel Nama Obat R/N Obt Obat Diajukan

Halaman : 3