LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN

PUSKESMAS TELEN TAHUN 2018

BULAN : Januari

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah

Kasus Total
NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Lama Kunjungan

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
1 Gangguan / Penyakit Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing Loss /
NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui : Pelapor,30 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto dr Jon Siregar

NIP. 19810621 200604 1 012 NIP. 198404052014031003
 Total JML
Kunjungan Kasus
KET

P Jlh Dirujuk

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
2018
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
PUSKESMAS TELEN TAHUN 2018

BULAN : Februari

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total JML
NO KEGIATAN Kasus Kasus Kasu
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th 45-59 th 60-64 th > 65 th Baru Lama Kunjungan s KET
Diruj
1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh uk
Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui : Pelapor,28 Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto dr Jon Siregar

NIP. 19810621 200604 1 012 NIP. 198404052014031003
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT LAPORAN TRIWULAN PUSKESMAS
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN

Petunjuk Umum :

1. Kolom menurut kelompok umur diisi dengan angka sesuai dengan jumlah kasus yang ditemukan, dirawat dan
berobat jalan ke Puskesmas pada kelompok umur tersebut. Bila tidak ada isilah dengan 0 (nol).
2. Batasan Kelompok umur adalah sebagai berikut :
- Umur < 1 bulan : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan sebelum 1 hari ulang bulan
- Umur 1 bulan - 1 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 1 bulan sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun pertama.
- Umur 1 Tahun - 4 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 1 Tahun sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun kelima.
- Umur 5 tahun - 14 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 5 Tahun sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun ke-14.
- Umur 15 tahun - 24 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 15 Tahun sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun ke-24.
- Umur 25 tahun - 44 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 25 Tahun sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun ke-45.
- Umur 45 tahun - 59 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 45 Tahun sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun ke-60.
- Umur 60 tahun - 64 Tahun : Pasien pada saat datang berumur sampai dengan 60 Tahun sampai dengan
1 hari sebelum ulang tahun ke-65.
- Umur > 65 Tahun : Pasien pada saat datang berumur 65 tahun ke atas
3. Batasan Kelompok umur adalah sebagai berikut :
- Kasus Baru : Pasien dengan kasus yang baru pertama kali ditemukan
- Kasus Lama : Pasien pada kunjungan ke dua dan seterusnya untuk kasus yang sama
- L : Pasien berjenis kelamin Laki-laki
- P : Pasien berjenis kelamin Perempuan
- Total : Jumlah Pasien Laki-laki dan Perempuan
- Jumlah Kasus Baru : Jumlah semua kelompok umur kasus baru
- Jumlah Kasus Lama : Jumlah semua kasus lama yang berkunjung
- Total Kunjungan : Jumlah kasus baru ditambahkan dengan kasus lama
- Jumlah kasus dirujuk : Jumlah kasus baru yang dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih mampu
- Ket : Keterangan bagi hal-hal yang perlu ada penjelasan
- Visus untuk kasus katarak adalah visus setelah dilakukan koreksi terbaik
- Lain-lain pasa Poin 1 (Jenis Penyakit) : Dapat isi dengan jenis penyakit mata yang sudah menimbulkan masalah
menimbulkan masalah kesehatan mata masyarakat diwilayah kerja Puskesmas.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEHAT
PUSKESMAS TELEN TAHUN 2018

BULAN : MARET

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otitis Media Akut 1 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
TELEN TAHUN 2018

longan Umur Jumlah Jumlah Total JML

45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Maret 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEH
PUSKESMAS TELEN TAHUN 20

BULAN : APRIL

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Otitis Media Akut

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
N PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
S TELEN TAHUN 2018

olongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 April 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEH
PUSKESMAS TELEN TAHUN 20

BULAN : Mei

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Gangguan / Penyakit Telinga
1 :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
AN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
AS TELEN TAHUN 2018

Golongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Mei 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESE
PUSKESMAS TELEN TAHUN 2

BULAN : Juni

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Otitis Media Akut 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
AN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
AS TELEN TAHUN 2018

Golongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

25-44 th 45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Juni 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEHA
PUSKESMAS TELEN TAHUN 201

BULAN : Juli

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otitis Media Akut 1 1 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
 PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
S TELEN TAHUN 2018

ongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Juli 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN
PUSKESMAS TELEN TAHUN 2018

BULAN : Agustus

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

1 Gangguan / Penyakit Telinga :

a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing Loss /
NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
OGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
LEN TAHUN 2018

olongan Umur Jumlah

Kasus Jumlah
Kasus Total JML
45-59 th 60-64 th > 65 th Baru Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Agustus 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEH
PUSKESMAS TELEN TAHUN 20

BULAN : September

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otitis Media Akut 3
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
TAN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
MAS TELEN TAHUN 2018

Golongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

25-44 th 45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Spetember 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESE
PUSKESMAS TELEN TAHUN 2

BULAN : Oktober

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce
Hearing Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otitis Media Akut 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
 IATAN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
ESMAS TELEN TAHUN 2018

ut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

25-44 th 45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 ktober 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KESEH
PUSKESMAS TELEN TAHUN 20

BULAN : November

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce
Hearing Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Otitis Media Akut 2 2

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
N PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
AS TELEN TAHUN 2018

longan Umur Jumlah Jumlah Total JML

45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 November 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PROGRAM KES
PUSKESMAS TELEN TAHUN

BULAN : Mei

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

NO KEGIATAN
< 1 bln 1 bln-1 th 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th

1 2 L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh

Gangguan / Penyakit
1 Telinga :
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tuli Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tuli akibat bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Noice Induce Hearing
Loss / NIHIL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Serumen prop 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan / Tindakan
a. OMSK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Ekstraksi Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Telen

Kiswanto
NIP. 19810621 200604 1 012
ATAN PROGRAM KESEHATAN PENGINDRAAN
SMAS TELEN TAHUN 2018

Golongan Umur Jumlah Jumlah Total JML

45-59 th 60-64 th > 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
KET

L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh Dirujuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelapor,30 Desember 2018

dr Jon Siregar
NIP. 198404052014031003