ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ……………………………………………………………………………………………….
Rut: ……………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento: ……………………………………… Edad: …………….
Domicilio: …………………………………………………………………………………………….
Teléfono: ………………………………………………………………………………………………
Motivo de consulta/Derivación: ………………………………………………………………………

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Con quién vive el o la menor: …………………………………………………………………………
Madre: ..………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Padre: ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Hermanos: …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes mórbidos familiares: …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Dinámica familiar: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
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III. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATAL

Embarazo deseado: ………………………………. Controlado: …………………………………….
Consumo de medicamentos, drogas o alcohol durante el embarazo: …………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Complicaciones durante el embarazo: …………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………
Perinatales: …………………………………………………………………………………………….
Tipo de parto: ………………………………………………………………………………………….
Periodo recién nacido: ………………………………………………………………………………...
Enfermedades durante el proceso, hospitalizaciones: ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Lactancia: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

Patologías crónicas, hospitalizaciones, cirugías, especialistas que lo ven o lo hayan evaluado,
vacunas al día, control niño sano: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
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 V. DESARROLLO PREVIO Y ACTUAL:
- Desarrollo psicomotor:
Control de cabeza: …………………… Sentarse solo: …………………… Gateo: ………………..
Caminar con y sin apoyo: ………………………………. CED: …………….. CEN: ………………
Actualmente motricidad gruesa: ………………………………………………………………………
Actualmente motricidad fina: …………………………………………………………………………

- Lenguaje:
Balbuceo (6m): ……………………………………… Jerga (9m): ………………………………….
Primeras palabras: ……………………………………………………………………………………..
Primeras frases: ………………………………………………………………………………………..
Comunicación expresiva actual: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Comunicación comprensiva: ……………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………
Fuera de la familia y cercanos, entienden su lenguaje: ……………………………………………….
Qué realiza frente a las dificultades: …………………………………………………………………

- Juego:
Describa su juego, tiempo de juego, tipos de juguetes, cómo ordenan los juguetes en el hogar, le
gusta jugar solo o acompañado, sabe cómo jugar con su hijo, es disruptivo: ………………………...
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…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
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- Alimentación y deglución:
Forma de alimentación, tipo de alimentación, tiempo, selectividad, posibles dificultades: …………..
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…………………………………………………………………………………………………………
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- Malos hábitos orales:

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- Habilidades de la vida diaria:

Autonomía, cuando requiere ayuda, rutinas, al dormir: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

- Relación con pares y adultos:

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VI. ESCOLARIDAD:
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VII. OBSERVACIONES:
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Fonoaudiólogo
Ignacio Hernández G.
Reg. MINEDUC 227.419