DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM/ UPAH BULANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG

UNTUK BULAN APRIL 2015

HONOR BULAN JUMLAH

NO NAMA JABATAN HONOR PPH (15%) TANDA TANGAN
APRIL DITERIMA
A HONOR BAG. PELAYANAN
1 YOKANAN, S.kep PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 1
2 SUNARTI, S.Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 2
3 FAHRUL ILMI, S.Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 3
4 ALI ALATAS, S.Kep SARJANA KEPERAWATAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 4
5 SERLI MANURUNG, S.Kep SARJANA KEPERAWATAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 5
6 TITIK LESTARI, S.Kep SARJANA KEPERAWATAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 6
7 DEASY ANGGRAINI, S.Kep SARJANA KEPERAWATAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 7
8 AKHMAD YASIR, S.Kep.Ners PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 8
9 FITRIMILASARI, S.Kep.Ners PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 9
10 SIWI DIANING RATRY, SST BIDAN RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 10
11 NETI TRI HANDAYANI, SST PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 11
12 AHMAD KAMIL HUDAYA, S.Kep.Ners PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 12
13 F.DARABITA J. IBAL, S. Kep.Ners PERAWAT RSUD SERUYAN 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 13
14 SITI HALIDAH, A.Md.Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 14
15 IRAWATI, A.Md.Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 15
16 RAHMI RUBAINAH, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 16
17 RINDU RUSHANO, A.Md.Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 17
18 SYAMSUL BAHRI, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 18
19 MUHYIN FARUKI, A.Md.Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 19
20 HENY SUSILAWATI, A.Md.Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 20
21 ABDUL FUAD, A.Mkg PERAWAT GIGI RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 21
22 HARIANTO SUGANDA, A.Md.Keb PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 22
23 SITI NIKMATUL LAILI, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 23
24 EKA HEPIYANA, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 24
25 SITI ANISA, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 25
26 HADIZAH, A.Md.Keb PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 26
27 RIKA IRAWATI, A.Md. AK ANALIS KES. RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 27
28 MENTARI, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 28
29 SERI HANDAYANI, A.Md. Keb PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 29
30 NISA LESTARI, A.Md. AK ANALIS KES. RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 30
31 NOR WAHID, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 31
32 PRIMADA CICI FRANSISKA, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 32
33 YULIA ULFAH W, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 33
34 MIRNAWATI, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 34
35 FUJI YUSLIANUR, A.Md. KeP PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 35
36 FARIDA PURNAMAWATI, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 36
37 SUNGATMIATUN, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 37
38 RAHMA FATMAYANTI, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 38
39 WAHDANIYAH, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 39
40 HENDRIYANI, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 40
41 MELINDA, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 41
42 PUSPITA NINGRUM, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 42
43 FAISAL RAHMAN SIDIK, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 43
44 ERYANTI NENGSIH, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 44
45 ZULIASTI SEPTIANI, A.Md. Keb BIDAN RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 45
46 BRYAN MANGGALA, A.Md. Kep PERAWAT RSUD SERUYAN 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 46
47 KHOIRIYAH REKAM MEDIK 900,000.00 − 900,000.00 900,000.00 47
48 IMA MAULAA ASISTEN APOTEKER 850,000.00 − 850,000.00 850,000.00 48
49 MARTINI PERAWAT RSUD SERUYAN 850,000.00 − 850,000.00 850,000.00 49
50 IDHA ARIMUKTI ASISTEN PERAWAT 850,000.00 − 850,000.00 850,000.00 50
B HONOR BAG. ADMINISTRASI
1 YURNANI, SE ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 800,000.00 − 800,000.00 800,000.00 1
2 DWI AGUNG PRASETYO ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 800,000.00 − 800,000.00 800,000.00 2
3 KAHMISAT ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 3
4 FERAWATI ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 4
5 RAHMAN ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 5
6 WAHYUDIANUR ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 6
7 AKHMAD YAUMIL AKBAR ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 7
8 PERA NIKA NINGSIH ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 8
9 ERNAWATI ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 9
10 AMELLYA AFRILLYANTI ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 10
11 RATNI ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 11
12 HATIMAH ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 12
13 DINI ROSITA ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 13
14 NOVIYA ISMAWATI ADMINISTRASI RSUD SERUYAN 700,000.00 − 700,000.00 700,000.00 14

JUMLAH 55,500,000.00 − 55,500,000.00 55,500,000.00

Mengetahui,
Kuala Pembuang,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar Gaji

dr. RIZA SYAHPUTRA WIWIEK EKA KUSUMAWATI ASMAWATI

NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19830629 200604 2 018 NIP. 19810908 200501 2 018
 DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM/ UPAH BULANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
UNTUK BULAN APRIL 2015

HONOR BULAN JUMLAH

NO NAMA JABATAN HONOR PPH (15%) TANDA TANGAN
APRIL DITERIMA
1 ZUKIPLI Tukang kebun 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 1
2 SUGIANTO Tukang kebun 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 2
3 JUNGLAN Tukang kebun 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 3
4 HAIRUNI Operator Mesin/ listrik 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 4
5 ANDI JUNI YANTO AGUS TRI KUSUMO Operator Mesin/ listrik 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 5
6 GUNAWANSYAH Operator IPAL 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 6
7 ANANG HASIM Operator air Bersih 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 7
8 FERI ANOOR Sopir Administrasi 1,250,000.00 − 1,250,000.00 1,250,000.00 8
9 EKY YULIAN PERMANA Sopir Ambulan 1,250,000.00 − 1,250,000.00 1,250,000.00 9
10 SUKRI Sopir Ambulan 1,250,000.00 − 1,250,000.00 1,250,000.00 10
11 MISNAH Juru Masak Dapur Umum 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 11
12 NORANI INDAI YANTI Juru Masak Dapur Umum 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 12
13 IZHAR WAGIAN Keamanan 775,000.00 − 775,000.00 775,000.00 13
14 NOR ALI ABADI Keamanan 775,000.00 − 775,000.00 775,000.00 14
15 RUSTAM EFENDI Keamanan 775,000.00 − 775,000.00 775,000.00 15
16 NOR RAHMAT Keamanan 775,000.00 − 775,000.00 775,000.00 16
17 IHWAN ZULFAHRIANOR Keamanan 775,000.00 − 775,000.00 775,000.00 17
18 ELVIE Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 18
19 LILI MURYANI Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 19
20 RAMAIDA Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 20
21 MUAINAH Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 21
22 EDA Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 22
23 JAMILAH Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 23
24 MASLITA Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 24
25 EKA LILI YUNIARTI Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 25
26 KASWATI Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 26
27 RAHMAWATI Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 27
28 MAISRI AMBARWATI Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 28
29 SUKAIPAH Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 29
30 TUTI RUSIDAH Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 30
31 MIRDANIYANTI Cleaning service 950,000.00 − 950,000.00 950,000.00 31
 JUMLAH 29,475,000.00 29,475,000.00 29,475,000.00

Mengetahui,
Kuala Pembuang,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar Gaji

dr. RIZA SYAHPUTRA WIWIEK EKA KUSUMAWATI ASMAWATI

NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19830629 200604 2 018 NIP. 19810908 200501 2 018
 DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM PENGELOLA SISTEM INFORMASI KEUANGAN ( KO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
UB. JANUARI s/d OKTOBER TA. 2015

HONOR
NO NAMA NIP JABATAN JUMLAH BULAN ORANG PER
BULAN

1 ABDUS SUHADI, SKM 19811211 200604 1 006 Koordinator Teppa 10 Rp 400,000

2 M. FITRAH FIRDAUS, A.Md., RO 19890423 201001 1 001 Petugas Input Teppa 10 Rp 400,000

JUMLAH

Mengetahui,
Pengguna Anggaran PPTK

dr. RIZA SYAHPUTRA SRI SUPADMI

NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19770112 200003 2 002
UANGAN ( KOORDINATOR/ PETUGAS INPUT TEPPA )
A PEMBUANG
2015

JUMLAH JUMLAH
PPH ( 5% ) TANDA TANGAN
KOTOR DITERIMA

Rp 4,000,000 Rp 200,000 Rp 3,800,000 1

Rp 4,000,000 Rp - Rp 4,000,000 2

7,800,000.00

Kuala Pembuang, Nopember 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu

DMI WISNU WARDOYO

0003 2 002 NIP. 19861207 201503 1 008
 DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM BELANJA JASA INSTRUKTUR/ TENAGA AHLI dan NARA SUMBER
HONORARIUM NARASUMBER BIMBINGAN TEKNIS AKREDITASI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
TAHUN ANGGARAN 2015

HONOR
JUMLAH JUMLAH KOTOR PPH15
( 5% dan JUMLAH
NO NAMA NIP JABATAN ORANG PER TANDA TANGAN
JAM %) DITERIMA
JAM

Staf Subdit Bina

19771229 200801 2 011 Akreditasi RS dan
1 dr. ANDRIANI VITA HUTAPEA, MARS 24 Rp 500,000 Rp 12,000,000 Rp 600,000 Rp 11,400,000 1
Fasyankes Kementrian
Kesehatan

Surveior Medis Komisi

2 dr. HUSIN BASIR, M. Sc, M. Kes - 24 Rp 500,000 Rp 12,000,000 Rp 1,800,000 Rp 10,200,000 2
Akreditasi Rumah Sakit

Surveior Manajemen
3 MARIA VONNY HELDA RUMAMPUK, S.Kp,M.Si, M.Kep - Komisi Akreditasi 24 Rp 500,000 Rp 12,000,000 Rp 1,800,000 Rp 10,200,000 3
Rumah Sakit

JUMLAH 72 Rp 1,500,000 Rp 36,000,000 Rp 4,200,000 31,800,000.00

Mengetahui, Kuala Pembuang, Nopember 2015

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. RIZA SYAHPUTRA ABDUS SUHADI, SKM WISNU WARDOYO

NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19811211200604 1 006 NIP. 19861207 201503 1 008
 TANDA TANGAN

uang, Nopember 2015

Pengeluaran Pembantu

SNU WARDOYO
61207 201503 1 008
 DAFTAR TANDA TERIMA BELANJA JASA AKOMODASI, TRANSPORTASI DAN KONSUMSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUANG
TAHUN ANGGARAN 2015

JUMLAH SPPD JUMLAH YANG SISA YANG

JUMLAH YANG
NO NAMA NIP JABATAN YANG SUDAH BELUM TANDA TANGAN
DITERIMA
DIBAYARKAN DIBAYARKAN DIBAYARKAN

Staf Subdit Bina

19771229 200801 2 011 Akreditasi RS dan
1 dr. ANDRIANI VITA HUTAPEA, MARS Fasyankes Kementrian Rp 5,355,666 Rp 3,730,666 Rp 2,317,667 Rp 1,412,999 1
Kesehatan

Surveior Medis Komisi Rp

2 MARIA VONNY HELDA RUMAMPUK, S.Kp,M.Si, M.Kep - 4,517,666 Err:509 Rp 2,317,667 Err:509 2
Akreditasi Rumah Sakit

Surveior Manajemen
3 dr HUSNI BASIR,m.Sc,M.Kes - Komisi Akreditasi Rp 4,517,666 Err:509 Rp 2,317,667 Err:509 3
Rumah Sakit

JUMLAH Rp 14,390,998 Err:509 Rp 6,953,001 Err:509

Mengetahui, Kuala Pembuang, Nopember 2015

Pengguna Anggaran PPTK

dr. RIZA SYAHPUTRA ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19811211200604 1 006
 TANDA TANGAN

#REF! 2,317,667

ang, Nopember 2015

PPTK

US SUHADI, SKM
11211200604 1 006
 DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN BARA
HONORARIUM PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA PEMBUAN
TAHUN ANGGARAN 2015

HONOR
NILAI PAGU JUMLAH PAKET ORANG
NO NAMA NIP JABATAN PER
DANA S.D KEGIATAN PAKET

1 TEDI 19740120 199403 1 006 Ketua/ Anggota 8 Rp 420,000

2 HENDRIYANTO 19830629 200604 2 018 Sekretaris/ Anggota Rp. 200 JUTA 8 Rp 420,000

3 MUHAMMAD YANI 19831110 200701 1 004 Anggota 8 Rp 420,000

JUMLAH

Mengetahui,
Pengguna Anggaran PPTK

dr. RIZA SYAHPUTRA SRI SUPADMI

NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19770112 200003 2 002
DAAN BARANG DAN JASA
EKERJAAN (PPHP)
PEMBUANG

JUMLAH JUMLAH
PPH ( 5% ) TANDA TANGAN
KOTOR DITERIMA

Rp 3,360,000 Rp 168,000 Rp 3,192,000 1

Rp 3,360,000 Rp - Rp 3,360,000 2

Rp 3,360,000 Rp - Rp 3,360,000 3

9,912,000.00

Kuala Pembuang, Nopember 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu

WISNU WARDOYO
NIP. 19861207 201503 1 008
 TA :
Nomor Bukti :
Kode Rek. : 1 02 1 02 02 01 07 5 2 1 01 02

K W I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Selaku Kuasa Bendahara Umum Daerah
Jumlah Uang : Rp. 10,080,000
Terbilang : ( Sepuluh Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Biaya Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa

( Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan )
Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan Penyediaan Jasa Administrasi Keuangan
Sumber Dana DAU

Kuala Pembuang, Oktober 2015

Penerima

WISNU WARDOYO
NIP. 19861207 201503 1 008

Mengetahui / Menyetujui PPTK

Pengguna Anggaran
 dr.RIZA SYAHPUTRA SRI SUPADMI
NIP. 10960903 200802 1 002 NIP. 19770112 200003 2 002
 2014

02 02 01 07 5 2 1 01 02

Oktober 2015
rima

ARDOYO
201503 1 008

TK
PADMI
200003 2 002
 Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 18 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 3 hari 360,000 1,080,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit PP 1 orang 2,317,666 2,317,666
Sampit - Kuala Pembuang Carter PP 3 Orang 1,000,000 1,000,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 400,000 400,000
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 558,000 558,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 5,355,666

Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Enam Ratus Enam Puluh Enam Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 5,355,666 Rp. 5,355,666

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI dr. ANDRIANI VITA HUTAPEA, MARS

NIP. 19830629 200604 2 018 NIP. 19771229 200801 2 011

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006
 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,355,666
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,355,666

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 18 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 3 hari 360,000 1,080,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit PP 1 orang 2,317,666 2,317,666

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 400,000 400,000
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 720,000 720,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 4,517,666

Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Tujuh Belas Ribu Enam Ratus Enam Puluh Enam Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 4,517,666 Rp. 4,517,666
 Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI MARIA VONNY HELDA RUMAMPUK, S.Kp,M.Si,M.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018 SURVEIOR MANAJEMEN KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 4,517,666
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 4,517,666

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015
Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 3 hari 360,000 1,080,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit PP 1 orang 2,317,666 2,317,666

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 400,000 400,000
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 720,000 720,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 4,517,666

Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Dua Ribu Enam Ratus Enam Puluh Enam Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 4,517,666 Rp. 4,517,666

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI dr. HUSIN BASIR, M.Sc, M.Kes

NIP. 19830629 200604 2 018 SURVEIOR MEDIS KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 4,517,666
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 4,517,666

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003

Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan

Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014
Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN

3,476,500 333333.333
1,158,833 1,413,333

4,397,666
am Rupiah

h uang sebesar :

erima

HUTAPEA, MARS
00801 2 011
Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN

m Rupiah

h uang sebesar :
 S.Kp,M.Si,M.Kep
TASI RUMAH SAKIT

Tahun 2014
Desember 2014
 KETERANGAN

#REF!

upiah

h uang sebesar :

erima 14,390,998

, M.Sc, M.Kes
REDITASI RUMAH SAKIT
 14,390,998

Tahun 2014
Desember 2014
 Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA KEGIATAN AKREDITASI

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/III/2016

Tanggal : 27 Maret 2016

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian penjemput dan pengantar
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 2 orang 2 hari 360,000 1,440,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang pergi 2 orang 2,062,500 4,125,000

Sewa mobil penjemput Kuala

Pembuang-sampait -kuala Pembuang 2 Kali 1,000,000 2,000,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 2 orang 2 hari 400,000 1,600,000
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 2 orang 1 hari 650,000 1,300,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal 2 Orang 1,000,000 2,000,000

6 Biaya jasa penilaian akreditasi 1 Paket 21,500,000 21,500,000

JUMLAH Rp. 33,965,000

Terbilang : Tujuh Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 33,965,000 Rp. 33,965,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI IPW AGUNG SUSILA, S.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK
 ABDUS SUHADI, SKM
NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 33,965,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 33,965,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ 1296 /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 5 hari 400,000 2,000,000
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 500,000 500,000
 4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 5,970,000

Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 5,970,000 Rp. 5,970,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI AHMAD SATORI, S.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,970,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,970,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan
 HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ 1296 /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 5 hari 400,000 2,000,000
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 500,000 500,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 5,970,000

Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 5,970,000 Rp. 5,970,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI HASRIL D, S.Kep, M.Kes

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
 PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,970,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,970,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003

Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan

Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ 1296 /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
 Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 5 hari 400,000 2,000,000
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 1 hari 500,000 500,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 5,970,000

Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 5,970,000 Rp. 5,970,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI ANDI SUBANDI, S.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,970,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,970,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
 Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN

3,476,500 333333.333

1,158,833 1,773,333

7,565,000

h uang sebesar :

erima

USILA, S.Kep
Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN
h uang sebesar :

p
Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN

#REF!

h uang sebesar :

erima 45,905,000

Kep, M.Kes
 45,905,000

Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN
h uang sebesar :
51,875,000

erima

NDI, S.Kep
 Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000
Sampit - Kuala Pembuang Carter PP 3 Orang 1,000,000 1,000,000
Sampit - Kuala Pembuang Carter PP(Angkut barang) 1,000,000 1,000,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 6 hari 385,000 2,310,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 7,780,000

Terbilang : Tujuh Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 7,780,000 Rp. 7,780,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI IPW AGUNG SUSILA, S.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

 NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 7,780,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 7,780,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 6 hari 385,000 2,310,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 5,780,000

Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :
Rp. 5,780,000 Rp. 5,780,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI AHMAD SATORI, S.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,780,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,780,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003
Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan
Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 6 hari 385,000 2,310,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

JUMLAH Rp. 5,780,000

Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 5,780,000 Rp. 5,780,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI HASRIL D, S.Kep, M.Kes

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

 NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,780,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,780,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003

Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan

Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/XI/2015

Tanggal : 20 Nopember 2015

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Pegawai Gol IV ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 7 hari 360,000 2,520,000

2 Biaya Transport
Trevel/ Pesawat
Jakarta - Sampit Pulang 1 orang 950,000 950,000

3 Biaya Penginapan
Pegawai Gol III ( Kalimantan Tengah ) 1 orang 6 hari 385,000 2,310,000

4 Biaya Taxi/ Tranprtasi Lokal

 JUMLAH Rp. 5,780,000
Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 5,780,000 Rp. 5,780,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WIWIEK EKA KUSUMAWATI ANDI SUBANDI, S.Kep

NIP. 19830629 200604 2 018

Mengetahui ;
PPTK

ABDUS SUHADI, SKM

NIP. 19811211200604 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 5,780,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/ lebih : Rp 5,780,000

An. Direktur RSUD Kuala Pembuang

Kabupaten Seruyan
Pejabat Penatausaha Keuangan

HOLIL ASYHADI, SE
NIP. 19790227 200501 2 003

Lampiran XII : Peraturan Bupati Seruyan

Nomor : 31 Tahun 2014
Tanggal : 19 Desember 2014
 Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN

3,476,500 333333.333
1,158,833 2,853,333

4,470,000

h uang sebesar :

erima

USILA, S.Kep
Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN
h uang sebesar :

ep

Tahun 2014
Desember 2014
 KETERANGAN

#REF!

h uang sebesar :

erima 19,340,000

Kep, M.Kes
 19,340,000

Tahun 2014
Desember 2014

KETERANGAN
h uang sebesar :
25,120,000

erima

NDI, S.Kep

Tahun 2014
Desember 2014
 Pada Tanggal :

K W I TAN S I Bukti Kas / No :

Pada Pasal / Ma : 1.02.1.02.02.05.01.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluaran : Belanja Akomodasi, Transportasi
dan Konsumsi

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN RSUD KUALA PEMBUANG

Uang sebanyak : // Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Enam Ratus Enam Puluh Enam Rupiah //

Yaitu : Untuk Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Untuk Pendampingan Akreditasi Nasional Versi 2012
ke RSUD Kuala Pembuang Provinsi Kalimantan Tengah
Sesuai SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/X/I2015, tanggal 18 Nopember 2015
Tanggal 19 s/d 21 Nopember 2015

Terbilang Rp. 5,355,666

Mengetahui / Menyetujui Yang membayar ; Tgl. :

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Tanda Terima :

dr. RIZA SYAHPUTRA WIWIEK EKA KUSUMAWATI dr. ANDRIANI VITA HUTAPEA, MARS
NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19830629 200604 2 018 NIP. 19771229 200801 2 011
 Pada Tanggal :

K W I TAN S I Bukti Kas / No :

Pada Pasal / Ma : 1.02.1.02.02.05.01.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluaran : Belanja Akomodasi, Transportasi
dan Konsumsi

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN RSUD KUALA PEMBUANG

Uang sebanyak : // Dua Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Enam Puluh Enam Rupiah //

Yaitu : Untuk Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Untuk Pendampingan Akreditasi Nasional Versi 2012
ke RSUD Kuala Pembuang Provinsi Kalimantan Tengah
Sesuai SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/X/I2015, tanggal 18 Nopember 2015
Tanggal 18 s/d 21 Nopember 2015

Terbilang Rp. 4,517,666

 Mengetahui / Menyetujui Yang membayar ; Tgl. :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Tanda Terima :

dr. RIZA SYAHPUTRA WIWIEK EKA KUSUMAWATI MARIA VONNY HELDA RUMAMPUK, S.Kp,M.Si,M.Kep
NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19830629 200604 2 018 SURVEIOR MANAJEMEN

Pada Tanggal :

K W I TAN S I Bukti Kas / No :

Pada Pasal / Ma : 1.02.1.02.02.05.01.5.2.2.03.13
Jenis Pengeluaran : Belanja Akomodasi, Transportasi
dan Konsumsi
 Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN RSUD KUALA PEMBUANG
Uang sebanyak : // Tujuh Juta Sembilan Ratus Sembilan Belas Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Rupiah //

Yaitu : Untuk Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Untuk Pendampingan Akreditasi Nasional Versi 2012
ke RSUD Kuala Pembuang Provinsi Kalimantan Tengah
Sesuai SPPD Nomor : 445/ /TU-1/RSUD-KP/X/I2015, tanggal 18 Nopember 2015
Tanggal 18 s/d 21 Nopember 2015

Terbilang Rp. 4,517,666

Mengetahui / Menyetujui Yang membayar ; Tgl. :

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Tanda Terima :

dr. RIZA SYAHPUTRA WIWIEK EKA KUSUMAWATI dr. HUSIN BASIR, M.Sc, M.Kes
NIP. 19760903 200802 1 002 NIP. 19830629 200604 2 018 SURVEIOR MEDIS KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2.2.03.13
Transportasi

nal Versi 2012

ber 2015
2.2.03.13
Transportasi

nal Versi 2012

mber 2015
2.2.03.13
Transportasi
nal Versi 2012

mber 2015