6/13/2016 Encephalitis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications

Encephalitis Clinical Presentation
Author: David S Howes, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP  more...

Updated: Apr 13, 2016

History
The clinical presentation and course can be markedly variable. The acuity and
severity of the presentation correlate with the prognosis. A history of mosquito or
tick bites or exposure to mouse/rat droppings should be sought. Recognizing certain
mammalian animal bite(s) associated with rabies or exposure to a bat in an
enclosed space for which antirabies treatment was not obtained is very important.

The viral prodrome is typically several days and consists of fever, headache, nausea
and vomiting, lethargy, and myalgias. The specific prodrome in encephalitis caused
by varicella­zoster virus (VZV), Epstein­Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV),
measles virus, or mumps virus includes rash, lymphadenopathy,
hepatosplenomegaly, and parotid enlargement. Dysuria and pyuria are reported with
St Louis encephalitis. Extreme lethargy has been noted with West Nile encephalitis
(WNE).

The classic presentation is encephalopathy with diffuse or focal neurologic
symptoms, including the following:

Behavioral and personality changes, with decreased level of consciousness
Neck pain, stiffness
Photophobia
Lethargy
Generalized or focal seizures (60% of children with CE)
Acute confusion or amnestic states
Flaccid paralysis (10% of patients with WNE)

Of note, severe headache is not always found. Less common is the complaint of
paraspinal backache.

Symptoms of herpes simplex virus (HSV) infection in neonates (aged 1­45 d) may
include localized skin, eye, or mouth lesions in the early phase of illness with
encephalitis. Diminished alertness, irritability, seizures, and poor feeding develop
later in the course of illness, and disseminated disease and shock are late findings.

Herpes simplex encephalitis (HSE) in older children and adults is not typically
associated with active herpetic eruptions and is characterized by the acute onset of
more severe symptoms of encephalitis early in the course of illness.

Toxoplasma encephalopathy accounts for as many as 40% of HIV­positive patients
with neurologic disease who present with a subacute headache, findings of subtle to
remarkable encephalopathy, and, often, focal neurological complaints/findings.
Rarely, this may be the presenting symptom complex of profound immune
suppression due to HIV infection.

Physical Examination
Look for supporting evidence of viral infection. The signs of encephalitis may be
diffuse or focal. At the extremes, 80% of patients with HSE present with focal
findings. Typical findings include the following:

Altered mental status
Personality changes are very common
Focal findings, such as hemiparesis, focal seizures, and autonomic
dysfunction
Movement disorders (St Louis encephalitis, eastern equine encephalitis
[EEE], western equine encephalitis [WEE])
Ataxia
Cranial nerve defects
Dysphagia, particularly in rabies
Meningismus (less common and less pronounced than in meningitis)
Unilateral sensorimotor dysfunction (postinfectious encephalomyelitis [PIE])

Findings of HSV infection in neonates (aged 1­45 d) may include the following:

Herpetic skin lesions over the presenting surface from birth or with breaks in
the skin, such as those resulting from fetal scalp monitors
Keratoconjunctivitis
Oropharyngeal involvement, particularly buccal mucosa and tongue
Encephalitis symptoms, such as seizures, irritability, change in level of
attentiveness, bulging fontanelles
Additional signs of disseminated, severe HSV include jaundice,
hepatomegaly, and shock

As noted above, Toxoplasma infection causing encephalitis is found in immune­
suppressed patients. They exhibit significant encephalopathy with lethargy or
personality changes, and 75% present may present with focal neuropathology.

Complications
Encephalitis may be associated with a number of complications, including the
following:

http://emedicine.medscape.com/article/791896­clinical 1/3
6/13/2016 Encephalitis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications
Seizures
Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH)
Increased intracranial pressure (ICP)
Coma

Differential Diagnoses

Contributor Information and Disclosures
Author
David S Howes, MD Professor of Medicine and Pediatrics, Residency Program Director Emeritus, Section of
Emergency Medicine, University of Chicago, University of Chicago, The Pritzker School of Medicine

David S Howes, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine,
American College of Emergency Physicians, Society for Academic Emergency Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

Coauthor(s)
Marjorie Lazoff, MD Editor­in­Chief, Medical Computing Review

Marjorie Lazoff, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Medical
Informatics Association, American College of Emergency Physicians, Society for Academic Emergency Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

Chief Editor
Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP Professor of Emergency Medicine, Professor of Internal Medicine, Program
Director for Emergency Medicine, Case Medical Center, University Hospitals, Case Western Reserve University
School of Medicine

Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha,
American Heart Association, American Thoracic Society, Arkansas Medical Society, New York Academy of
Medicine, New York Academy of Sciences, Society for Academic Emergency Medicine, American Academy of
Emergency Medicine, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians,
American College of Physicians

Disclosure: Nothing to disclose.

Acknowledgements
Steven A Conrad, MD, PhD Chief, Department of Emergency Medicine; Chief, Multidisciplinary Critical Care
Service, Professor, Department of Emergency and Internal Medicine, Louisiana State University Health Sciences
Center

Steven A Conrad, MD, PhD is a member of the following medical societies: American College of Chest
Physicians, American College of Critical Care Medicine, American College of Emergency Physicians, American
College of Physicians, International Society for Heart and Lung Transplantation, Louisiana State Medical
Society, Shock Society, Society for Academic Emergency Medicine, and Society of Critical Care Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

Robin R Hemphill, MD, MPH Associate Professor, Director, Quality and Safety, Department of Emergency
Medicine, Emory University School of Medicine

Robin R Hemphill, MD, MPH is a member of the following medical societies: American College of Emergency
Physicians and Society for Academic Emergency Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

J Stephen Huff, MD Associate Professor of Emergency Medicine and Neurology, Department of Emergency
Medicine, University of Virginia School of Medicine

J Stephen Huff, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine,
American Academy of Neurology, American College of Emergency Physicians, and Society for Academic
Emergency Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

Todd Pritz, MD Intensivist, St Anthony's Medical Center and St John's Mercy Medical Center

Todd Pritz, MD is a member of the following medical societies: Massachusetts Medical Society and Society of
Critical Care Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

Francisco Talavera, PharmD, PhD, Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College
of Pharmacy; Editor­in­Chief, Medscape Drug Reference

Disclosure: Medscape Reference Salary Employment

References

1. [Guideline] Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. The management of
encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2008 Aug 1. 47(3):303­27. [Medline].

2. Final 2008 West Nile Virus Activity in the United States. Centers for Disease Control and Prevention.
Available at http://bit.ly/fATcE1. Accessed: April 26, 2009.

3. MacDonald RD, Krym VF. West Nile virus. Primer for family physicians. Can Fam Physician. 2005 Jun.
51:833­7. [Medline].

4. Yao K, Honarmand S, Espinosa A, Akhyani N, Glaser C, Jacobson S. Detection of human herpesvirus­6 in
cerebrospinal fluid of patients with encephalitis. Ann Neurol. 2009 Mar. 65(3):257­67. [Medline].

5. Bloch KC, Glaser C. Diagnostic approaches for patients with suspected encephalitis. Curr Infect Dis Rep.
2007 Jul. 9(4):315­22. [Medline].

http://emedicine.medscape.com/article/791896­clinical 2/3
6/13/2016 Encephalitis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications
6. Hayasaka D, Aoki K, Morita K. Development of simple and rapid assay to detect viral RNA of tick­borne
encephalitis virus by reverse transcription­loop­mediated isothermal amplification. Virol J. 2013 Mar 4.
10(1):68. [Medline].

Medscape Reference © 2011 WebMD, LLC

http://emedicine.medscape.com/article/791896­clinical 3/3