УПУТ ЗА АМБУЛАНТНО-СПЕЦИЈАЛИСТИЧКИ ПРЕГЛЕД   Образац ОЗ-2

 
Здравствена установа    
Здравственој
установи

лекару
Број здравственог картона - специјалисти за:
 
протокола

________________________________ _________________________________
Упућује се
(презиме и име) (име једног родитеља)

ЈМБГ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ЛБО |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

члан је породице _________________________ ___________________________

сродство (презиме и име носиоца осигурања)

рег. бр. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _____________________________

(основ осигурања)
упућује се на специјалистички преглед ради:

________________ 20____ год МП _____________________________

(потпис и факсимил доктора медицине)

Здравствена установа    Пријавио се дана __________ 20____ у _______ час.

 Преглед завршен __________ 20____ у _______ час.

 Број протокола - евиденције ____________________

 
 
ИЗВЕШТАЈ ЛЕКАРА СПЕЦИЈАЛИСТЕ

Презиме и име осигураника  

Нашао сам да болује од  
Налаз и мишљење  
 
 
 
 
 
 
 

________________________________
__________________ 20______ год. МП
(потпис и факсимил лекара специјалисте)