See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/320191368

Seminar on the Growth and Development of the Mandible

Presentation · September 2017

DOI: 10.13140/RG.2.2.29791.15525

CITATIONS READS

0 6,727

1 author:

Erick du Raan
University of the Western Cape
6 PUBLICATIONS   0 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Growth and development of the Nasomaxillary complex View project

Growth and Development of the Mandible View project

All content following this page was uploaded by Erick du Raan on 03 October 2017.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

  
 
 
 
 
 

DEPARTMENT OF ORTHODONTICS 
 
 

Growth and development of the Mandible 
 
 
 
 
 

Dr F.J. du Raan 
2921936 
September 2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1 | P a g e  
 
TABLE OF CONTENTS 
Introduction ............................................................................................................................................................ 4 
Embryology and prenatal development ................................................................................................................. 6 
Development by intra‐membranous ossification ............................................................................................... 6 
Development of secondary cartilages .............................................................................................................. 10 
Pre‐Natal remodelling of the mandible ............................................................................................................ 12 
Anatomy of the mandible ..................................................................................................................................... 14 
Functional Units ................................................................................................................................................ 14 
Lateral view: ..................................................................................................................................................... 15 
Anterior view .................................................................................................................................................... 16 
Medial view: ..................................................................................................................................................... 16 
Posterior view ................................................................................................................................................... 17 
Post‐natal development of Mandibular growth ................................................................................................... 18 
The Condylar Head ........................................................................................................................................... 19 
The Condylar Neck ............................................................................................................................................ 20 
The Posterior margin of the Ramus .................................................................................................................. 23 
The Sigmoid Notch ............................................................................................................................................ 24 
The Coronoid Process ....................................................................................................................................... 26 
Buccal side of the Ramus .................................................................................................................................. 30 
Lingual side of the Ramus ................................................................................................................................. 31 
The Antegonial region ...................................................................................................................................... 33 
The Mandibular Body ....................................................................................................................................... 34 
The Trihedral Eminence .................................................................................................................................... 39 
The Mandibular Arch ........................................................................................................................................ 40 
The chin area .................................................................................................................................................... 41 
Summary of post‐natal growth ......................................................................................................................... 43 
Condylar Growth mechanisms ............................................................................................................................. 44 
Dimensional changes ............................................................................................................................................ 49 
Change in width ................................................................................................................................................ 50 
Change in length ............................................................................................................................................... 51 
Changes in Length ............................................................................................................................................. 51 
Rotational changes ........................................................................................................................................... 52 
Magnitude of Growth in the Mandible ................................................................................................................. 53 
Ricketts principle of arcial growth of the Mandible ............................................................................................. 57 
Genetic control of mandibular growth ................................................................................................................. 63 
Mandibular height ............................................................................................................................................ 63 

2 | P a g e  
 
 Mandibular Prognathism .................................................................................................................................. 64 
Effect of treatment on Mandibular Growth ......................................................................................................... 65 
Effect of Removable functional appliances ...................................................................................................... 65 
Effect of Fixed Functional Appliances ............................................................................................................... 67 
Effect of fixed functional appliances in combination with Multi‐bracket Appliance ........................................ 69 
Effects of Chin‐cup therapy on Mandibular growth ......................................................................................... 70 
Developmental Abnormalities .............................................................................................................................. 73 
Conclusion ............................................................................................................................................................ 77 
References ............................................................................................................................................................ 78 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3 | P a g e  
 
INTRODUCTION 
 
An understanding of the biological principles related to the development, 
growth, and adaptation of the structures composing the craniofacial complex is 
essential for attaining competency within the field of orthodontics. 
Emphasis for the advanced practice of orthodontics is placed on the hard 
tissues comprising the craniofacial regions, the skeletal structures, and the 
teeth because these are the primary elements that the orthodontist addresses 
during treatment. 
The mandible is an osteological component of the splanchno/ viscerocranium, 
the lower face and the Oral apparatus. (Figure 1) 
As can be seen in the schematic, the mandible has an important anatomic and 
functional role to play, and a thorough understanding of its growth and 
development, and the effect that treatment can have on its development and 
function is of crucial importance to the clinician. 
 

 
Figure 1: The division of the craniofacial skeleton into anatomic and functional regions. 
 
Viewed from a functional perspective, mandibular development provides the 
basis for normal occlusal relationships and the production of significant 
masticatory force.   

4 | P a g e  
 
Through increases in the size of the ramus, body, alveolar processes and the 
eruption of teeth, the growth of the mandible occurs in parallel with that of 
the nasomaxillary complex and dentition.   
This reciprocal growth is essential if proper occlusion is to be achieved and an 
in‐depth understanding of this growth is necessary during daily clinical 
practice. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5 | P a g e  
 
EMBRYOLOGY AND PRENATAL DEVELOPMENT 
 
The mandible develops bilaterally within the mandibular processes of the first 
branchial arch, where it is preceded by the cartilage of the primary 
cartilaginous skeleton, Meckel's cartilage.  
 
Each embryonic mandibular process contains the rod like cartilaginous 
Meckel’s cartilage core, which is an extension of the chondrocranium into the 
viscerocranium, and its accompanying inferior alveolar artery, vein, and nerve.  
Meckel's cartilage takes no direct part in the formation of the corpus of the 
mandible, but acts as a support not only for the mandibular nerve but for the 
membrane bone which will develop later.  
Proximally, Meckel’s cartilage articulates with the cartilaginous cranial base in 
the petrous region of the temporal bone, where it gives rise to the malleus and 
incus bones of the inner ear. 
Meckel’s cartilage completely disappears by approximately 24 weeks 
gestation, remaining in remnant form as the dense sphenomandibular 
ligament and giving rise to the malleus and incus. 
 (Goose & Appleton 1982; Graber et al. 2011) 
 
DEVELOPMENT BY INTRA‐MEMBRANOUS OSSIFICATION 
 

The first structure to develop in the region of the lower jaw is the mandibular 
division of the trigeminal nerve that precedes the ectomesenchymal 
condensation forming the mandibular arch. The prior presence of the nerve 
has been postulated as requisite for inducing osteogenesis by the production 
of neurotrophic factors.  This mandibular ectomesenchyme must interact 
initially with the epithelium of the mandibular arch before primary ossification 
can occur.(Geoffrey H. Sperber 2001) 
By 6 weeks gestation, a condensation of mesenchyme occurs in the angle 
formed by the division of the inferior alveolar nerve and its incisor and mental 
branches. At 7 weeks, a centre of ossification appears in the perichondral 
6 | P a g e  
 
membrane lateral to Meckel’s cartilage (note that ossification of the mandible 
takes place in membrane lateral and adjacent to Meckel’s cartilage, and not 
endochondrally within Meckel’s cartilage itself).  (Figure 2) (Nanci 2003) 
Intramembranous ossification of the body of the mandible starts as a mass of 
fibrous tissue lateral to the bifurcation of the incisive and mental nerves and 
proceeds distally toward the mental symphysis and proximally up to the region 
of the mandibular foramen (Figure 3).  As it does so, Meckel’s cartilage begins 
to degenerate and involute as the infero‐alveolar neurovascular bundle 
becomes enveloped by the developing mandibular bone. 

 
Figure 2:  Histological section showing Meckel’s Cartilage (MC) medial to the developing 
Mandible (M). MST = masseter muscle. 

 
Figure 3: Diagram showing the relationship of Meckel's cartilage to the mandibular nerve 
and the site where membrane bone formation is initiated. 
 
The spread of membrane bone encloses the mental nerve in a groove and 
forms a plate extending laterally to the inferior alveolar nerve.  
7 | P a g e  
 
From below the groove containing the nerve, bone formation extends beneath 
the incisive nerve and upwards between the incisive nerve and Meckel's 
cartilage.  
The groove containing the mental nerve becomes the mental foramen by the 
extension of bone over the nerve. With the formation of bone over the incisive 
nerve, the incisive canal is formed.(Goose & Appleton 1982; Nanci 2003) 
 
The ramus of the mandible develops by a rapid spread of ossification 
posteriorly into the mesenchyme of the first arch, turning away from Meckel's 
cartilage. This point of divergence is marked by the lingula in the adult 
mandible, the point at which the inferior alveolar nerve enters the body of the 
mandible. Figure 4 

 
Figure 4: Spread of mandibular ossification away from Meckel's cartilage at the lingula.  
 
Bone formation spreads backwards, resulting in a plate lateral to the 
inferior dental nerve. At this stage, the developing dental lamina is remote 
from the bone of the mandible (Figure 5).  
Later, as the tooth germs differentiate, they will become enclosed by the 
lateral and medial plates of the mandibular bone. These plates will extend 
above the level of the roof of the canals for the incisive and inferior dental 
nerves to form the alveolar plates. 
As a result, the tooth germs become enclosed in a trough which is later divided 
by septa extending mediolaterally to form crypts or alveoli. 

8 | P a g e  
 
  
Figure 5: Histological section through the developing mandible, showing the dental germ 
lying outside of the developing mandibular bone. MC, Meckel's cartilage; ∙ MB, membrane 
bone of mandible; IFD, inferior dental nerve; TG, tooth germ.  
 
The bone of the two halves of the mandible comes into close relationship in 
the midline where they are separated by fibrous tissue to form a symphysis 
in which nodules of the remnants of Meckel's cartilage may be seen until 
birth.  
Complete bony union to form a synostosis is not complete until the end 
of the first year after birth. 
 
 
 
 
 
 
 
 

9 | P a g e  
 
DEVELOPMENT OF SECONDARY CARTILAGES 
 

By approximately 10 ‐12 weeks gestation, secondary cartilages appear. These 
are the symphysial, angular, coronoid and condylar cartilages.  
The symphysial and coronoid cartilages disappear before birth. 
The most important cartilage in relation to the development and growth of the 
mandible is the condylar cartilage.  
 
As the cartilage comprising the mandibular condyle arises “secondarily” within 
a skeletogenic membrane and apart from the primary embryonic cartilaginous 
anlagen, it is referred to as a secondary cartilage.  
Secondary cartilage has the characteristics of both intramembranous bone and 
certain histologic and functional features of hyaline growth cartilage.  
Secondary cartilage is formed in areas of high stresses and strains within 
intramembranous bones, as well as in areas of rapid development and growth 
of bone. 
Within the craniofacial complex, the angular and the coronoid processes of the 
mandible also may exhibit the presence of secondary cartilage because these 
are sites of very rapid bone growth associated with the function of the muscles 
of mastication.(Graber et al. 2011) 
 
The condylar cartilage attains its fullest form at about 12 weeks of intrauterine 
life and the condylar process appears as a separate carrot‐shaped blastema of 
cartilage extending from the ramus proximal to the mandibular foramen and 
extending up to articulate with the squamous (membranous) portion of the 
developing temporal bone. (Goose & Appleton 1982; Graber et al. 2011) 
The articulation between the condylar cartilage and the squamous portion of 
the temporal bone becomes apparent as the temporomandibular joint (TMJ) 
by about 12 weeks gestation (Figure 6). 
The condyle grows rapidly at its distal end both appositionally and interstitially. 
By 14 weeks endochondral ossification is taking place and the bone thus 
formed is indistinguishable from the membrane bone of the mandibular 
corpus. 
10 | P a g e  
 
The of condylar cartilage is converted quickly to bone by endochondral 
ossification, so that at 20 weeks only a thin layer of cartilage remains in the 
condylar head.  
This remnant of cartilage persists until the end of the second decade of life, 
providing a mechanism for growth of the mandible, in the same way as the 
epiphyseal cartilage does in the limbs.(Nanci 2003) 

 
Figure 6: Histologic section of human foetus, showing the relation of the condylar cartilage 
to the squamous portion of the temporal bone. MCC = Mandibular condylar cartilage; CP, 
coronoid process; AP, angular process; 
 
Histologic analysis of the human TMJ has demonstrated progressive changes in 
the thickness of cartilage and as such the growth activity of the condyle 
cartilage throughout development.(Graber et al. 2011; Lubsen et al. 1985) 
These changes appear to be coordinated with functional changes associated 
with occlusal development.  
In general, the growth‐related layers of the condylar cartilage begin as a 
relatively thick structure in the neonate (1.25 to 1.5 mm thick) but become 
much thinner (0.3 mm) by the mixed dentition stage. The cartilage remains 
generally thin but well defined and actively growing in the permanent 
dentition stage until, by age 20 to 30 years, the cartilage essentially disappears 
and the condyle is capped by a bony plate.  
The coronoid cartilage appears at about 4 months of development, located at 
the anterior border and top of the coronoid process. Coronoid cartilage is a 
transient growth cartilage and disappears long before birth. 

11 | P a g e  
 
 
The symphysial cartilages appear in the connective tissue between the two 
ends of Meckel's cartilage, but independent of it. They are obliterated within 
the first year after birth. (Nanci 2003) 
 
PRE‐NATAL REMODELLING OF THE MANDIBLE 

 
(Enlow et al. 1975) 
The beginning foetal mandible, as in the earliest growth stages of the other 
bones of the skull, initially has outside surfaces that are entirely depository in 
character. 
At about 10 weeks, however, resorption begins around the rapidly expanding 
tooth buds and is present thereafter.  
By 13 weeks, distinct resorptive fields are becoming established: 
 on the buccal side of the coronoid process, 
  on the lingual side of the ramus, and 
  on the lingual side of the posterior part of the corpus.  
 The anterior edge of the ramus is already resorptive,  
 
The posterior border is depository. 
By 26 weeks, the basic growth and remodelling pattern that continues into 
postnatal development is seen except, notably, in the incisor region (Figure 7).  
 
In the foetal and early postnatal mandible, the entire labial side of the anterior 
part of the corpus is depository. 
The foetal mandibular corpus grows and lengthens mesially as well as distally 
in conjunction with the establishment of the primary dentition.  
The lingual side of the foetal corpus in the incisor region is resorptive after 
about the 15th week. This contributes to a forward growth movement of the 
entire incisor region of the corpus.  

12 | P a g e  
 
Before the fifth or sixth year of childhood, the alveolar bone on the labial side 
in the forward part of the arch undergoes a reversal to become resorptive, and 
the lingual side becomes uniformly depository.  
This change occurs in conjunction with the lingual direction of incisor 
movement in the child 's mandible. From this time, the chin begins to take on 
progressively more prominent form; the mental protuberance continues to 
grow anteriorly, while the alveolar bone above it moves posteriorly until the 
lower permanent incisors reach their definitive positions.(Enlow et al. 1975) 

 
Figure 7: Mandible in the last trimester of foetal development. Dark stippling represents 
resorptive fields, and light stippling indicates depository fields. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

13 | P a g e  
 
ANATOMY OF THE MANDIBLE 
 
Each half of the mandible is characterized anatomically by: (Figure 8) 
 a condyle, which articulates with the temporal bone to make up the 
TMJ;  
 a ramus, which extends roughly vertically‐inferiorly from the TMJ and 
provides insertions for the muscles of mastication; and  
 a corpus, or body, which extends roughly horizontally anteriorly to 
provide a base for the mandibular dental arch and house the inferior 
alveolar neurovascular bundle.  
 

FUNCTIONAL UNITS 
 

The anatomic structures of the mandible can also be considered in terms of  5 
overlapping functional units.(Graber et al. 2011) 
 
1. The mandibular condyle is closely related to the articular function of the 
TMJ and movements of the mandible. At the same time, the condylar 
cartilage also plays a significant role in mandibular growth.  
2. The gonial region of the mandible, at the inferior aspect of the ramus, is 
related to the function of the masseter and medial pterygoid complex of 
muscles. 
3. The coronoid process is primarily related to the temporalis muscle.  
Variation in the growth and form of each of these regions is due in large part 
to variation in the function of the muscles of mastication. 
4. The alveolar process of the mandible functions to provide support for the 
dentition.  
5. The body of the mandible, extending from the mandibular foramen to the 
mental process, provides support and structural connection between the 
various functional components of the mandible.  
 

14 | P a g e  
 
  
Figure 8: Supero‐lateral view of the Mandible 
 

LATERAL VIEW:  
In Figure 8, you can see landmarks of the mandible. The tip of the chin area is 
called the mental protuberance.  
Just posterior is the mental foramen, from which the mental blood vessels and 
nerves for the lower lip and chin emerge (branches of the inferior alveolar 
arteries and nerves). This foramen is just about at a position that divides the 
body of the mandible below from the alveolar process above it.  
The point where the inferior border of the mandible turns upward is the 
mandibular angle. This is the dividing line between the body and the ramus. 
Moving up along the posterior border of the ramus, we come to the condyle of 
the mandible, which articulates with the temporal bone to form the TMJ. 
When viewed from above, the condyle is roughly ovoid in outline, its 
anteroposterior dimension (approximately 1 cm) being roughly half its medio‐
lateral dimension. The medial aspect of the condyle is wider than the lateral. 
The long axis of the condyle is not at right angles to the ramus, but diverges 
posteriorly. Thus, the lateral pole of the condyle lies slightly anterior to the 
medial, and if the long axes of the two condyles are extended, they meet at an 
obtuse angle (approximately 145°) at the anterior border of the foramen 
magnum. (Figure 9) 

15 | P a g e  
 
The slightly narrowed area just beneath the condyle is known as the condylar 
neck.  
In front of the condyle, the depression in the ramus is called the coronoid 
notch or mandibular notch.  
Just anterior to this notch is the coronoid process, which is the attachment for 
one of the muscles of mastication, the temporalis. 
The anterior border of the ramus ends in the external oblique line.(Brand et al. 
2003) 

 
Figure 9: Superior view of the Mandible 
ANTERIOR VIEW 

Figure 8. Anteriorly, the upper external surface shows an inconstant faint

median ridge indicating the site of the fused symphysis menti.
Inferiorly this ridge divides to enclose a triangular mental protuberance; its base
is centrally depressed but raised on each side as a mental tubercle. The mental
protuberance and mental tubercles constitute the chin.
The mental foramen, from which the mental neurovascular bundle emerges, lies
below either the interval between the premolar teeth, or the second premolar
tooth, midway between the upper and lower borders of the body.
 
MEDIAL VIEW:  
Figure 10 shows the postero‐medial view of the mandible. 
About midway up the ramus is the mandibular foramen, where the nerves and 
blood vessels for the lower teeth and lip enter the mandible.  

16 | P a g e  
 
Just in front of the foramen and running forward and down is the mylohyoid 
line, the attachment for the mylohyoid muscle.  
Below the mandibular foramen is the mylohyoid groove for the passage of the 
mylohyoid nerve and vessels to the mylohyoid and anterior digastric muscles. 
Toward the anterior part of that line are two depressions in the bone, one 
above the line and one below it. These are the sublingual and submandibular 
fossae (housing the sublingual and submandibular salivary glands).  
The area immediately behind the third molars is referred to as the retromolar 
triangle. 
The lateral margin of this triangle is the external oblique line, and the medial 
margin of this triangle is the internal oblique line. (Brand et al. 2003) 
 

 
Figure 10: Postero‐medial view of the Mandible 
 

POSTERIOR VIEW 
Posterior view in Figure 10.  
At the midline are two small projections, the superior and inferior genial 
tubercles or mental spines, attachments for muscles that aid in tongue 
movement and swallowing‐the genioglossus and geniohyoid muscles.  
Just below these projections at the inferior border of the mandible are the 
digastric fossae, also points of attachment for the anterior digastric muscle. 
The lingula (meaning “little tongue”) is a projection of bone that partially 
covers the opening of the mandibular foramen. This is a point of attachment 
for the sphenomandibular ligament.(Brand et al. 2003; Norton 2011) 

17 | P a g e  
 
POST‐NATAL DEVELOPMENT OF MANDIBULAR GROWTH 
 

The mandible, at birth is small, with short ramus, large gonial angle, and flat 
mandibular fossa with no articular eminence. The condyles are at the level of 
the occlusal plane. 

It appears as if mandibular growth is forward and downwards, and as such one 
could suppose that the mandible enlarges by growth at the anterior end. 
Studies by Brash and Brodie  ( Brash 1924; Brodie Adamson 1941, as cited in 
Enlow 1964), has however shown that growth mainly happens in a posterior 
direction, with forward and downwards displacement. Figure 11 

Figure 11:

A. Growth of the mandible as viewed from the

perspective of a stable cranial base: the chin
moves downward and forward.

B. Mandibular growth as viewed from the

perspective of vital staining studies that reveal
minimal changes in the body and chin. There is
growth and remodelling in the ramus moving it
posteriorly.

The correct concept is that the mandible is

translated downward and forward and grows
upward and backward in response to this
translation. (Profitt 2013)

 
Growth of the mandible was thought to occur principally by growth at condyle. 
Superior and posterior growth of condyle presses against the glenoid fossa/ 
cranial base providing an anterior thrust to displace the lower jaw forward 
(similar to growth of maxilla). The concept of posterior growth and anterior 
displacement leads to primary displacement.  

Moss considers that it is not the growth of condyle that leads to anterior 
displacement, instead, the expansion of orofacial capsule leads to passive 

18 | P a g e  
 
displacement of mandible with secondary adaptive growth in the condyle. 
(Moss & Salentijn 1969) 

Although the main translatory growth is by addition at the condyle and 
posterior border of the ramus, there are numerous localized growth sites that 
grows and remodels during the growth process of the mandible. 

The post‐natal growth of the Mandible will be discussed in terms of the 
changes taking place in the different regions. The majority of the information 
was obtained from the handbook: “The Human Face” by Donald H. Enlow 
(Enlow 1968) 

THE CONDYLAR HEAD 
The cartilaginous covering on the condyle serves a dual function:  
1. It represents an articular cartilage (although covered by a fibrous 
membrane), and 
2.  It functions as a growth cartilage.  
 
 
The condyle is a major site of growth involved in the upward and backward            
elongation of the ramus, in combination with coordinated growth activity by 
the periosteum and endosteum in cortical parts of the condyle, neck, and 
ramus. 
The Condylar growth centre is however, not the primary centre for the 
growth of the entire mandible and is not responsible for governing overall 
mandibular growth. 
 
 The condylar growth mechanism represents a means for providing direct 
linear growth in a field involving pressure, and it is a composite of articular 
endochondral (pressure adapted) growth and membranous (cortical) growth.  
The endochondral and membranous growth are mutually interdependent 
processes of enlargement, and produces a movement of the entire condyle 
that results in the elongation of the ramus. 
 
The cartilage plate moves by growth on one side and bone replacement on the 
other.  

19 | P a g e  
 
As it grows, the deeper portion of the proliferating cartilage becomes 
continuously replaced by endochondral bone, thereby producing medullary 
bone additions in the condyle and its neck. This process is continuous, and as 
the condyle moves by growth, former levels of the condyle become 
simultaneously converted into the elongating neck. 
 
The outer cortical plate is produced by the activity of the periosteum and 
endosteum independent of the growth cartilage but in conjunction with it.  
 
THE CONDYLAR NECK 
 
As growth progresses, bone from one level in the condyle‐upper ramus region, 
gets incorporated into the next level lower down.  
 
In sequence: Condylar head parts incorporated into new upper Condylar neck 
 Upper parts of the neck undergo remodelling conversion into the new lower 
parts   The lower portions receive direct remodelling changes into the ramus 
proper.  
 
This is a simultaneous, continuous and repetitive process. The successive 
growth movements involve the principle of area relocation, which represents 
the basic factor that underlies these remodelling processes.  
With each successive addition of new bone at the free end of the condyle, all 
the levels down the line in the neck and ramus necessarily receive relocation in 
their relative positions. Each local level, as it becomes repositioned, undergoes 
adjustments in shape and dimensions to convert it into the next level in 
sequence.(Enlow 1968) 
The condylar head is much broader than the neck beneath it. Because the neck 
is sequentially derived from the head by remodelling, a marked reduction in 
width takes place. (Figure 12) 
Reduction is brought about by surface resorption of bone on periosteal side of 
the cortical plate together with continued, proportionate deposition of bone 
on the endosteal surface.  

20 | P a g e  
 
The entire cortex drifts in an endosteal direction as  
  (I) the head moves progressively away from the existing neck, and  
  (2) the neck becomes lengthened by this process of endosteal growth 
        behind the moving head.  

 
Figure 12: The diameter of the narrow condylar neck is progressively reduced from the 
wider dimensions of the posterior‐moving condyle. 
 
The buccal and lingual cortical plates move in an inward, medullary direction 
toward each other as the transverse dimensions of the neck become reduced.  
The growth and remodelling processes in the condylar neck follow the V 
principle. New bone is added to the inner side of the V ‐shaped neck while 
bone is removed from the outer (periosteal) surface at the same time (Figure 
13).  

21 | P a g e  
 
  
Figure 13: Inward growth of the buccal and lingual cortices is accomplished by a 
combination process of periosteal resorption (‐) and endosteal deposition 
( + ). This is an example of the V principle 
  
The V mechanism of remodelling provides three simultaneous growth 
functions.  
1. It moves the entire structure in a progressive course toward its free 
(wide) end, causing a continuous change in position of the condyle and 
neck to keep pace with the moving condylar growth cartilage.  
2. Second, it produces an overall enlargement of the whole V‐shaped 
region proportionate to the increasing size of the mandible as a whole. 
3.  Third, it results in a sequential reduction of the tapering wide part of 
the head and neck into more narrow areas as the latter becomes 
relocated into the former. This reduction is produced by cortical growth 
in an endosteal manner. 
 
The endosteal manner of cortical growth involves a process of cancellous 
compaction which brings about a conversion of medullary spongy bone into 
compact cortical bone. The inward drifting cortex continuously moves into 
areas occupied by medullary cancellous bone, and deposition of endosteal 
bone in the irregular spaces reduces their lumen size to that of ordinary 
vascular canals.  
 

22 | P a g e  
 
THE POSTERIOR MARGIN OF THE RAMUS 
 As the condyle moves obliquely in a posterior and superior direction, the 
posterior border of the ramus becomes lengthened vertically.  

At the same time, it receives proportionate additions of bone along its entire 
backward facing margin, keeping pace with the posteriorly moving condyle. 
This process involves rapid deposition of relatively large amounts of new fine 
cancellous, nonlamellar bone because it produces one of the dominant growth 
movements in the mandible.  

The condylar neck, as described above, is composed largely of endosteal 
(inward‐growing) bone. An outward, periosteal reversal occurs, however, as 
the base of the neck on its posterior side grades into the posterior margin of 
the ramus. Here, a superimposed zone of periosteal bone is formed over the 
older endosteal cortex that was produced earlier during the period of condylar 
reduction. Below this reversal junction at the base of the condylar neck, a cap 
of uninterrupted periosteal deposits continues down the length of the ramus.  

Below the level of the neck, periosteal bone is laid down on the buccal in 
addition to the posterior surface as this part of the ramus now begins to shift 
its axis in a lateral direction (Figure 14 and Figure 17). The depository posterior 
border forms a cap of periosteal bone that extends onto the lingual surface of 
the ramus for a short distance. 

Together with the condylar head, this portion of the ramus represents one of 
the most active growth areas in the whole mandible in terms of distance 
covered and total amount of new bone deposited. 

23 | P a g e  
 
  
Figure 14: Schematic showing deposition at posterior margin of the ramus. 
 

THE SIGMOID NOTCH 
 

Growth in this area is usually explained as an addition of bone on the posterior 
border of the coronoid process with removal from the anterior face of the neck 
(Figure 14). This is an inaccurate interpretation, however, as will be seen 
below. 

An outward periosteal reversal occurs on the anterolingual side of the neck 
(Figure 15) so that a zone of periosteal bone extends downward from a level 
just below the condylar head. This periosteal reversal on the anterior face of 
the neck takes place much higher than on the buccal side. Thus, the greater 
part of the sigmoid notch in this area, which forms a distinct ledge on its 
lingual side, is actually depository in nature rather than resorptive 

24 | P a g e  
 
  
Figure 15: Schematic showing the growth directions of the Sigmoid notch region. 

Periosteal bone is added onto the lingual surface of the ramus in the region 
just below the sigmoid notch. These periosteal deposits continue down from 
the condylar head around the lingual side of the sigmoid notch and then 
extend up to the apex of the coronoid process. This occurs only on the lingual 
surface of the ramus.  

This results in a shift of the anterior base of the neck in a lingual direction. 
Note that this surface faces lingually and cephalically, and continued 
deposition of periosteal bone produces a corresponding growth movement in 
both a lingual and a cephalic direction. This, in addition to bone deposition 
along the entire superior surface of the sigmoid notch, leads to an increase in 
the height of the ramus.  

 The surface that faces away from the growth direction, in the perimeter of the 
notch, is the buccal side. This side undergoes corresponding removal by 
periosteal resorption of the same bone that just recently was laid down on the 
opposite lingual side but transposed to the buccal as the whole cortical plate 
drifted in a cephalic and lingual manner. 

Actual resorption is thus involved only on the buccal side, and this takes place 
around the entire perimeter of the notch along the coronoid process as well as 
on the neck. This resorptive process is concerned primarily with the upward 
growth of this region rather than with a posterior movement.  
25 | P a g e  
 
It is clear that growth activity is not confined to the various anterior and 
posterior edges of the sigmoid notch, condylar neck, and coronoid process. 

The cortex on the buccal surface is composed of endosteal bone, and the 
cortical plate on the lingual side is composed of periosteal bone. They join at 
the thin edge of the sigmoid notch to become a single cortex composed 
entirely of periosteal bone that is produced on the lingual side and resorbed 
from the buccal surface.  

The posterior (backward) movement of the sigmoid notch is produced by 
periosteal deposits on the entire lingual face of the coronoid process. This 
surface is oriented so that it is also directed posteriorly. 

At the same time, the elongating condylar neck is growing upward and 
backward behind the moving head. This serves to extend the sloping posterior 
margin of the sigmoid notch in an obliquely posterior direction while it 
simultaneously moves upward because of its periosteal bone deposits. 

THE CORONOID PROCESS 
 

To produce a backward movement of the ramus in toto, it is apparent that its 
anterior margin, including coronoid process, must undergo progressive 
removal.  

The growth movement of the coronoid process, as well as the entire ramus, 
does not represent a simple backward shift that follows a single plane in a 
straight posterior direction (Figure 14). 

The apices of the paired coronoid processes move farther apart as they grow 
superiorly. They become shifted posteriorly as the entire ramus grows 
backward. 

The basal part of the process moves laterally, but the forward portion of each 
base shift toward the midline as it joins the mandibular body. These complex, 
multidirectional growth movements all occur simultaneously. (Figure 16) 

26 | P a g e  
 
  
Figure 16: The lingual surface of each coronoid process faces three general directions, and 
growth proceeds simultaneously in each direction. The coronoid process grows and moves 
cephalically, posteriorly, and lingually as pictured in these diagrams. 

 
Figure 17: Schematic showing various growth areas, with dark stippled areas being 
resorptive and light stippled areas being depository. 

In Figure 17, The front edge of the coronoid process as well as the entire 
forward half on the lingual side faces anteriorly. This direction is oriented away 
from the general course of posterior growth. Thus, the forward‐facing border 

27 | P a g e  
 
and the lingual surface anterior to the temporal crest are both resorptive, and 
their cortices are composed of endosteal compact bone. This growth pattern is 
associated with the backward mode of growth of the entire ramus. 

Note also that the greater portion of the lingual face of the process is 
depository, and that its cortex is composed of periosteal bone.  

The entire buccal surface, however, is resorptive in nature, and the inward‐
growing cortex on this side of the coronoid process is composed of endosteal 
bone. 

The two coronoid processes are positioned in such a manner that they form a 
vertically oriented V. The movement of this V in a direction toward its wider 
end involves new bone deposition on the inner side with bone removal from 
its outer surface.  

Thus, vertical growth and movement of the two coronoid processes are 
accomplished in a manner corresponding to the simplified V principle (Figure 
18) 

Bone deposition on the lingual surfaces of these two processes (the inner sides 
of the V) brings about growth in a cephalic direction and at the same time 
serves to move their apices farther apart, thus enlarging and widening the 
broad superior ends of the V.  

The contralateral buccal surface (outer side of the V) of each coronoid process 
is resorptive, and its cortical plate similarly moves in a cephalic direction by 
addition of bone on the endosteal surface of the cortex.  

28 | P a g e  
 
        
Figure 18: Schematic showing the V‐principle of growth of the Coronoid process. Note that 
the two coronoid processes become larger and higher and that they grow farther apart at 
their apices (3) by additions on the lingual surface ( 4') with contralateral removal from the 
buccal side ( 4). Note also that this same mechanism of lingual deposition brings their bases 
toward each other (5). 

In summary, the combination of (A) lingual deposition and (B) buccal 
resorption using the V‐principle produces: 

 drift of the coronoid process in upward and backward directions, 
because the lingual side faces toward these directions and the buccal 
side faces away from them. 
 The apices of these processes move apart in lateral directions as they 
grow in a superior course.  
 A progressive relocation of the base of the coronoid process, adjacent 
to its junction with the ramus, successively higher as it follows the 
upward moving apices.  
 
Levels formerly occupied by the upward moving coronoid base become 
sequentially converted by remodelling into the ramus below it. Because the 
ramus is more medial in position than is the coronoid process, a medial 
direction of growth is involved (an example of "area relocation"). 
 
 
 
 

29 | P a g e  
 
BUCCAL SIDE OF THE RAMUS 
 

 
Figure 19: Schematic showing the buccal side of the Ramus 

Figure 19 ‐ The upper part of the mandibular ramus on its lateral side 
possesses a resorptive periosteal surface. Its cortex is of endosteal bone, 
continuous with the condylar neck, the sigmoid notch, and the coronoid 
process on their lateral (buccal) sides.  

Thus, the resorptive outer surface continues down from the neck onto the 
upper part of the ramus, and the resorptive surface of the coronoid process 
similarly extends down well onto the ramus.  

A reversal occurs on a line marked by the prominent change in contour along 
the ridge that projects downward from the neck across the upper portion of 
the ramus. Below this line, the entire remainder of the ramus has an outer 
periosteal surface that is depository.  

Above this line of reversal, the buccal surface of the ramus faces generally 
away from the superior and posterior course of ramus growth. Its periosteal 
surface is therefore resorptive in nature.  

Because the entire ramus is growing posteriorly, the thicker part is sequentially 
shifted backward by new periosteal deposits, and as such the posterior edge of 
the ramus, as it grades into the neck, is noticeably thicker than the region 
located anterior to it just below the sigmoid notch.  
30 | P a g e  
 
Below the reversal line, the contour on the buccal side of the ramus is oriented 
so that its outer periosteal surface obliquely faces the backward direction of 
ramus growth. This surface is depository, and the inner endosteal side of the 
cortex is resorptive.  

Together with deposition of bone along the entire length of the posterior 
margin of the ramus, periosteal deposits on this large expanse of the buccal 
side of the ramus bring about continued posterior growth and relocation. In 
the anterior buccal part of the ramus, periosteal deposits continue directly 
onto the prominent trihedral eminence of the mandibular body. 

LINGUAL SIDE OF THE RAMUS 
 

The part of the ramus on the lingual side located anteriorly and superiorly to 
the oblique ridge extending down from the neck onto the ramus is 
characteristically depository in nature (Figure 20). Progressive additions 
function to produce growth in a superior as well as a posterior direction. 

This depository surface continues obliquely across the ramus and grades into 
the lingual tuberosity of the mandibular body superior to the mylohyoid line. 

As in other parts of the ramus, growth in this area conforms to the V principle, 
as well as the principle concerned with surfaces facing directions of growth. 
The right and left halves of the mandible in this region form a horizontal V 
configuration. This entire area moves progressively in a posterior direction and 
increases in overall size.  

This pattern of growth functions to progressively reduce the dimensions of the 
narrower base of the V. The result is a shift of this part of the posteriorly 
growing ramus in a medial (lingual) direction as it merges with the more 
medially positioned mandibular body, which itself continues to elongate in a 
posterior direction.  

31 | P a g e  
 
Below the ridge of the mandibular neck and the mylohyoid line, the periosteal 
surface on the lingual side of the ramus is predominantly resorptive (Figure 
20).  

 
Figure 20: Schematic showing the lingual surface of the Ramus 

The resorptive zone on the lingual side of the condylar neck descends in an 
obliquely forward direction and extends across the entire breadth of the ramus 
into the resorptive submandibular fossa of the body.  

In the neck, this surface‐resorptive zone is concerned with condyle‐to‐neck 
remodelling and reduction in diameter. As the resorptive zone crosses the 
ramus, however, its functional basis changes. 

Note that the main portion of the ramus has a curvature following an anterior‐
posterior plane. The arc of this horizontal curvature is such that the posterior 
border is positioned more medially than the midportion of the ramus, which is 
curved in a buccal direction. At the midpoint of the ramus, near the foramen, 
both the buccal and lingual surfaces are lateral to respective points on the 
posterior border.  

Comparison of the buccal and lingual sides of the ramus shows an opposing 
pattern of depository and resorptive surfaces. In general, the upper part of the 
ramus, including the neck and coronoid process, is depository on the lingual 
side but resorptive on the buccal side. In the lower part of the ramus, the 
opposite combination occurs. 
32 | P a g e  
 
The entire length of the posterior edge of the ramus, as previously mentioned, 
is depository. 

The depository posterior border forms a cap of periosteal bone that extends 
onto the lingual surface of the ramus for a short distance. This is related to the 
inward (lingual) flare along the border.  

A resorptive reversal occurs on the lingual side, and as the posteriorly moving 
ramus becomes relocated in a backward course, the cortices are then shifted 
toward the buccal side. This cap of periosteal bone is seen to extend noticeably 
farther onto the lingual side of the ramus in the region of the enlarged and 
downward growing gonial angle, and it continues forward to a point just 
behind the antegonial notch. (Figure 20) 

The prominent lingula and the postlingular fossa drift posteriorly by 
continuous resorption in the fossa together with periosteal additions on the 
backward moving surface of the lingula. A periosteal reversal occurs on the 
crest of the lingula, and here the resorptive surface terminates. This moves the 
protruding lingula in a posterior direction into the area previously occupied by 
the fossa, which has simultaneously drifted posteriorly.  

The periosteal reversal on the crest of the lingual is marked by thick periosteal 
deposits that continue forward across the anterior part of the ramus on its 
lingual side to the temporal crest and down onto the lingual tuberosity.  

THE ANTEGONIAL REGION 
 

It was seen that a prominent zone of actively growing periosteal bone caps the 
posterior margin of the ramus. 

This continues around the angle and base of the ramus forward to the 
antegonial notch. At this point a reversal occurs, and the periosteal manner of 
growth is interrupted in the segment occupied by this notch. On the inferior 
margin of the notch, periosteal resorption takes place on the surface of an 
endosteal cortex (Figure 21). The cortical plate drifts in a superior direction, 

33 | P a g e  
 
thus producing a local elevation that is responsible for the formation of the 
antegonial notch. 

 
Figure 21: Schematic showing the growth pattern in the Antegonial region (a) 

It is apparent that as the gonial region moves posteriorly, areas formerly held 
by this area become successively relocated into the area of the antegonial 
notch. Because the base of this notch lies at a higher plane than the gonial 
angle, the remodelling process just described serves to elevate the basal cortex 
from the gonial level to that of the antegonial incisure.  

The antegonial notch grades anteriorly into the body of the mandible. Areas 
formerly occupied by the backward‐moving notch, in turn, become relocated 
into the posterior part of the lengthening body. A reversal occurs at this point. 
(Figure 20) 

The elevating basal cortex in the notch now undergoes a change in which the 
resorptive surface becomes depository. This lowers the level of the basal plane 
to a level in line with the bottom of the downward‐growing body. 

THE MANDIBULAR BODY 
 

An important remodelling transition occurs at the junction between ramus and 
body. This is a key process because it involves conversion of one major portion 
of the mandible directly in to another. 

Because the shape, disposition, and relationships differ markedly between the 
ramus and body, this remodelling conversion involves an extensive series of 
34 | P a g e  
 
sequential changes that in the end provide a full mandibular arch which 
simultaneously has become displaced in a forward manner. It also becomes 
lowered to a position that accommodates the downward growth of the upper 
Jaw. 

In the superimposed mandibles pictured in Figure 22, several contrasting 
relationships are seen between the two growth stages.  

 The mandible has enlarged in all dimensions. The predominant course of 
growth movement, however, is posterior. 
 The right and left condyles have become only slightly separated.  
 The body has increased proportionately in breadth, 
 Both the body and the ramus have become significantly lengthened. 
Note particularly that the body elongates into regions previously held by 
the ramus, which in turn is moving in advance of the backward 
lengthening body. 
In this figure, the coronoid process and most of the ramus of the younger 
bone are within the area occupied by the body of the older bone. 

 
Figure 22: Schematic showing super‐imposition of a young and adult mandible 

The body of the mandible is growing continuously into areas previously 
occupied by the posteriorly moving ramus, while the ramus in turn becomes 
progressively relocated behind the backward moving condyles and posterior 
edge of the ramus.  

The posterior portion of the body becomes consecutively converted from the 
former ramus by direct structural remodelling due to the V mechanism of 
growth. 

35 | P a g e  
 
New bone deposits are added onto the lingual surface of the V‐shaped, 
anterior portion of the ramus and posterior portion of the body as they both 
move posteriorly toward the wide end of the V. (Figure 23) 

 
Figure 23: Schematic showing the V‐principle of growth of the Mandible in the horizontal 
plane. 

Note that the entire mandibular body with its dental arch lies on an axis or line 
positioned more lingually from the ramus (Figure 22). The relocation of the 
ramus into the elongating body requires a shift in a lingual direction to carry 
the lengthening posterior body into a symmetrical line with the axis of the 
dental arch.  

By the progressive addition of new periosteal bone on the lingual surface, 
(which faces posteriorly and cephalically, similar to the actual growth 
direction), the anterior part of the ramus grows and moves in a lingual 
direction to accommodate alignment with the growing body.  

The lingual addition of bone thus serves to bring the basal part of the V toward 
the midline. This provides successive relocation of the ramus, during this 
conversion, into the more lingual position of the elongating body and dental 
arch.  

The broad resorptive zone that begins on the lingual side of the neck just 
beneath the condyle extends obliquely downward and forward across the 

36 | P a g e  
 
ramus and passes beneath the lingual tuberosity. It then continues forward to 
about the level of the canine or first premolar (Figure 17).  

 
Copy of Figure 17 

In the forward part of the mandibular arch lingually, this resorptive zone 
narrows progressively until it terminates. Its functional role is comparable to 
that seen beneath the large lingual tuberosity. It provides: 

(I) proportionate cortical drift in a buccal direction by the formation of 
endosteal bone, and  
(II) it undercuts the diminishing ledge found in this alveolar area. The 
result is a lateral movement of the lingual cortex associated with the 
widening of the mandibular arch and an elevation of its superior 
portion as the entire arch becomes heightened.  
 
This narrowing resorptive zone terminates as it enters the genial region 
opposite the chin where contours and relationships change.  
The entire genial area is characterized by periosteal bone deposition on this 
lingual side. 

On the buccal side, the whole mandibular arch is depository in nature except, 
the mental region.  

The entire basal portion of the arch is also depository. This enlarges the 
inferior border of the mandible in a downward. The thickness of the basal 
cortical plate is increased at the same time. (This downward growth of the 
body is less extensive than the opposite upward manner of growth movement 
in the alveolar.  
37 | P a g e  
 
In the posterior region of the body, the periosteal surface of the buccal cortex 
is primarily depository. Its superior surface, is resorptive in conjunction with 
the remodelling conversion from ramus to body. 

The lingual tuberosity is depository, but the fossa beneath it is resorptive. The 
inferior border is also resorptive in relation to remodelling changes in the 
antegonial notch. 

 As sections are examined toward the chin, the resorptive zone on the lingual 
side gradually becomes narrowed as periosteal deposits continue around the 
basal margin progressively farther onto the lingual surface (Figure 24). The 
prominent ridge extending forward from the lingual tuberosity becomes 
correspondingly less prominent. In the genial region behind the mental 
protuberance, this resorptive zone ends, and the lingual cortex becomes 
entirely depository. 

 
Figure 24: Schematic showing the complex remodelling patterns in the Body of the 
Mandible. A "buccal drift" of the posterior mandibular body is seen in a, b, and c as bone is 
added on the buccal side with corresponding resorption and endosteal bone formation on 
the lingual side. An area of periosteal bone deposition on the lingual surface has produced 
the lingual tuberosity. In the area of the chin (e) the cortex on both sides grows in a 
generally lingual direction with some periosteal deposits being added at the apex of the chin 
itself. 

38 | P a g e  
 
THE TRIHEDRAL EMINENCE 
 

The depository type of surface on the buccal side of the posterior body is a 
continuation of the depository zone extending across the ramus below the 
sigmoid notch and coronoid process.  These periosteal deposits in the 
posterior portion of the body produce the bulbous trihedral eminence (Figure 
25).  

On the inferior basal margin of the body in this region, the transition zone 
between the antegonial notch and the body occurs, so that gradual coverage 
by periosteal bone extends progressively farther around the base until it 
completely caps it in the region of the last molar (Figure 24). 

The sloping cortical ledge located above the trihedral eminence just lateral to 
the molars shows a reversal where the ramus merges with the body. Here, the 
resorptive surface on the anterior margin of the ramus changes to depository 
periosteal cortex. The superiorly and laterally facing cortex of this ledge 
receives continued bone deposits that move it upward, with the moving teeth, 
and outward as the entire area becomes both lengthened and broadened. 

 
Figure 25: Schematic showing the location of the Trihedral Eminence 
 

39 | P a g e  
 
THE MANDIBULAR ARCH 
 

The various anterior‐posterior levels within the mandibular body undergoes a 
sequential shift in positions as the whole body becomes lengthened. 

Thus the “molar" level at an early growth stage, for example, is relocated to 
become the “premolar" area of a later stage, as a consequence of the 
elongation of the mandibular arch. 

The bone supporting any tooth and the level of the mandible occupied by that 
tooth do not represent the same actual bone tissue and level at succeeding 
growth stages.  

The drifting of teeth further contributes to the changing relationships that 
occur during these continuous remodelling adjustments as the whole bone 
grows. 

Increase in height of alveolar bone accompanies eruption of teeth. With the 
descent of the maxilla and separation of two bones, the mandibular anterior 
teeth erupt superiorly and lingually. 

Similar to maxilla, mandibular width completes first, followed by depth and 
height.(Premkumar 2011). 

The distinctive resorptive nature of the anterior edge of the ramus, as it 
merges with the dorsum of the body, is sometimes described as the means by 
which additional space for the third molar is provided. This is true, but the 
relationship is necessarily more complex, because the primary function of this 
resorptive anterior surface is its posterior movement in conjunction with the 
backward growth of the entire ramus and conversion from ramus to body 
during relocation. 

40 | P a g e  
 
THE CHIN AREA 
 

 The diminutive chin of the young mandible becomes progressively more 
prominent with increasing age. The growth changes that bring this about 
involve a differential combination of surface resorption and deposition in the 
different parts of the mandibular arch in the general region forward of the 
bicuspids.  

Growth patterns of the chin are quite variable (Figure 26), more so than in 
most other parts of the mandible. Perhaps the most typical combination of 
remodelling changes is seen in Figure 23‐e.  

 
Figure 26: Common variations in endosteal‐periosteal cortical patterns. Solid white lines 
indicate surfaces that grow by additions of periosteal deposits. Dotted lines represent 
surfaces that undergo resorptive removal during growth and remodelling. 

The protuberance itself is usually marked by deposits of periosteal bone. These 
periosteal deposits encircle the base and continue onto the lingual side where 
they extend for the full height of the lingual cortex in the genial region. The 
maturation of the chin in shape and size proceeds slowly through the postnatal 
period of facial growth.  

As the mental protuberance grades into the alveolar region above it, a 
characteristic reversal occurs. Here, the cortex is composed of typical 
endosteal bone, and its external (periosteal) surface is resorptive.  

The positioning of the reversal line varies, however, a factor that appears to be 
associated with the marked variation in morphology and dimensions of this 

41 | P a g e  
 
region among different individuals and differing bony adjustments involved in 
occlusion with the growing maxilla.  

The combination of continued periosteal deposition around the base and apex 
of the chin, together with periosteal resorption and endosteal deposition in 
the alveolar region above it, serves to progressively enlarge the whole mental 
protuberance and change its contour. (Figure 27). 

The alveolar region undergoes cortical regression and moves posteriorly while 
at the same time the protuberance continues to grow forward. This brings 
about an increasing projection of the chin and emphasizes its prominence.  

 
 Figure 27: Left: Schematic of the Symphysis, showing deposition on the lingual surface 
and resorption on the labial alveolar surface. Right:  Deposition on the chin to accentuate 
the prominence  

Resorption of bone at the anterior alveolus thins the bone on the surface of 
roots of lower anterior teeth. Danger of exposure of root is avoided by gradual 
uprighting of lower incisors that happen with age.(Premkumar 2011) 

The cortical region at or just above the chin is the only place on the entire 
surface of the mandible that remains stable during postnatal growth. This is 
the reason for it serving as a useful site for superimposing successive 
radiographs.(Graber et al. 2011) 
 

42 | P a g e  
 
SUMMARY OF POST‐NATAL GROWTH 
 

Successive growth additions at the condyle, posterior border of the ramus, 
etc., require corresponding remodelling adjustments throughout all parts of 
the mandible in order to adapt dimensions and regional shape to these 
increases. The changes involved occur simultaneously, and almost all surfaces 
are active as these remodelling movements proceed in various directions 
during overall growth.  

Several major components in the posterior portions of the mandible become 
progressively relocated in a general posterior course during growth. Thus, the 
condyle, coronoid process, ramus, gonial angle, lingula and its fossa, lingual 
tuberosity, posterior end of the body, trihedral eminence, and the antegonial 
notch all become successively moved backward 

They are sequentially repositioned, as each area moves into the old position of 
the region just posterior to it. This pattern of consecutive movements 
represents the essential plan of continued growth, and it is the basis for the 
many remodelling processes associated with progressive mandibular 
structuring. Figure 28 

Figure 28: Schematic showing an overview of the growth directions of the Mandible. 
 
43 | P a g e  
 
CONDYLAR GROWTH MECHANISMS 
 

The mandibular condylar cartilage is a secondary cartilage that in subadult 
individuals serves both as a site of growth and as a place of articulation. 

The condylar cartilage represents an essential adaptation of the mandible, 
allowing bone growth to occur at the condyle, which during function is in a 
field of compression. This adaptation is necessary because the mandible is an 
intramembranous bone, which in the skull grow via a periosteal mode of 
osteogenesis within fields of tension on the surface periosteum, endosteum 
and at sutures. Periosteal osteogenesis is not pressure‐adapted and 
intramembranous bones are unable to grow within fields of compression. 
During function, the mandibular condyle undergoes compressive loading 
within the temporomandibular joint; therefore an adaptation is required 
within this region to allow bone growth to occur. (Cobourne & DiBiase 2010) 

Growth of the mandibular condyle is highly responsive to mechanical, 
functional, and hormonal stimuli at the time of development and throughout 
the growth period (Graber et al. 2011). 

Due to its important role in the growth, function, and adaptation of the 
mandible, it is important to consider the histomorphology of the condyle. 
The secondary cartilage can be divided into two general layers: an articular 
tissue layer and a subarticular growth layer.  
 
The articular layer: This layer is continuous with the outer, fibrous layer of the 
bilaminar periosteum encapsulating the condylar neck. 
It consists of a largely avascular dense fibro elastic connective tissue whose 
collagen fibres are oriented parallel to the articular surface. 
The articular layer varies in thickness along the condylar head increasing in 
thickness in the superior aspect of the condyle, where compressive forces 
associated with mastication are the most. 
 
The subarticular layer: Histomorphologically it is organized into a series of  
layers that are related to the development and maturation of the skeletal 
tissues.  
44 | P a g e  
 
 In general, at least three layers can be identified: (Figure 29) 

 The proliferative, or prechondroblastic, layer immediately deep to 
the articular layer.  
Its outer portion is composed of undifferentiated mesenchymal cells 
that differentiate into skeletoplastic stem cells or prechondroblasts. 
This layer appears densely packed with spindle‐shaped cells that 
increase in size and become increasingly separated due to 
production of intercellular matrix within the inner region of the 
proliferative zone. 
These mesenchymal cells provide the key to function of the condylar 
cartilage because they are directly influenced by their local 
environment. 
During functional loading, they proliferate and grow, ultimately 
differentiating into chondrocytes, which secrete cartilage. Once 
differentiated, these condylar chondrocytes are unable to divide 
further, becoming randomly arranged within the cartilage, reflecting 
the multidirectional growth capacity of this region. (Cobourne & 
DiBiase 2010) 
 The chondroblastic layer is composed of two subzones—the zone of 
maturation and the zone of hypertrophy.  
The chondroblastic layer contains larger, spherical, maturing 
chondrocytes, with less extracellular matrix. 
The cells hypertrophy, the nuclei become pyknotic, and the 
cytoplasm is increasingly evacuated as the cells are encroached upon 
by the endosteal region of the condyle.  
The intercellular matrix begins to mineralize within the distal most 
three to five layers of hypertrophying cells, and it is subsequently 
eroded away by chondroblastic‐osteoclastic activity at the zone of 
endochondral ossification. (Graber et al. 2011) 
 

45 | P a g e  
 
  
Figure 29: Histologic section indicating the various layers of the secondary 
cartilage in a growing mandibular condyle.  

The absolute and relative size of the layers and their growth‐related activity 
may vary, depending on the overall rate and amount of condylar growth and 
on the functional requirements placed on the condyle. 
 
In general, the combined growth‐related layers of the condylar cartilage begin 
as a relatively thick structure in the neonate (1.25 to 1.5 mm thick) but become 
much thinner (0.3 mm) by the mixed dentition stage. The cartilage remains 
generally thin but well defined and actively growing in the permanent 
dentition stage until, by age 20 to 30 years, the cartilage essentially disappears 
and the condyle is capped by a bony plate. (Graber et al. 2011) 
 
The mandibular condylar cartilage was initially considered to be a growth 
centre with an intrinsic capacity for tissue‐separating growth. However, it is 
now generally understood that growth of the mandibular condylar cartilage 
is highly adaptive and responsive to growth in adjacent regions, particularly the 
maxilla. 
Experimental studies were conducted to assess the role that function and jaw 

46 | P a g e  
 
position, in particular, might play in influencing the postnatal growth of the 
mandibular condyle. (Petrovic 1973, as cited in Graber 2011) consistently 
found a significant increase in the overall length of the mandible.  
From these experiments, Petrovic and colleagues developed a “cybernetic” 
model of mandibular growth regulation referred to as the “servosystem 
hypothesis of mandibular growth” (Figure 30).  
 
In this hypothesis, independent growth of the maxilla (A) creates a minor 
occlusal deviation between the upper and lower dentition (B).  
This occlusal deviation is perceived by proprioceptors (C), which provide a 
signal to the muscles responsible for jaw protrusion to be tonically more active 
(D), which causes the mandibular condyle to become slightly more anteriorly 
located within the temporomandibular joint, thus stimulating condylar 
growth (F).  
Muscle function and the adaptive capacity of the condyle for growth are 
enhanced by expression of hormonal factors (E), and thus condylar growth 
may vary depending on the maturational and hormonal status of the 
individual. (Carlson 2005) 

 
Figure 30: Diagrammatic representation of Petrovic’s Servosystem Hypothesis. 

 
It has been shown, that fibroblast growth factor (FGF) and insulin‐like growth 
factor (IGF) are present in the matrix and cell surfaces of the condylar cartilage 

47 | P a g e  
 
and that they vary according to their specific location.  
Less is known of the presence or importance of transforming growth factor‐
beta (Tgf‐β) or other growth factors, and knowledge of hormonal 
influences on growth of the condylar cartilage is even more rudimentary and 
somewhat contradictory.(Ramirez‐Yañez et al. 2005) 
 
Several studies have begun to explore the effect of mandibular function and 
position on mandibular growth at the condyle by using appliances that 
replicate the effects (e.g. increased mitotic activity, cartilage thickness). 

 Fuentes and co‐workers (Fuentes et al. 2003)  used an incisor‐borne 
appliance that prompted a crossbite in growing rats and produced a 
differential change in proliferation and cartilage thickness between 
the crossbite and non‐crossbite sides. Gene expression for IGF‐1 and 
FGF‐2 and their receptors in condylar cartilage was altered. The 
changes in gene expression, which typically preceded the changes in 
mitotic activity and cartilage thickness, were in most instances 
opposite in direction between the crossbite and non‐crossbite sides.  
 Hajjar (Hajjar et al. 2003) found that rats fitted with an incisor‐borne 
appliance that prompted anterior displacement of the mandible 
exhibited increased expression of both IGF‐I and IGF‐II mRNA and 
protein in the condylar cartilage.  
 Rabie and colleagues (Rabie & Hägg 2002; Tang et al. 
2004)demonstrated the increased expression of: 
o Sox9 (transcription factor Sox 9 is required for chondrocyte 
differentiation and for expression of a series of cartilage‐
specific marker genes including types II, X, and XI collagens), 
o Type II collagen, and 
o  Indian hedgehog (The findings suggested that Ihh acts as a 
mediator of mechanotransduction that converts mechanical 
signals resulting from anterior mandibular displacement to 
stimulate cellular proliferation in condylar cartilage)  
 
Even though animal studies show promising results of condylar growth after 
stimulation with devices, as will be seen in the section on the effects of 
treatment on mandibular growth, the effect in humans is less positive. 
48 | P a g e  
 
DIMENSIONAL CHANGES 
 

For the three planes of space in both the maxilla and mandible, there is a 
definite sequence in which growth is “completed” Growth in width is 
completed first, then growth in length, and finally growth in height. 

Growth in length and height of both jaws continues through the period of 
puberty. In both sexes, growth in vertical height of the face continues longer 
than growth in length, with the late vertical growth primarily in the mandible. 
Increases in facial height and concomitant eruption of teeth continue 
throughout life, but the decline to the adult level often does not occur until the 
early twenties in boys, somewhat earlier in girls. (Proffit et al. 2013) 

Postnatal craniofacial growth follows a gradient of relative growth that ranges 
between the neural and general somatic patterns (Proffit et al. 2013) Figure 31 

 
Figure 31: The changing dimensions of the craniofacial complex. 

Corpus length (Go–Gn) closely approximates the maturity pattern of midfacial 
height; it remains more mature than ramus height throughout postnatal 
growth. This supports the general principle that the vertical aspects of 
craniofacial growth are less mature and have greater postnatal growth 
potential than the anteroposterior aspects.  

49 | P a g e  
 
  Total mandibular length [Co–Me]) undergoes the greatest increases in 
length: Approximately 25 mm and 30 mm for female and male, 
respectively between 4 and 17 years of age,  
 followed by corpus length [Go–Pg]; approximately 18 mm and 22 mm 
for females and males, respectively) and  
 ramus height [Co–Go]; approximately 14 mm and 17 mm for females 
and males, respectively. (Graber et al. 2011) 

CHANGE IN WIDTH 
 

Growth in width of both jaws, including the width of the dental arches, tends 
to be completed before the adolescent growth spurt and is affected minimally 
if at all by adolescent growth changes. (Figure 31). For instance, intercanine 
width is more likely to decrease than increase after age 12. There is a partial 
exception to this rule, however. As the jaws grow in length posteriorly, they 
also grow wider. For the maxilla, this affects primarily the width across the 
second molars, and if they are able to erupt, the third molars in the region of 
the tuberosity as well. For the mandible, both molar and bicondylar widths 
show small increases until the end of growth in length. Anterior width 
dimensions of the mandible stabilize earlier.(Proffit et al. 2013) 

 
Figure 31: Average changes in mandibular canine and molar widths in both sexes during 
growth. Molar widths are shown in blue, canine widths in green. 

50 | P a g e  
 
Widening of the body of the mandible occurs through: 

 deposition of bone along the buccal surface of the mandibular corpus 
and transverse rotation of the right and left corpii.   
 Expansion of the mandible also results from bony deposition along its 
posterior surface, which, due to its posterolateral orientation, produces 
a longer and wider mandibular corpus.   
 Growth in width of the superior aspect of the ramus is somewhat more 
complex due to the substantial increases in height that occur. Viewed in 
a coronal projection, the superior aspect of the ramus and coronoid 
process are canted somewhat mediolaterally.  
 As the mandibular corpus and inferior aspect of the ramus increase in 
width by deposition along the buccal surface, the buccal surface of bone 
on the superior aspect of the ramus is resorptive, while the lingual and 
superior surfaces of bone are depository(Enlow & Harris 1964). 

CHANGE IN LENGTH 
During the early years, condylar growth and remodelling of the superior 
aspects of the ramus are directed posteriorly and superiorly, with roughly 
equal amounts of growth in each direction. This orientation is important 
because it rapidly increases corpus length to make room for the rapidly 
developing dentition.  After the first few postnatal years, growth of the 
condyle and superior ramus slows down dramatically and changes orientation 
toward a predominant superior direction.(Graber et al. 2011) 

CHANGES IN HEIGHT 
Because of the resorption of bone that normally occurs in the gonial region, 
growth in the condylar region, leading to an increase in ramus height 
(measured from gonion to condylion) is usually underestimated.  

There is approximately 1mm of resorption at gonion for every 3 mm of 
superior condylar growth (Buschang PH, Santos‐Pinto 1998). 

While an adolescent spurt in vertical mandibular growth certainly occurs, a 
pronounced spurt for the anteroposterior and transverse growth has not been 
established. 

51 | P a g e  
 
ROTATIONAL CHANGES 
The concept of rotations will be dealt with in more detail during the Seminar: 
Growth Rotations. In this section only a broad introduction will be given. 

The mandible undergoes substantial amounts of true vertical rotation and 
more limited, but definite, transverse rotation.  

The typical pattern of rotation is forward/counter clockwise. This is due to 
greater inferior displacements of the posterior than anterior aspects of the 
mandible (Buschang & Santos‐Pinto 1998). 

Rates of vertical mandibular rotation have been estimated to range between 
0.4 and 1.3 deg/y, with significantly greater rates of rotation during childhood 
than adolescence.  

Although relatively few (<10%) children are “true” posterior rotators, up to 
25% of adolescents have been reported to be posterior rotators (Spady M, 
Buschang PH 1992 cited in Graber 2012).  Greater amounts of true mandibular 
rotation occur during the transition to the early mixed dentition than at any 
time thereafter.  

The mandible also rotates transversely due to greater expansion of the 
posterior than of the anterior aspects of the two corpii. This type of rotation 
has been demonstrated repeatedly in subjects with metallic implants and 
represents expansion of basal bone. It has also been shown that, when viewed 
from frontal projections, the right and left mandibular nerves are displaced 
laterally throughout growth.   

Transverse rotation is also age related, with greater amounts occurring during 
childhood than during adolescence. The posterior aspect of the mandible 
expands approximately 65% to 70% as much as the posterior maxilla expands 
at the midpalatal suture (Spady et al. 1992 as cited in Graber 2011) 

52 | P a g e  
 
MAGNITUDE OF GROWTH IN THE MANDIBLE 
 

As in the rest of the craniofacial complex, sex differences in mandibular growth 
are evident at the earliest ages and become pronounced during adolescence. 
At birth, males have significantly larger mandibles than do females.   

Sex differences, which are greatest for overall length, followed by corpus 
length and ramus height, respectively, which range from 0 to 2 mm between 1 
and 12 years of age, when males initiate their adolescent phase of growth. 
Mandibular dimorphism increases to 4 to 8 mm by the end of adolescent 
growth phase. (Spady et al. 1992, cited in Graber 2012). 

The greatest changes in mandibular growth occur during infancy. 

 Overall length (condylion to gnathion [Co–Gn]): 
o Increasing 15 to 18 mm during the first year,  
o 8 to 9 mm during the second year,  
o and then slowing down to increase approximately 5 mm during 
the third year.  

By 4.5 years of age, ramus height has attained approximately 64% and 70% of 
its adult size for males and females, respectively. Figure 32. 

Corpus length (Go–Gn) closely approximates the maturity pattern of midfacial 
height; it remains more mature than ramus height throughout postnatal 
growth. This supports the general principle that the vertical aspects of 
craniofacial growth are less mature and have greater postnatal growth 
potential than the anteroposterior aspects. Total mandibular length (condylion 
to menton [Co–Me]) undergoes the greatest increases in length 
(approximately 25 mm and 30 mm for female and male, respectively) between 
4 and 17 years of age, followed by corpus length (gonion to pogonion [Go–Pg]; 
approximately 18 mm and 22 mm for females and males, respectively) and 
ramus height (condylion to gonion [Co–Go]; approximately 14 mm and 17 mm 
for females and males, respectively).  Figure 33. 

Because of the resorption of bone that normally occurs in the gonial region, 
ramus height (measured from gonion to condylion) substantially 

53 | P a g e  
 
underestimates the actual amount of growth that occurs at the condyle. There 
is approximately 1mm of resorption at gonion for every 3 mm of superior 
condylar growth (Buschang & Santos‐Pinto 1998). 

 
Figure 32: By 4.5 years of age, ramus height has attained approximately 64% and 70% of 
its adult size for males and females, respectively. Corpus length (Go–Gn) closely 
approximates the maturity pattern of midfacial height.  

 
Figure 33: Mandibular growth changes between 4 and 17years of age of males and 
females. (Adapted from Bhatia and Leighton as cited in Graber et al 2011) 
54 | P a g e  
 
 

 Condylar Growth: 
o During later childhood and adolescence, the condyle shows 
substantially greater amounts of superior than posterior growth. 
For every 1 mm of posterior growth, there is 8 to 9 mm of superior 
growth. (Buschang et al. 1999) 
o It has been estimated that the condyles of females and males grew 
2 to 2.5 and 2.5 to 3.0 mm/y, respectively, during childhood and 
adolescence, with the greatest rates occurring during the earlier 
childhood years and during the adolescent spurt. (Figure 33) 

 
Figure 33: Percentile curves for condylar growth of females and males. (Modified from 
Buschang et al cited in Graber et al 2012) 

The coronoid process and sigmoid notch follow similar growth patterns.   

Between 7 and 15 years of age, biantegonial and bigonial widths increase 
approximately 10 mm and 12 mm, respectively (Bhatia & Leighton 1993)cited 
in Graber 2012).  

Table 1 shows growth changes as obtained from the Michigan Growth Studies: 

55 | P a g e  
 
  
Table 1: Growth changes in length and height of the mandible 

56 | P a g e  
 
RICKETTS PRINCIPLE OF ARCIAL GROWTH OF THE MANDIBLE 
 

In 1972 Ricketts published a paper, “A Principle of Arcial Growth of the 
Mandible”, where the purpose was to explain a method for finding the arcial 
growth of the mandible.(Ricketts 1972). 

The essence of the principle is as follows: A normal human mandible grows by 
superior‐anterior (vertical) apposition at the ramus on a curve or arc which is a 
segment formed from a circle.  
The radius of this circle is determined by using the distance from mental 
protuberance (Pm) to a point at the forking of the stress lines at the terminus 
of the oblique ridge on the medial side of the ramus (point Eva). 
 
Early studies by Ricketts suggested that: 

 Tendencies toward squareness, heaviness and strength of the 
mandibular ramus tended to be associated with forward development 
of the chin and deep faces.  
 Obtusity, fragility and weakness; of the mandible seemed to contribute 
to more downward or backward development of the symphysis in the 
face.  
 
He then developed a primary method of "prediction" of development.  
By plotting a line through the long axis of the condyle and neck and extending 
it to the lower border of the mandible, the bending of the mandibular form 
during growth could be studied. Consequently, findings from this method 
suggested that the technique could serve as a working hypothesis for growth 
projection.(Ricketts 1957). The problem with this method was, however that 
the lower border of the mandible undergoes resorption during normal growth 
and development (as proven by Bjork and Enlow), and as such cannot be used 
in long‐term mandibular growth prediction. 
 
Ricketts had to identify stable points in the mandible during its development, 
that could be used to determine a new, long‐term stable, Corpus Axis. 

57 | P a g e  
 
This Corpus axis could then be used to describe the bending of the mandible 
during growth. 
He identified a point of reference at the ramal centre, which he called Xi 
(Figure 34). It was found that the occlusal plane holds a strong tendency to 
pass through Xi point. Xi also represents the entrance of the neurotrophic 
bundle into the mandible. 
 

 
Figure 34:  Shows the method for the determination of Xi point. The deepest point 
on the subcoronoid incisure or R1 is selected, and a second point R2 is selected directly 
opposite that point on the posterior border of the ramus. R3 is picked at the depth of 
the sigmoid notch, and. R4 is a point directly inferior on the lower border of the ramus. 
By  using  these  four  points  the  centroid  of  the  ramus  (Xi)  is  selected  by  forming  a 
rectan1le and connecting the corners. 
 
Secondly, Supra‐pogonion (Pm, for protuberance menti) was selected as the 
most stable and useful reference for anterior‐most basal bone in the 
mandible. 
This is substantiated as a reference because it is located at a stress centre 
(Ricketts); it is the site of a reversal line (Enlow & Harris 1964); and also it is 
consistent with the findings from implant studies (Björk & Skieller 1983) which 
indicated stable unchanging bone in this area of the chin. 
 
Thirdly, a point at the bisection of the condyle neck as high as visible in the 
cephalometric film below the fossa. This point was labelled "Dc". 
Accordingly, by connecting Dc point with Xi point, a repeatable "condyle axis" 
was established. Further, by connecting Xi to Pm, a "corpus axis" was 
erected. (Figure 35). 

58 | P a g e  
 
Consequently, by studying linear growth on these planes and the form change 
as a change in angulation between the two, an interpretation could be gained 
regarding the characteristics of mandibular growth in a given patient as well as 
for groups with sex and age differences  
 

 
Figure 35: With Xi point a new condyle axis is erected bisecting the condyle neck 
(DC). Xi, when connected with supra pogonion (PM), is used to describe the corpus 
axis of the mandible. This central "core" through the ramus and body circumvented 
the variation of peripheral mandibular structure. 
 
Using the Corpus Axis to describe bending, Ricketts did a 5‐year study on 
patients going from the mixed to permanent dentition. 
It was recognized that a bending was occurring in an orderly manner and 
therefore, the greater the magnitude of growth, the greater the bending.  
It was apparent that a growth arc was operative. 
 
Trying to determine how the growth arc should be constructed led to the 
following: 
1. Constructing an arc through the three points: Pm, Xi, Dc   not enough 
bending in form. (Figure 36, Left) 
2. Constructing an arc using the tip of the coronoid process (CR), the 
anterior border of the ramus at its deepest curve (R1) and Pm point  resulted 
in excessive bending (Figure 36, right) 

59 | P a g e  
 
3. Constructing an arc using point Eva, Pm and TR (see text in Figure 37 for 
instructions on how to construct these points)  statistically accurate bending 
of the growth arc of the mandible was obtained 

 
Figure 36: Left – Construction of growth arc using Dc, Xi and Pm. Right‐ Construction of arc 
using CR, R1 and Pm. 

Figure 37: A line from Xi point to the sigmoid notch is bisected and a parallel point (RR) is 
selected on the anterior border of the ramus. (This point is used in growth forecasting as seen 
below). RR point is connected to point R3 at the lower border of the sigmoid notch. This line 
is crossed by a second line selected from a point midway of the base of the coronoid process 
to the Xi point. The crossing of these two lines (called point Eva) approximates the centre of 
the upward and forward quadrant of the ramus. Eva almost exactly coincides with the forking 
of the stress lines on the internal and outer table of the ramus. A third point is selected, of 
equal distance from Eva and PM, which is  TR (true radius), the true arc for growth of the 

60 | P a g e  
 
mandible. This point is used for the centre of the circle which is drawn from pogonion through 
Eva.  The  heavy  arrow  shows  the  direction  of  growth  of  the  mandible.  At  the  point  of 
intersection of the arc with the border of the sigmoid notch, a point was selected which was 
called point Mu. 

Being satisfied with the arc as a tool for prediction, the amount of growth 
could be forecasted on the arc.  

 The yearly increase from the combined studies was discovered to be 
almost precisely 2.5 mm. 
  Cut‐offs for growth were determined to be 14.5 years for females and 
age 19 for males. 
 The coronoid and condylar processes grow upward and outward in a 
direction essentially as a function of the curve of the original arc. This 
means that sigmoid notches with arcs of a small radius tended to stay 
small, while widely divergent condyles and coronoid processes or 
notches with wide radii tend to stay extended. 
 Apposition of the lower border of the symphysis for males occurs at 
about 1 mm each 8 year. (Figure 38) 
 From point Mu, the mandible is grown on the arc at the sigmoid notch 
about 2.5 mm each year. (Figure 38) 
 The coronoid process growth came to be 0.8 mm per year. (Figure 38) 
 The condylar k factor was discovered to be variable. Some condyles did 
not grow at all from the original point Mu, while others grew 
significantly.  
o The short and small condyles were found not to grow and the 
weak condyles were given 0.0 mm for forecasting.  
o Good, well‐formed condylar heads with long necks accordingly 
were given a k factor of 0.4 mm per year. 
o Average condyles were to be given 0.2 mm per year or 1 mm of 
extra growth every five years. (Figure 38) 
 The combined studies showed that the gonial angle drifted posteriorly 
on the arc almost exactly one half the total increase in mandibular 
growth on the arc. 
 The external oblique ridge will show apposition of +‐  0.4 mm per year. 

61 | P a g e  
 
                   
Figure 38: Schematic showing the long‐term growth prediction using Ricketts’ arcial 
principle of mandibular growth. 

62 | P a g e  
 
GENETIC CONTROL OF MANDIBULAR GROWTH 
 

Craniofacial morphology has a strong genetic component but it is also 
influenced by environmental factors, making it a complex trait to study. 

MANDIBULAR HEIGHT  
Growth hormone (GH) is a craniofacial morphological determinant; it plays a 
major role in the growth and development of the craniofacial complex by 
directly and indirectly modulating the size and the angular relationships of the 
craniofacial structures (Ramirez‐Yañez et al. 2005) 

Disproportionate growth of the cranial base structures and jaws results in 
facial retrognathia, with smaller posterior than anterior facial height in persons 
with GH deficiency (Kjellberg et al. 2000) 

Responses to systemic GH therapy are associated with an increase in cartilage 
growth, particularly within the mandibular ramus (Simmons 1999) and shows 
increased growth especially with respect to the height of the mandibular 
ramus (Funatsu et al. 2006) 

Children with Turner syndrome who received recombinant human GH 
treatment showed a statistically significant increase in ramus growth 
associated with mandibular ramus height, but not with mandibular body 
length, maxillary length, or anterior cranial base length (Rongen‐Westerlaken 
et al. 1993).  

Growth hormone receptors (GHRs) are present in the mandibular condyle 
(Lewinson et al. 1994).  Analysis of the GHr knockout mouse has revealed that 
the GH → GHR → insulin‐like growth factor 1 system is important in postnatal 
growth and that GHR plays a role in maintaining proportional skeletal growth.  

In GHr knockout mice, the height of the mandibular ramus is significantly 
reduced (Ramirez‐Yañez et al. 2005), also patients with GHR deficiency showed 
decreased vertical facial growth (Schaefer et al. 1994) 

Zhou (Zhou et al. 2005) studied the relationships between genotypes of 
different Single Nucleotide Polymorphisms (SNP) of the Growth Hormone 

63 | P a g e  
 
receptor and craniofacial linear measurements. They found that individuals 
with the genotype CC of polymorphism I526L had a significantly greater 
mandibular ramus length (condylion‐gonion/ articulare‐gonion) than those 
with genotype AC or AA. Their results indicate that the GHR gene 
polymorphism I526L is associated with mandibular height in the Chinese 
population.  

Thus, the presence of a specific GHr haplotype seems to be a determining 
factor for the eventual Mandibular height of an individual. 

MANDIBULAR PROGNATHISM 
 

Yamaguchi identified three significantly linked chromosomal loci: 1p36, 6q25, 
and 19p13.2 to Mandibular Prognathia. 

These do not include the GHR locus on chromosome 5. They did not find any 
GHR gene SNPs that were associated with mandibular corpus length or overall 
mandibular length; there was also no identified association in the Chinese 
population.  

Jang et al (Jang et al. 2010) reported that polymorphisms in matrilin‐1 could be 
used as a marker for genetic susceptibility to mandibular prognathism.  

Xue et al (Xue et al. 2010)reported an association between genetic 
polymorphisms in the EPB41 gene and mandibular prognathism. 

 Li et al. (Li et al. 2010) reported a novel suggestive linkage locus for 
mandibular prognathism in Chinese populations. Regions on chromosome 4, 
contains candidate genes including transforming growth factor beta 3 and 
latent transforming growth factor beta binding protein that may play a role in 
Mandibular prognathism.  

Of interest to note is the fact that none of the genes linked with Mandibular 
Prognathia are associated with Growth Hormone Receptor genes. 

64 | P a g e  
 
EFFECT OF TREATMENT ON MANDIBULAR GROWTH 
 

The mandible is the bone in the craniofacial complex with the most post‐natal 
growth potential. As such it would be of great value to be able to manipulate 
its growth during orthodontic treatment.  

In the next section, we will look at literature with regards to the effect that 
treatment has on mandibular growth. 

EFFECT OF REMOVABLE FUNCTIONAL APPLIANCES 
 

One of the most controversial topics in orthodontics relates to the 
effectiveness of functional appliances on mandibular growth.  

In skeletal Class II malocclusion, mandibular retrusion seems to be a major 
contributing factor; it occurs in about one third of the population (McNamara 
1981). 
 Functional appliances encompass a range of removable and fixed devices that 
are designed to alter the position of the mandible, both sagittally and 
vertically, to induce supplementary lengthening of the mandible by stimulating 
increased growth at the condylar cartilage (Marsico et al. 2011) 
Experiments have demonstrated that appliances that position the mandible 
anteriorly stimulate significant mandibular growth by condyle remodelling in 
animal models, but the effects produced in humans are not the same. 
 
Evidence shows that favourable growth responses are not always achieved 
with functional therapy; some authors reported increases in overall 
mandibular length (Mills 1991) and changes in the amount of condylar 
growth,(Baltromejus et al. 2002)but others believe that mandibular length 
cannot be altered by such therapy (Creekmore & Radney 1983) It has been 
claimed that most of the correction of the malocclusion is due to dentoalveolar 
changes with a small but statistically significant amount of skeletal 
effects.(Jansen et al. 2003) 
 

65 | P a g e  
 
Marsico et al (Marsico et al. 2011) did a systematic review of the available 
literature on the effect of removable functional appliances. Their search 
started with more than 1500 articles. Thirty‐two articles fulfilled the 
specific inclusion criteria and were identified as potentially appropriate 
randomized clinical trials to be included in this meta‐analysis. Only 4 articles, 
based on data from 338 patients (168 treated vs 170 controls) with Class II 
malocclusion in the mixed dentition, were selected for the final analysis. The 
quality analysis of these studies showed that the statistical methods were at 
the medium‐high level. 
 
The results obtained from the random‐effects model analysis showed a 
statistically significant difference of 1.79 mm annual mandibular growth of the 
treatment groups compared with the control groups. 
This meta‐analysis showed that the treatment resulted in a change of skeletal 
pattern; however, these effectively small increases of the mandibular length, 
even if statistically significant, appear unlikely to be very clinically significant. 
The data support recent reports that 2‐phase treatment has no advantages 
over 1‐phase treatment. 
 
Koretsi et al (Koretsi et al. 2015) did a systematic review on the effect of 
Removable Functional Appliances. Seventeen studies were included (1031 
patients; mean age:  10.6 years), with most of them originating from university 
clinics and reporting short‐term effects (directly after the   
removal of RFAs). 
The short‐term evidence indicates that RFAs are effective in improving Class II   
malocclusion, although their effects are mainly dentoalveolar, rather than 
skeletal. 
Their results were as follows: 

 Class II malocclusion of treated patients was moderately improved: 
o  ANB = −1.14 degree/year   
o N‐A‐Pg = −3.16 degree/year 
 Minimal reduction of SNA angle of −0.28 degree/year 
 Minimal increase of SNB angle of 0.62 degree/year 

66 | P a g e  
 
  Upper central incisors were significantly retroclined :1s‐SN angle = 
−3.29 degree/year; and the 1s‐NA angle = −5.21 degree/year. 
 Significant proclination of the lower incisors was observed via the 1i‐NB 
angle = 1.81 degree/year. 
 influence of RFA treatment on the soft tissues was evident, as indicated 
by the significant changes of especially the labiomental angle = 22.60 
degree/year 

EFFECT OF FIXED FUNCTIONAL APPLIANCES 
 

The correction of Class II malocclusion due to mandibular retrognathia with the 
use of Fixed Functional Appliances has also been investigated by various 
researchers. 

The findings of various studies were contradictory, where some authors found 
favourable treatment outcomes based on mandibular growth, attributed either 
as a mandibular length augmentation or effective condyle growth (e.g. Franchi 
et al), others dispute the magnitude of these effects (e.g. Cozza). Moreover, 
existing evidence indicates that the dentoalveolar changes produced by 
functional treatment outweigh the skeletal changes attained (e.g. Cope). 

Franchi et al (Franchi et al. 1999)did a study on the effects of acrylic splint 
Herbst appliances. They showed that two thirds of the achieved occlusal 
correction were due to skeletal effects and only one third to dentoalveolar 
adaptations. Both skeletal and dentoalveolar effects were due mainly to 
changes in mandibular structures. A significant amount of relapse in molar 
relationship occurred during the posttreatment period which they ascribed to 
the mesial movement of the upper molars. 

Cozza et al (Cozza et al. 2006) did a systematic review in 2006 and the 
following was found. Four RCTs and 18 CCTs were retrieved. The quality 
standards of these investigations ranged from low (3 studies) to medium/high 
(6 studies). Two‐thirds of the samples in the 22 studies reported a clinically 
significant supplementary elongation in total mandibular length (a change 
greater than 2.0 mm in the treated group compared with the untreated group) 
as a result of overall active treatment with functional appliances. The amount 

67 | P a g e  
 
of supplementary mandibular growth appears to be significantly larger if the 
functional treatment is performed at the pubertal peak in skeletal maturation. 
None of the 4 RCTs reported a clinically significant change in mandibular 
length induced by functional appliances; 3 of the 4 RCTs treated subjects at a 
prepubertal stage of skeletal maturity. The Herbst appliance showed the 
highest coefficient of efficiency (0.28 mm per month) followed by the Twin‐
block (0.23 mm per month). 
 
Cope et al (Cope et al. 1994) found that the majority of Class II correction with 
the use of the Jasper Jumper was due to dental, rather than skeletal change. 
The maxilla underwent significant posterior displacement. The maxillary 
incisors retroclined and the maxillary molars tipped distally. Clockwise or 
backwards rotation was evident for the mandible. The mandibular incisors 
proclined significantly and the mandibular molars translated and tipped 
mesially. 
 
Zymperdikas (Zymperdikas et al. 2016) did a systematic review of the literature 
available on the effect of Fixed Functional Appliances and the following was 
found. Nine studies were included (244 patients; mean age: 13.5 years and 174 
untreated controls; mean age: 12.8 years) reporting on cephalometric effects 
directly after the removal of FFAs.  

 FFAs were found to induce a small reduction of SNA angle (MD = −0.83 
degree/year, 95 % CI: −1.17 to −0.48),  
 Small increase of SNB angle (MD = 0.87 degree/year, 95 % CI: 0.30–1.43),  
 Moderate decrease of ANB angle (MD = −1.74 degree/year, 95 % CI: 
−2.50 to −0.98) compared to untreated Class II pa ents.  
 FFA treatment resulted in significant dentoalveolar and soft tissue 
changes.  
 Significant retroclination of the upper incisors was observed 
as seen from the 1s‐SN (−7.50 degrees/year) and 1s‐NA (−4.24 
degrees/year) angles 
 Lower incisors were significantly proclined, as seen from the 1i‐ML (7.99 
degrees/year), 1i‐NB (4.20 degrees/year), and 1i‐VL (19.78 degrees/year) 
angles.  

68 | P a g e  
 
  Consequently, a statistically significant decrease in the interincisal angle 
was also noted (−8.32 degrees/year). 
 The influence of FFAs on the soft tissues was significant for almost 
all available outcomes, with the labiomental angle providing the more 
evident change (14.99 degrees/year). Further, the H‐angle was slightly 
decreased (−1.95 degree/year), while the N′SnPg′ angle was slightly 
increased (2.01 degrees/year) compared to untreated patients. 

EFFECT OF FIXED FUNCTIONAL APPLIANCES IN COMBINATION WITH 
MULTI‐BRACKET APPLIANCE 
 

Fixed functional appliances (FFA) are compliance‐free, tooth‐borne appliances. 
They do not require a second phase of treatment when used with multibracket 
appliances (MBA).  
They may be categorized into 2 major groups according to the timing of the 
MBA.  

 Application before MBA: e.g. The Herbst and the mandibular 
advancement repositioning appliance. 
 After levelling and alignment: e.g. The Jasper jumper, Forsus Fatigue 
Resistant Device, Twin Force Bite Corrector, Sabbagh Universal Spring 
and integrated Herbst. 
 
There is considerable debate as to whether FFAs can stimulate mandibular 
growth and potentially lead to lasting skeletal changes. 
 
Ishaq et al (Ishaq et al. 2016) did a systematic review of available literature of 
fixed functional appliances. Their search started with 662 articles, but after 
elimination of those that did not comply to their criteria, they ended up using 
seven articles in the qualitative synthesis and 5 in the meta‐analysis. The 
included randomized controlled trials were at high risk of bias, and the 
methodologic quality of the prospective controlled clinical trials was high. 
Their results could be summarised as follows: 

69 | P a g e  
 
  No significant differences were observed when the treated 
subjects were compared with the controls for any of the evaluated 
outcomes.  
 The positional changes (SNB angle) did not significantly differ 
when the treated subjects were compared with the control 
groups.  
 Regarding effective mandibular length, no difference between the 
treated and control patients was observed in the pubertal and 
post‐pubertal groups. 
 Regarding the vertical changes, little impact on the vertical 
dimensions was observed. It may therefore be tentatively inferred 
that FFA can be used in high‐angle cases without concerns relating 
to excessive increases in the vertical dimension. 
 

EFFECTS OF CHIN‐CUP THERAPY ON MANDIBULAR GROWTH 
 

Skeletal Class III malocclusion can be present with maxillary retrusion, 
mandibular protrusion, or some combination of the two. 
Studies on the prevalence of Class III malocclusion in Asian patients have 
shown that a normal mandible with deficient maxilla occurred in 18% 
and an excessive mandible with normal maxilla occurred in 52%, concluding 
that overgrowth of the mandible is the main cause of Class III malocclusion.(Liu 
et al. 2010) 
 
A major treatment strategy of skeletal Class III malocclusion with mandibular 
overgrowth in growing patients is retardation or redirection of mandibular 
growth and posterior positioning of the mandible. 
The chin cup has been used since the 19th century to control mandibular 
growth in patients with excessive and/ or anteriorly positioned mandibles.  
 
Over the years, many studies have been conducted to investigate the 

70 | P a g e  
 
effects of chin cup force on dentofacial growth, but their results have varied a 
lot. Some studies indicated that the chin cup had no effect on retarding 
mandibular growth but only produced a backward rotation of the mandible. 
 
Deguchi et al (Deguchi et al. 2002) reported that short‐term chin cup 
treatment showed a significant backward rotation of the mandible, while long‐
term application of the chin cup force significantly inhibited growth of the 
ramus height (2.2mm ) and body length of the mandible (3,6 mm) and showed 
a significant closing of the gonial angle (8,2 degrees). 
 
Many studies have, however, reported a tendency of a return to the original 
skeletal morphology and growth pattern after chin cup therapy was 
discontinued and uncertainties existed in the efficacy of chin cup therapy in 
Class III malocclusion (Liu et al. 2010). 
 

A systematic review done by Liu (Liu et al. 2010), stated that no RCTs were 
found for the outcomes of chin cup therapy. All studies used in this review 
were cohort studies, with shortcomings such as no randomization and 
allocation concealment, no previous estimation of sample sizes, and no 
discussion on the possibility of type II error occurring. No blinding was 
reported in any of these studies, leading to higher possibilities of selection and 
measurement bias. That said, their findings were: 

 SNB angle: All of the studies reported a significantly better result in the 
chin cup group compared with the control group.  
 ANB angle. Chin cup therapy significantly increased the ANB angle, and 
there was an improvement of the maxillomandibular relationship. 
 Gonial angle (Ar‐Go‐Me). Results showed that the gonial angle increased 
after chin cup therapy. 
 Mandibular length (Cd‐Gn), body length (Go‐Me), and ramus height (Ar‐
Go). The studies included there was no significant change in these 
variables 

A systematic review was done by Chatzoudi (Chatzoudi et al. 2014), where 
seven treated groups from five studies (no RCTs, four pCCTs, one OS) were 

71 | P a g e  
 
included, assessing only the short‐term occipital pull chin cup effects. The 
overall quality of these studies was low to medium.  

With regard to the skeletal cephalometric changes in the sagittal plane, it was 
revealed: 

 Statistically significant reduction in the SNB angle of the patients treated 
with the chin cup (SDM = −1.97, CI = −3.09 to −0.84) indicating a 
restriction effect on mandibular growth.  
 Statistically significant increase to the ANB angle (SDM = 2.48, CI = 1.36 
to 3.61, 
 Statistically significant increase to the Wits appraisal (SDM = 3.62, CI = 
1.32 to 5.92 
 SN‐ML angle increased significantly (SDM = 1.17, CI = 0.48 to 1.86) 
 The gonial angle decreased SDM = −0.80, CI = −1.52 to − 0.08) indicating 
a tendency towards an increase of the vertical growth pattern and/ or 
posterior rotation of the mandible.  
 The tendency towards increase of the anterior face height is further 
supported by the statistically significant increase of the linear variable N‐
Me according to the exploratory analysis performed (SDM = 1.39, CI = 
0.59 to 2.18 
 As far as the dentoalveolar changes are concerned, the results of the 
exploratory analysis revealed that there was a statistically significant 
increase of overjet (SDM =2.62, CI=1.06 to 4.19) 
 For the rest of the variables, namely SNA, Co‐Gn, UFH, LAFH, Co‐Go and 
overbite, no statistically significant differences were derived. 

Even though it does seem that chin cap therapy might be effective in the 
treatment of Class III mandibular prognathic cases, the following must be 
noted. 

 In all of the systematic reviews, the main critique was the fact that there 
were no randomized clinical trials, that there was great variance 
between study outcomes as well as research methodology. 
 High heterogeneity observed in most of the variables and the linear 
manner of many of them suggest some precaution in the interpretation 
of these conclusions.  
72 | P a g e  
 
  It seems that there is not enough evidence‐based data to make 
definitive recommendations about the chin cup treatment. 

DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES 
 

Developmental anomalies that affect the maxilla will usually also affect the 
mandible as part of the same syndrome. This is due to the fact that the neural‐
crest cells that invaginate the region that will become the future mandible 
comes from the same stream (first arch) as those that will become the naso‐
maxillary complex. 

A central dysmorphogenic mechanism of defective neural crest cell production, 
migration, or destruction may be responsible for the hypoplastic mandible 
common to many syndromes.   
Derivatives of the deficient ectomesenchyme (specifically the zygomatic, 
maxillary, and mandibular bones) are hypoplastic or absent, accounting for the 
typical facies common to these syndromes. 
 

The diminutive mandible of micrognathia is characteristic of several 
syndromes, including Pierre Robin, Cri du chat syndromes, mandibulofacial 
dysostosis (Treacher Collins syndrome) , progeria, Down syndrome, 
oculomandibulodyscephaly (Hallermann‐Streiff syndrome), and Turner 
syndrome (XO sex chromosome complement). (Geoffrey H. Sperber 2001) 

Agnathia:  In this condition, the mandible may be grossly deficient or absent, 
reflecting a deficiency of neural crest tissue in the lower part of the face.  

First‐and second‐arch syndrome: This is a lethal condition with multiple 
defects of the orbit and maxilla. Aplasia of the mandible and hyoid bone, well 
developed ears and auditory ossicles is seen in this syndrome. The probable 
cause is ischemic necrosis of the mandible and hyoid bone occurring after the 
formation of the ear.  

Pierre Robin syndrome: Figure 39 Mandibular micrognathia is the primary 
aetiological factor. An excessively small mandible resulting in the tongue falling 
73 | P a g e  
 
downwards and backwards into the pharynx, being compressed between the 
palatal shelves and preventing their closure. In addition to a large 
and U‐shaped cleft palate, the tongue position can also cause life‐threatening 
respiratory difficulty at birth, obstructing the epiglottis and preventing 
ventilation(Cobourne & DiBiase 2010). The mandible can show some form of 
catch‐up growth later in life.  

 
Figure 39: Patient with Pierre Robin Syndrome 
 
Mandibulofacial dysostosis: (Cobourne & DiBiase 2010) Figure 40 Also known 
as Treacher Collins Syndrome. 
The regions of the face affected are those derived from pharyngeal arches 1 
and 2. A characteristic facial appearance is common: 

 Down‐slanting palpebral fissures; 
 Zygomatic, supraorbital and mandibular hypoplasia; 
 Colobomas (areas of tissue deficiency) of the lower eyelids; 
 Severe malformation of the ears, including the external ear, middle ear 
ossicles and atresia of the external auditory canal, which together often 
result in conductive hearing loss; 
 Isolated cleft palate, present in around one‐third of cases; and 
 Usually a severely class II skeletal pattern with increased vertical 
proportions, due to mandibular deficiency and posterior mandibular 
growth rotation.  
 Deficiency of the mandible is maintained throughout growth. In 
unilateral agenesis of the mandibular ramus, the malformation increases 
with age.  
74 | P a g e  
 
  
Figure 40: Patient with Treacher Collins Syndrome 
 
Hemifacial microsomia: Figure 41 (Cobourne & DiBiase 2010) Also 
known as Goldenhar syndrome. It is a relatively common condition 
associated primarily with unilateral developmental defects in the 
orofacial region and becomes more severe with retarded growth. A wide 
spectrum of clinical features is seen in association with HFM, but a 
common presentation is: 
 Skeletal asymmetry of the facial region, associated with unilateral 
aplasia or hypoplasia of the mandibular ramus and condyle; 
 A marked retrognathia, associated with mandibular asymmetry and 
canting of the occlusal plane; and 
 A reduction in size or flattening of the facial bones. 
 The pinna of the ear is often severely malformed or absent (microtia); 
 Preauricular skin tags are common. 

 
Figure 41: CT Scan of a kid with Hemi‐facial Microsomia. 

75 | P a g e  
 
 
Variations in condylar form may occur, among them the rare bifid or double 
condyle that results from the persistence of septa dividing the foetal condylar 
cartilage.  
 
Macrognathia, producing prognathism, is usually an inherited condition, but 
abnormal growth phenomena such as Acromegaly, due to over secretion of 
Growth Hormone may produce mandibular overgrowth of increasing severity 
with age. In this condition, the following mandibular changes are seen: 
 Increase of mandibular corpus length (Ba‐Gn) 
 increase in the effective dimension of the mandible (Co‐Gn) 
 The lower anterior facial height (ANS‐Me) increases  
 Total anterior facial height (N‐Me) increases and  
 Gonial angle (Ar‐Go‐Me) are also significantly increased in patients with 
acromegaly. (Balos Tuncer et al. 2015) 
 
Congenital hemifacial enlargement of the mandible, the mandibular fossa, 
and the teeth is of obscure aetiology; more common is isolated unilateral 
condylar hyperplasia. Unilateral hypertrophy, evident at birth, tends to 
intensify at puberty. (Geoffrey H. Sperber 2001) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

76 | P a g e  
 
CONCLUSION 
 

Knowledge of mandibular growth and development is of crucial importance to 
the orthodontist. 

As the mandible is the part of the craniofacial skeleton that shows the greatest 
post‐natal growth potential, but with questionable response to growth 
modification, it is important to know the possible growth timing, directions 
and magnitude it may exhibit. 

Armed with this knowledge the clinician can make informed decisions as to 
possible treatment possibilities, be it orthodontic or surgical. 

77 | P a g e  
 
REFERENCES  
 

Balos Tuncer, B. et al., 2015. Craniofacial and pharyngeal airway morphology in 
patients with acromegaly. Acta Odontologica Scandinavica, 73(6), pp.433–
440. Available at: http://10.0.12.37/00016357.2014.979868. 
Baltromejus, S., Ruf, S. & Pancherz, H., 2002. Effective temporomandibular 
joint growth and chin position changes: Activator versus Herbst treatment. 
A cephalometric roentgenographic study. European Journal of 
Orthodontics, 24(6), pp.627–637. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1093/ejo/24.6.627. 
Bhatia, S.N. & Leighton, B.C., 1993. Manual of facial growth: a computer 
analysis of longitudinal cephalometric growth data, Oxford University 
Press. 
Björk, A. & Skieller, V., 1983. Normal and abnormal growth of the mandible. A 
synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 
years. The European Journal of Orthodontics, 5(1), pp.1–46. 
Brand, R.W., Isselhard, D.E. & Satin, E., 2003. Anatomy of Orofacial Structures, 
Mosby. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=8qJpAAAAMAAJ. 
Brash, J.C., 1924. The growth of the jaws and palate. Dental Board of the 
United Kingdom, London, pp.23–66. 
Brodie Adamson, G., 1941. On the growth pattern of the human head. Am. J 
Anat, 68, pp.209–262. 
Buschang, P.H. & Santos‐Pinto, A., 1998. Condylar growth and glenoid fossa 
displacement during childhood and adolescence. American Journal of 
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 113(4), pp.437–442. Available 
at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540698800164. 
Buschang, P.H., Santos‐Pinto, A. & Demirjian, A., 1999. Incremental growth 
charts for condylar growth between 6 and 16 years of age. European 
Journal of Orthodontics, 21(2), p.167. Available at: 
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ddh&AN=46489
83&site=ehost‐live. 
Carlson, D.S., 2005. Theories of Craniofacial Growth in the Postgenomic Era. 
78 | P a g e  
 
 Seminars in Orthodontics, 11(4), pp.172–183. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1073874605000393. 
Chatzoudi, M.I., Ioannidou‐Marathiotou, I. & Papadopoulos, M.A., 2014. 
Clinical effectiveness of chin cup treatment for the management of Class III 
malocclusion in pre‐pubertal patients: a systematic review and meta‐
analysis. Progress in Orthodontics, 15(1), p.62. Available at: 
https://doi.org/10.1186/s40510‐014‐0062‐9. 
Cobourne, M.T. & DiBiase, A.T., 2010. Handbook of Orthodontics, Elsevier 
Health Sciences UK. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=WT‐6wq2wE7MC. 
Cope, J.B. et al., 1994. Quantitative evaluation of craniofacial changes with 
Jasper Jumper therapy. The Angle Orthodontist, 64(2), pp.113–122. 
Available at: http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003‐
3219%281994%29064%3C0113%3AQEOCCW%3E2.0.CO%3B2. 
Cozza, P. et al., 2006. Mandibular changes produced by functional appliances in 
Class II malocclusion: A systematic review. American Journal of 
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 129(5), p.599.e1‐599.e12. 
Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540605012084. 
Creekmore, T.D. & Radney, L.J., 1983. Fra¨nkel appliance therapy: Orthopedic 
or orthodontic? American Journal of Orthodontics, 83(2), pp.89–108. 
Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002941683902944. 
Deguchi, T. et al., 2002. Craniofacial features of patients with Class III 
abnormalities: Growth‐related changes and effects of short‐term and long‐
term chincup therapy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial 
Orthopedics, 121(1), pp.84–92. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540602313088. 
Enlow, D.H., 1968. The Human Face: An Account of the Postnatal Growth and 
Development of the Craniofacial Skeleton, Hoeber Medical Division, Harper 
& Row. Available at: https://books.google.co.za/books?id=sJdpAAAAMAAJ. 
Enlow, D.H. & Harris, D.B., 1964. A study of the postnatal growth of the human 
mandible. American Journal of Orthodontics, 50(1), pp.25–50. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002941664800166. 
Enlow, D.H., Moyers, R.E. & Merow, W.W., 1975. Handbook of Facial Growth, 

79 | P a g e  
 
 Saunders. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=atJqAAAAMAAJ. 
Franchi, L., Baccetti, T. & McNamara, J.A., 1999. Treatment and posttreatment 
effects of acrylic splint Herbst appliance therapy. American Journal of 
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 115(4), pp.429–438. Available 
at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540699702647. 
Fuentes, M.A. et al., 2003. Lateral functional shift of the mandible: Part II. 
Effects on gene expression in condylar cartilage. American Journal of 
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 123(2), pp.160–166. Available 
at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540602569262. 
Funatsu, M., Sato, K. & Mitani, H., 2006. Effects of Growth Hormone on 
Craniofacial Growth. The Angle Orthodontist, 76(6), pp.970–977. Available 
at: https://doi.org/10.2319/011905‐17. 
Geoffrey H. Sperber, G.D.G.S.M.S., 2001. Craniofacial Development (Book for 
Windows & Macintosh), B.C. Decker. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=GslpAAAAMAAJ. 
Goose, D.H. & Appleton, J., 1982. Human Dentofacial Growth First., Pergamon 
Press. Available at: https://books.google.co.za/books?id=UoCcDAAAQBAJ. 
Graber, L.W., Vanarsdall, R.L. & Vig, K.W.L., 2011. Orthodontics: Current 
Principles and Techniques, Elsevier Health Sciences. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=‐QHTKwK83mIC. 
Hajjar, D., Santos, M.F. & Kimura, E.T., 2003. Propulsive appliance stimulates 
the synthesis of insulin‐like growth factors I and II in the mandibular 
condylar cartilage of young rats. Archives of Oral Biology, 48(9), pp.635–
642. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003996903001286. 
Ishaq, R.A.R. et al., 2016. Fixed functional appliances with multibracket 
appliances have no skeletal effect on the mandible: A systematic review 
and meta‐analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial 
Orthopedics, 149(5), pp.612–624. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540616000378. 
Jang, J.Y. et al., 2010. Polymorphisms in the Matrilin‐1 Gene and Risk of 
Mandibular Prognathism in Koreans. Journal of Dental Research, 89(11), 

80 | P a g e  
 
 pp.1203–1207. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1177/0022034510375962. 
Jansen, G.R.P. et al., 2003. Class II treatment effects of the Fränkel appliance. 
European Journal of Orthodontics, 25(3), pp.301–309. Available at: 
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ddh&AN=43316
458&site=ehost‐live. 
Kjellberg, H., Beiring, M. & Wikland, K.A., 2000. Craniofacial morphology, 
dental occlusion, tooth eruption, and dental maturity in boys of short 
stature with or without growth hormone deficiency. European Journal of 
Oral Sciences, 108(5), pp.359–367. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1034/j.1600‐0722.2000.108005359.x. 
Koretsi, V. et al., 2015. Treatment effects of removable functional appliances in 
patients with Class II malocclusion: a systematic review and meta‐analysis. 
European Journal of Orthodontics, 37(4), pp.418–434. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1093/ejo/cju071. 
Lewinson, D., Bialik, G.M. & Hochberg, Z., 1994. Differential effects of 
hypothyroidism on the cartilage and the osteogenic process in the 
mandibular condyle: recovery by growth hormone and thyroxine. 
Endocrinology, 135(4), pp.1504–1510. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1210/en.135.4.1504. 
Li, Q. et al., 2010. The Identification of a Novel Locus for Mandibular 
Prognathism in the Han Chinese Population. Journal of Dental Research, 
90(1), pp.53–57. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1177/0022034510382546. 
Liu, Z.P. et al., 2010. Efficacy of short‐term chincup therapy for mandibular 
growth retardation in Class III malocclusion. The Angle Orthodontist, 81(1), 
pp.162–168. Available at: https://doi.org/10.2319/050510‐244.1. 
Lubsen, C.C. et al., 1985. Histomorphometric analysis of cartilage and 
subchondral bone in mandibular condyles of young human adults at 
autopsy. Archives of Oral Biology, 30(2), pp.129–136. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0003996985901049. 
Marsico, E. et al., 2011. Effectiveness of orthodontic treatment with functional 
appliances on mandibular growth in the short term. American Journal of 
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 139(1), pp.24–36. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540610007614. 

81 | P a g e  
 
McNamara, J.A., 1981. Components of Class II Malocclusion in Children 8–10 
Years of Age. The Angle Orthodontist, 51(3), pp.177–202. Available at: 
http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003‐
3219%281981%29051%3C0177%3ACOCIMI%3E2.0.CO%3B2. 
Mills, J.R.E., 1991. The Effect of Functional Appliances on the Skeletal Pattern. 
British Journal of Orthodontics, 18(4), pp.267–275. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1179/bjo.18.4.267. 
Moss, M.L. & Salentijn, L., 1969. The primary role of functional matrices in 
facial growth. American Journal of Orthodontics, 55(6), pp.566–577. 
Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002941669900347. 
Nanci, A., 2003. Ten Cate’s Oral Histology: Development, Structure, and 
Function, Mosby. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=4kFqAAAAMAAJ. 
Norton, N.S., 2011. Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry E‐Book, 
Elsevier Health Sciences. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=ay‐V2TdEEqkC. 
Petrovic, A., 1973. Control of postnatal growth of secondary cartilages of the 
mandible by mechanisms regulating occlusion. Cybernetic model. 
Transactions. European Orthodontic Society, pp.69–75. 
Premkumar, S., 2011. Textbook of Craniofacial Growth, Jaypee 
Brothers,Medical Publishers Pvt. Limited. Available at: 
https://books.google.co.za/books?id=x8qIAzv4tXAC. 
Proffit, W.R., Fields, H.W. & Sarver, D.M., 2013. Contemporary orthodontics, St. 
Louis, Mo.: Elsevier/Mosby. 
Rabie, A.B.M. & Hägg, U., 2002. Factors regulating mandibular condylar 
growth. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 
122(4), pp.401–409. Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540602000926. 
Ramirez‐Yañez, G.O. et al., 2005. Influence of growth hormone on the 
craniofacial complex of transgenic mice. European Journal of Orthodontics, 
27(5), pp.494–500. Available at: http://dx.doi.org/10.1093/ejo/cji028. 
Ricketts, R.M., 1972. A Principle of Arcial Growth of the Mandible. The Angle 
Orthodontist, 42(4), pp.368–386. Available at: 

82 | P a g e  
 
 http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003‐
3219%281972%29042%3C0368%3AAPOAGO%3E2.0.CO%3B2. 
Ricketts, R.M., 1957. Planning Treatment on the Basis of the Facial Pattern and 
an Estimate of Its Growth. The Angle Orthodontist, 27(1), pp.14–37. 
Available at: http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003‐
3219%281957%29027%3C0014%3APTOTBO%3E2.0.CO%3B2. 
Rongen‐Westerlaken, C. et al., 1993. Effect of growth hormone treatment on 
craniofacial growth in Turner’s syndrome. Acta Pædiatrica, 82(4), pp.364–
368. Available at: http://dx.doi.org/10.1111/j.1651‐2227.1993.tb12698.x. 
Schaefer, G.B. et al., 1994. Facial morphometry of Ecuadorian patients with 
growth hormone receptor deficiency/Laron syndrome. Journal of Medical 
Genetics, 31(8), pp.635–639. Available at: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1050027/. 
Simmons, K.E., 1999. Growth Hormone and Craniofacial Changes: Preliminary 
Data From Studies in Turner&#039;s Syndrome. Pediatrics, 
104(Supplement 5), p.1021 LP‐1024. Available at: 
http://pediatrics.aappublications.org/content/104/Supplement_5/1021.ab
stract. 
Spady, M. et al., 1992. Mandibular rotation and angular remodeling during 
childhood and adolescence. American journal of human biology, 4(5), 
pp.683–689. 
Tang, G.H., Rabie, A.B.M. & Hägg, U., 2004. Indian Hedgehog: A 
Mechanotransduction Mediator in Condylar Cartilage. Journal of Dental 
Research, 83(5), pp.434–438. Available at: 
https://doi.org/10.1177/154405910408300516. 
Xue, F., Wong, R. & Rabie, A.B.M., 2010. Identification of SNP markers on 1p36 
and association analysis of EPB41 with mandibular prognathism in a 
Chinese population. Archives of Oral Biology, 55(11), pp.867–872. 
Available at: 
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003996910002062. 
Zhou, J. et al., 2005. The Growth Hormone Receptor Gene is Associated with 
Mandibular Height in a Chinese Population. Journal of Dental Research, 
84(11), pp.1052–1056. Available at: 
http://dx.doi.org/10.1177/154405910508401116. 
Zymperdikas, V.F. et al., 2016. Treatment effects of fixed functional appliances 

83 | P a g e  
 
 in patients with Class II malocclusion: a systematic review and meta‐
analysis. European Journal of Orthodontics, 38(2), pp.113–126. Available 
at: http://dx.doi.org/10.1093/ejo/cjv034. 
 

84 | P a g e  
 

View publication stats