ORIGINAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 187-198, 1999
Flujometría campimétrica por láser doppler. Un nuevo
procedimiento diagnóstico y evaluativo del dolor
J.R. González-Escalada*, J.L. de la Calle** y A. Per u c h o * *
González-Escalada JR, De la Calle JL, Perucho A.
Campimetric fluxmetry with Doppler laser: A new
p ro c e d u r e for the diagnosis and assessment of pain.
Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 187-198.
SUMMARY
The authors present a new tool for the assessment of
pain. It combines the properties of two already known ins-
truments: telethermography, used to obtain functional ima-
ges of surface perfusion over extensive body areas and
fluxmetry with Doppler laser, which measures peripheral
flows (PFs). Campimetric fluxmetry (CF) is based on the
m e a s u rement of PFs with a laser beam which covers exten-
sive areas of the body surface by means of a sophisticated
scanner system, thus providing fluxmetric images similar to
those obtained with telethermography. This instrument has
been developed in recent years and is used mainly in der-
matology and plastic surgery. The scanning technique is
rather simple and does not re q u i re any special knowledge.
The instrument offers great opportunities for intraindivi-
dual comparative studies, specially in order to document
and compare the benefits of several therapies. We have
c o m p a red CF with other diagnostic pro c e d u res whose
main goal is also the functional assessment of the micro-
vascular system, such as fluxmetry with probe, teletherm o-
graphy, transcutaneous gasometry and capilaroscopy. CF
p rovides more benefits than all the other pro c e d u res and
its has significant similarities with infrared teletherm o-
graphy, a pro c e d u re which CF may complement.
One of the improvements of CF over this technique is
the ability to quantify flows and thus to perf o rm time series
* Jefe de la Unidad del Dolor
** Médico adjunto a la Unidad del Dolor
Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Recibido: 1 7 - I I - 9 9 .
Aceptado: 6 - I V- 9 9 .
41
187
studies and statistical analysis of the differences. However,
the slowness of the scanning makes it less effective than
t h e rmography for the study of autonomous pro v o c a t i o n
tests. The first experiences with the equipment available in
our unit, moorLDI®, have re n d e red an excellent clinical
p rofitability in vascular patients, which are the main candi-
dates for the new technique, and they have suggested that
it is an adequate tool for the assessment of the benefits of
medullar stimulation in those patients. Other pathologies
that may benefit from such scanning pro c e d u re are the
complex regional syndrome, pain associated to desaffere n-
tation and other painful conditions involving the autono-
mous nervous system. © 1999 Sociedad Española del Do-
l o r. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words: Fluxmetry. Scanner with Doppler laser. Pe-
ripheral blood flow. Peripheral vascular disease. Autono-
mous nervous system.
RESUMEN
Los autores presentan un nueva herramienta para la
evaluación del dolor. Conjuga las propiedades de dos ins-
trumentos ya conocidos: la tele-termografía con su capa-
cidad de ofrecer imágenes funcionales de la perfusión su-
p e rficial de grandes áreas del cuerpo y la flujometría por
Láser Doppler con su capacidad de medir flujos periféricos
(FP). La flujometría campimétrica (FC) se basa en la me-
dida de FP mediante un haz de Láser que re c o r re grandes
á reas de la superficie corporal gracias a un sofisticado sis-
tema de escáner, produciendo imágenes flujométricas simi-
l a res a las presentadas por tele-termografía. Este instru-
mento ha sido desarrollado en los últimos años y se ha
utilizado fundamentalmente en dermatología y cirugía plás-
tica. La técnica de exploración es sencilla y no re q u i e re co-
nocimientos especiales. El instrumento ofrece grandes po-
sibilidades para estudios comparativos intra-individuales,
s o b re todo para objetivar y comparar los beneficios de dis-
tintas terapias. Hemos comparado la FC con otros pro c e-
dimientos diagnósticos que también tienen como objetivo
la valoración funcional del sistema microvascular tales co-
mo la flujometría con sonda, la teletermografía, la gasome-
tría transcutánea y la capilaroscopia, aportando ventajas
s o b re todas ellas. La FC presenta importantes similitudes
188 J.R. GONZÁLEZ-ESCALADA E TA L .
con la tele-termografía infrarroja a la que complementa.
Una de las mejoras sobre esta técnica es la capacidad de
cuantificar los flujos y por tanto la posibilidad de re a l i z a r
estudios evolutivos y analizar estadísticamente las difere n-
cias. Sin embargo la lentitud del barrido las hace más inefi-
caces que la termografía para el estudio de pruebas de pro-
vocación autonómica. Las primeras experiencias con el
aparato existente en nuestra unidad, moorLDI®, han apor-
tado una excelente rentabilidad clínica en pacientes vascu-
l a res constituyendo, a juicio de los autores, la mejor indica-
ción de esta técnica, sugiriendo que se dispone de una
buena herramienta para evaluar los beneficios de la estimu-
lación medular en estos pacientes. Otras patologías que se
pueden beneficiar de esta exploración son el síndrome re-
gional complejo, los dolores por desaferenciación y cual-
quier otro proceso doloroso que involucre de alguna form a
al sistema nervioso autónomo. © 1999 Sociedad Española
del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Flujometría. Escáner de láser Doppler.
Flujo sanguíneo periférico. Enfermedad vascular periférica.
Sistema nervioso autónomo.
INTRODUCCIÓN
La relación entre las vías aferentes transmisoras
del dolor y el sistema nervioso simpático parece in-
cuestionable (1). Siguiendo este circuito neurológico,
el estímulo doloroso puede provocar cambios objeti-
vables en la fina red capilar superficial. Los pequeños
vasos responden de forma rápida y permanente a los
impulsos vasomotores dirigidos por el sistema simpá-
tico (2). Así pues, cualquier alteración de este sistema
va a tener un amplio y fiel reflejo en el flujo sanguí-
neo periférico (FP). Este ha sido uno de los pilares en
los que se apoya la utilización de la Termografía en el
diagnóstico y pronóstico de los síndromes dolorosos
(3). Esta técnica interpreta el flujo capilar de forma
indirecta a partir del calor que se desprende desde la
superficie corporal debido a que dicha emanación es-
tá, en gran parte, en relación directa con un mayor o
menor aporte sanguíneo a los tejidos (4).
La nueva técnica que presentamos va más lejos.
Gracias al barrido de un haz de luz láser sobre la su-
perficie de la piel y la recuperación de su reflejo al
chocar con las partículas móviles de los capilares y
aprovechando el efecto Doppler es posible obtener una
medida exacta del FP del área escaneada, expresándola
como una imagen nítida en forma de "mapa flujométri-
co" similar al "mapa térmico" de la termografía.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
Esta técnica no compite con la termografía sino
que la complementa. Aporta como ventaja la posibi-
lidad de medir de forma exacta y directa el FP, tanto
para realizar estudios evolutivos como para evaluar
la efectividad de los tratamientos y cuantificar su be-
neficio. Tiene como desventaja el tiempo que requie-
re el haz para recorrer la zona a estudiar siendo en
los estudios dinámicos, tan importantes para la valo-
ración diagnóstica funcional (4), donde esta técnica
se muestra inferior a la termografía. Otra de las des-
ventajas es la dificultad para medir grandes superfi-
cies. Sin embargo, con una mayor experiencia en la
exploración y la previsible mejora tecnológica, es
posible que en el futuro se superen ambos inconve-
nientes. Razonablemente, la flujometría superará a la
termografía en la valoración de los pacientes vascu-
lares. En nuestra experiencia, ha demostrado ser muy
sensible para detectar cambios mínimos de FP, pro-
porcionando un arma de gran valor en el seguimiento
evolutivo de las patologías de pequeño vaso y lo que
es más importante, para la valoración de la respuesta
a los tratamientos. En este sentido aportaremos algu-
nos resultados iniciales, aunque deben ser tomados
con mucha reserva ya que la novedad de la aplica-
ción, los pocos casos sometidos a esta exploración,
la falta de parámetros estándar y la ausencia absoluta
de datos bibliográficos no nos han permitido sacar
aún conclusiones definitivas.
Cuando enviamos al director de la Revista de la
SED el presente trabajo, dudamos si era prematuro la
publicación de nuestra experiencia. Sin embargo he-
mos considerado importante que el lector conozca
las posibilidades de esta técnica ya que si se trabaja
con enfermos vasculares o se quiere valorar respues-
tas terapéuticas en pacientes con enfermedades vaso-
espásticas o con cuadros distróficos, estamos presen-
tando una herramienta incomparablemente mejor que
el resto de las existentes. Para universalizar el proce-
dimiento sería importante contrastar nuestras prime-
ras impresiones con las de otros autores y fijar de
forma conjunta los parámetros de estandarización,
método y validación a partir de experiencias diver-
sas, grupos de trabajo distintos y un mayor número
de muestras, empleando los mismos criterios que sir-
vieron para validar la flujometría por sonda (5).
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Datos técnicos
La técnica de Láser Doppler (LD) aplicada para la
monitorización del flujo sanguíneo, fue empleada
42
F L U J O M E T R Í A C A M P I M É T R I C A POR LÁSER DOPPLER. UN NUEVO
P R O C E D I M I E N TO DIAGNÓSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R
por primera vez por Stern en 1975. Desde entonces
esta técnica se ha empleado en muchas ramas de la
medicina y la fisiología. Se basa en la aplicación de
un haz de luz láser de bajo poder energético sobre la
piel u otros tejidos. Los movimientos de las partícu-
las formes en la amplia red microvascular de la der-
mis, causan un efecto Doppler sobre este haz. El haz
reflejado es recogido y medido por un receptor que
procesa la información.
El efecto Doppler fue descrito por Christian Dop-
pler en 1842 y postulaba que "la frecuencia de una
onda emitida (luz o sonido) y reflejada por un objeto
en movimiento era proporcional a la velocidad relati-
va del objeto". Utilizar este efecto para la explora-
ción, ha permitido deducir la velocidad de las partí-
culas formes de los capilares aplicando fórmulas de
sustracción entre la frecuencia del haz reflejado y la
frecuencia del haz de Láser emitido.
La radiación que se emplea para esta técnica es
generada por un Láser de helio neón que emite luz en
el espectro rojo visible, con una longitud de onda de
632.8 nm y un máximo de potencia de 2 mW. Un so-
lenoide acoplado al tubo del láser opera como ate-
nuador de la radiación, limitando la máxima potencia
a 100 µW. Una serie de espejos acoplados a la venta-
na y dirigidos por un pequeño motor, dirigen el rayo
hacia el paciente, marcando lumínicamente el área a
explorar según los ejes X e Y. Otro espejo actúa co-
mo receptor del haz reflejado y lo dirige hacia la uni-
dad lectora.
El instrumento existente en nuestra unidad ha sido
manufacturado por Moor Instruments Limited (UK)
y se denomina "moorLDI®", usando las iniciales de
Láser Doppler Imager (6). Puede operar con un am-
plio rango de distancias sin verse influenciado signi-
ficativamente por la luz ambiental ya que el detector
solo es sensible a la luz del haz de Láser y además
utiliza filtros para la luz ambiental.
La unidad se mantiene suspendida mediante un pié
móvil que permite direccionar el rayo sobre la super-
ficie a examinar y viene acoplada a un procesador
externo tipo PC, que incorpora un software que se
maneja bajo entorno Windows 3.1 o Windows 95.
(Fig. 1).
Técnica de la exploración
El procedimiento de la exploración es simple. Si-
tuamos al paciente con la superficie a explorar bajo
la unidad del láser. Mediante el software elegimos
los límites del área a explorar; a esta maniobra la de-
nominamos "marcado del área". Dependiendo del ta-
43
189
Fig. 1.—Láser Doppler Scanner.
maño de la superficie que deseamos escanear, la uni-
dad emisora puede situarse más o menos alejada del
paciente. A 20cm de distancia el campo máximo es
de 10×10cm y a 100cm de 50×50 cm. Las distancias
más utilizadas son 60cm y 100cm. Una vez elegida la
zona (una mano, dos manos, ambos pies, espalda,
etc…) procedemos al escaneado de la zona. En con-
diciones normales la lectura se realiza a alta veloci-
dad (4 ms/pixel), pero aún así, el barrido de una zona
de 50×70cm requiere unos 6 minutos de tiempo.
La novedad de la Flujometría Campimétrica por
Láser Doppler (FC) es que la recepción de la imagen
reflejada no precisa el contacto directo de la óptica
con la piel como ocurre con las técnicas precedentes
de Láser Doppler que utilizan sondas, lo que le con-
fiere la gran ventaja de poder realizar amplios barri-
dos de la superficie corporal en forma similar a la
exploración con Termografía. La transformación de
la información en código de colores, se representa en
el monitor en un mapa de imágenes para su interpre-
tación visual y el software permite realizar una cuan-
tificación analítica de las áreas problema y compa-
rarlas con sus simétricas, tanto en exploraciones
basales como tras pruebas de provocación autonómi-
ca. También permitirá seleccionar campos y cuantifi-
car FP antes y después de los tratamientos.
Los FP son expresados en unidades Flux, que son
unidades arbitrarias comunes para otros aparatos si-
milares y que se calibran utilizando una señal de flu-
jo estándar generada en condiciones igualitarias y
que no tienen por qué guardar una relación directa
con la unidad ml.100g.min -1 . Esto tiene la ventaja de
no tener que calibrar el aparato para cada tipo parti-
cular de tejido y para las distintas coloraciones de
190 J.R. GONZÁLEZ-ESCALADA E T A L .
piel. También el resultado se expresa en unidades
DC, que es otra medida arbitraria estándar y que se
considera proporcional a la concentración de células
sanguíneas móviles de la red capilar superficial. En
opinión del autor y con la cautela de cualquier valo-
ración preliminar, aporta más información el análisis
de unidades Flux que el de unidades DC. Para el aná-
lisis, el moorLDI®‚ puede dar los resultados bien co-
mo valor real medido o bien como valor calculado,
empleando para ello un algoritmo basado en la cali-
bración y la corrección de las condiciones de la ex-
ploración (6). El primero, que se expresa en "unida-
des relativas" (RU), aporta un mayor rango de
medida y puede ser interesante para estudiar diferen-
cias entre flujos locales o bien variaciones de FP e n-
tre exploraciones consecutivas o secuenciales y en
igualdad de condiciones. El segundo, que se expresa
en "unidades perfusión" (PU), es más válido para
comparaciones inter-individuales, aportando una
idea más exacta del FP real.
La imagen obtenida mediante el barrido de la FC
se muestra en la pantalla del monitor para su estudio
y posteriormente se guarda como archivo de imagen.
En la ficha de cada exploración el software permite
almacenar junto con la imagen, los datos del paciente
y el análisis estadístico para su recuperación y proce-
sado posterior. La imagen se puede imprimir, bien
para incluir en la historia del paciente o bien para ser
emitida como informe solicitado por otro profesio-
nal.
De forma adicional, el moorLDI®‚ puede realizar
también medidas de un solo punto, similar a las obte-
nidas con los aparatos de Láser Doppler de sonda,
ofreciendo la posibilidad de efectuar estudios flujo-
métricos de pequeños campos, aunque esto aporta
poco a los estudios campimétricos.
EXPERIENCIA PRELIMINAR
Presentamos una exploración de la que no existe
experiencia en dolor. Conjuga las ventajas de dos ex-
ploraciones ya experimentadas, el Láser Doppler de
sonda y la Tele-termografía Infrarroja. La primera
aprovecha el mismo principio físico para la obten-
ción de valores de FP, pero sólo mide pequeños cam-
pos y por tanto precisa la toma de numerosas mues-
tras y en distintas localizaciones para sacar
conclusiones y no es capaz de hacer evaluaciones de
distribución de FP o de simetría. La segunda ofrece
la posibilidad de estudiar amplios campos de la su-
perficie corporal y por tanto puede estudiar la distri-
bución del flujo y las simetrías pero no puede reali-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
zar una medición precisa del FP, por lo que es una
herramienta grosera y poco eficaz para cuantificar
los beneficios conseguidos con las terapias. La FC
conjuga las ventajas de ambas y al no existir expe-
riencia sobre ella, para buscar antecedentes hemos
tenido que basarnos en las publicaciones sobre estas
dos exploraciones precedentes.
Láser Doppler
La experiencia publicada sobre flujometría con
Láser Doppler se refiere a la utilización de aparatos
que requieren la utilización de la sonda fija sobre la
piel (7). Es lo que se denomina Láser Doppler Moni-
tor (LDM). La técnica fue descrita por Tenland en
1982 en su tesis doctoral. En 1993 se habían comer-
cializado más de 10 aparatos distintos, aunque la ba-
se de funcionamiento de todos ellos es la misma (5).
El haz de láser es proyectado hacia la unidad perifé-
rica a través de fibra de vidrio y por esta misma vía
es recogido y transportado hasta la unidad lectora.
La óptica periférica requiere una posición fija en la
piel para asegurar el ángulo de incidencia del haz de
l á s e r. Esto confiere a la técnica varios inconvenien-
tes:
A) Los campos estudiados son muy pequeños, de
1 a 3 mm 2, por lo que el explorador debe asumir que
la medida obtenida de flujo es uniforme para el resto
de la extremidad. Dicha extrapolación conlleva tres
riesgos. En primer lugar, si se escoge una zona poco
significativa, las diferencias entre extremidades nor-
males y patológicas pueden ser mínimas y de poco
valor estadístico (8). En nuestras exploraciones cam-
pimétricas hemos observado que el dorso de la mano
y del pié, son lugares poco descriptivos cuando exis-
te una situación que se acompaña de disminución de
F P. Paradójicamente estos son los lugares escogidos
habitualmente para situar las sondas del LDM. En se-
gundo lugar, pueden existir zonas vasoespásticas lo-
calizadas que habitualmente se acompañan de zonas
periféricas hiperperfundidas. La situación de la son-
da en una u otra zona puede confundir al explorador
al aportar valores contradictorios. En tercer lugar la
sonda puede colocarse sobre un gran vaso periférico
y los datos del flujo no corresponder en absoluto con
la situación del resto de la red capilar.
B) Es arriesgado sacar conclusiones de explora-
ciones secuenciales cuando la posición de la sonda
puede influir de manera tan decisiva en los resulta-
dos, sobre todo cuando obtenemos cambios mínimos
de FP para valorar beneficios terapéuticos (9).
C) Técnicamente la manipulación de la sonda pue-
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P R O C E D I M I E N TO DIAGNÓSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R
de ser engorrosa y requiere que sea siempre el mismo
personal el que someta al paciente a la exploración
para minimizar las variaciones de técnica y posición
de la sonda.
A pesar de estos inconvenientes, la técnica de
LDM ha mostrado ser una herramienta robusta con
excelentes parámetros de exactitud, uniformidad, li-
neabilidad, sensibilidad y valores adecuados en los
límites de detección y cuantificación. Sin embarg o ,
los inconvenientes antes referidos, impiden que sea
considerada una técnica de suficiente precisión tanto
por la dispersión y variabilidad en repetitividad co-
mo en la de reproductibilidad (10). Por eso es consi-
derada una excelente herramienta dinámica para ob-
servar cambios en tiempo real, pero mala para
valoraciones evolutivas diferidas en el tiempo.
La técnica de barrido supera estos inconvenientes
uniendo las ventajas de sus antecesores a la de ser
previsiblemente una herramienta de alta precisión
con una gran capacidad de repetitividad y reproducti-
bilidad, en este último caso tras el necesario proceso
de estandarización.
El flujómetro por escaner existente en nuestra uni-
dad, moorLDI®, es un aparato de alta precisión con
una repetitividad que supera el 97% en la presenta-
ción de datos analíticos. Es previsible que registre
dinteles semejantes en cuanto a reproductibilidad.
Por tanto, tenemos ante nosotros una herramienta
potente y fiable para la valoración de terapias en el
transcurso del tiempo, sobre todo para evaluar resul-
tados a medio y largo plazo.
Se han descrito variaciones flujométricas intra e
inter-individuales, dependientes de parámetros como
edad, sexo, raza, lugares anatómicos, actividad física
y mental, digestión, toma de algunos medicamentos y
algunos parámetros analíticos (talasemia), medidos
con LDM y asumibles para la FC, pero que por su ex-
tensión los hace inabordables en el presente trabajo.
Tele-termografía infrarro j a
Para hacer una previsión del valor diagnóstico de
la FC debemos apoyarnos en la experiencia previa
con termografía. Globalmente las causas de aumento
de FP se superponen a las causas de hipertermia (dis-
minución de la función simpática o bloqueo de re-
ceptores alfa-adrenérgicos periféricos), así como las
de disminución de FP se superponen a las de hipoter-
mia (hiperactividad simpática o sensibilización de
receptores alfa-adrenérgicos) (4).
Al igual que en la termografía, la FC también
ofrece la posibilidad de estudiar de forma simultánea
45
191
áreas simétricas del cuerpo, por lo que la presencia
de asimetrías, adquieren el mismo valor diagnóstico
que con la tele-termografía.
A ello se suma la capacidad de detectar pequeñas
disminuciones de FP en pacientes con enfermedades
vasoespásticas o de pequeño vaso, en los que la ex-
ploración de grandes arterias van a aportar pocos da-
tos. Hasta ahora era difícil evaluar cuantitativamente
el beneficio de las terapias empleadas en estos pa-
cientes y los resultados de cualquier procedimiento
se basaban en datos clínicos subjetivos no cuantifica-
bles. La FC permite evaluaciones cuantitativas de los
posibles beneficios de las terapias. Como especialis-
tas en tratamiento del dolor, nos parece que será un
buen método para evaluar los resultados de la esti-
mulación medular en los pacientes con dolor isqué-
mico.
Cuando utilizamos un test de provocación, el com-
portamiento de la FC puede diferir algo con respecto
a la termografía. La exposición al frío de una zona
no patológica de la superficie corporal se acompaña
de un potente vasoespasmo y de forma inmediata al
cesar la exposición al frío se produce un aumento im-
portante del FP, que habitualmente duplica las cifras
basales. Esta reacción está ausente en los enfermos
con patologías vasoespásticas, de tal forma que al
cesar la provocación con frío la zona expuesta per-
manece con FP disminuidos de forma intensa y per-
sistente durante muchos minutos. Este mismo patrón
se repite en cuadros que cursan con hiperactividad
simpática y específicamente debemos buscar esta re-
acción en pacientes en los que sospechamos dolor
simpáticamente mantenido. En cuadros neurológicos
en los que se suponga la existencia de denervación,
el test de provocación producirá una reacción simi-
l a r, en este caso por reacción vasoespástica menor en
el momento de la estimulación y disminución de la
respuesta postestímulo. Sin embargo la asimetría se-
rá menor y los FP postestímulo serán semejantes a
los previos en la zona enferma y no dobles a los ba-
sales como ocurre en la zona sana. Al no verse in-
fluenciada por la temperatura, la FC permite la expo-
sición al estímulo directamente sobre la zona a
e x p l o r a r. En nuestras exploraciones de provocación
autonómica, estamos obteniendo FP altos (tras el
test) en extremidades "heladas" por la exposición al
frío, en contraste con FP menores en extremidades
mas calientes y no expuestas, indicando la poca in-
fluencia de la temperatura de la piel en el resultado
objetivo de la exploración.
Otra de las ventajas con respecto a la termografía
es que la FC es menos influenciable por los cambios
de temperatura ambiente (5). Sin embargo tienen la
192 J.R. GONZÁLEZ-ESCALADA E TA L .
misma influencia otros factores ambientales tales co-
mo la exposición a corrientes de aire. En condiciones
experimentales se ha demostrado que la exposición a
calor o frío radiante o ambiental pueden afectar signi-
ficativamente a la temperatura de la piel sin influen-
ciar al flujo cutáneo capilar, mientras que la exposi-
ción a una corriente de aire frío puede afectar
significativamente a ambos. Datos tomados con LDM
en ambiente cerrado con temperaturas variables, han
demostrado valores estables de FP en el pulpejo del
dedo para temperaturas entre 17ºC y 28ºC. Para valo-
res inferiores a 17ºC se demuestra un importante des-
censo de FP. Para temperaturas entre 28ºC y 30ºC los
cambios son casi inapreciables, mientras que por en-
cima de 30ºC se aprecia un importante incremento de
FP con valores que son directamente proporcionales
al ascenso térmico. Esta estabilidad de flujos para va-
lores medios de temperatura ambiente, pueden verse
afectados por la presencia de aire circulante (aire
acondicionado). En este caso los valores de FP s ó l o
se mantienen estables entre 20ºC y 25ºC.
COMPARACIÓN CON TÉCNICAS SIMILARES
Láser Doppler
Hemos utilizado el simulador de sonda puntual en
algunos pacientes con ausencia de patología en la zo-
na explorada y FP normales (obtenidos mediante FC),
con el objetivo de comparar nuestros resultados con el
análisis de las mediciones obtenidas mediante LDM.
Para ello, hemos seleccionado como área para la toma
de muestra el dorso de la mano o del pie a nivel de la
Fig. 2.—Imagen normal de distribución de flujos.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
raíz del tercer y cuarto dedos, por ser el área que con
mayor frecuencia refieren los autores consultados co-
mo zona para la colocación de la sonda del LDM. Los
resultados preliminares han sido decepcionantes. Las
variaciones son tan amplias que si nos basamos en los
resultados obtenidos hasta la fecha, cualquier deduc-
ción derivada de esta exploración es meramente espe-
culativa. Si observamos detenidamente la imagen de
distribución de flujos (Fig. 2) podremos comprender
el origen de la altísima dispersión de las datos obteni-
dos con LDM. La colocación de la sonda con una va-
riación de pocos milímetros con respecto a medicio-
nes anteriores, significa un cambio radical en el dato
obtenido sin que esto suponga necesariamente un
cambio real en el FP. Valorar un beneficio terapéutico
con este análisis de resultados es muy arriesgado. Por
otro lado hemos observado cambios muy discretos de
FP a nivel del dorso de la mano tras bloqueos simpáti-
cos clínicamente efectivos, a pesar de que estas varia-
ciones se manifiestan muy evidentes en las regiones
digitales. Según estos resultados, sería aconsejable
que los autores que realizan evaluaciones basadas en
LDM, colocaran la sonda a nivel digital y si es posi-
ble, en la localización más distal (pulpejo de los de-
dos), ya que en este área se producen variaciones mu-
cho más marcadas de los FP, siendo por tanto una
zona con mejores posibilidades de ofrecer resultados
de significación estadística.
Gasometría transcutánea
Tenemos en curso la realización de un estudio
comparativo similar midiendo la PO 2 y PCO 2 t r a n s-
46
F L U J O M E T R Í A C A M P I M É T R I C A POR LÁSER DOPPLER. UN NUEVO
P R O C E D I M I E N TO DIAGNÓSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R
cutánea, utilizando como zona para colocar el elec-
trodo el dorso de mano y del pié a nivel de la raíz del
dedo medio y evitando la superposición a vasos visi-
bles. A pesar de los escasos cambios flujométricos
observados con FC en esta zona, es posible que en-
contremos datos más constantes y significativos o al
menos que aporten más información que la obtenida
con LDM, al tratarse de una técnica de mucha sensi-
bilidad (11). Sin embargo, la imposibilidad de colo-
car el electrodo en la yema del dedo, constituye una
gran desventaja ya que no permite explorar la región
que nosotros consideramos idónea por su mayor sen-
sibilidad.
C a p i l a ro s c o p i a
Hemos intentado correlacionar los cambios en FP
con trastornos anatómicos capilares objetivables.
Para ello hemos utilizado un videocapilaroscopio di-
gital de alta resolución. A pesar de nuestra escasa
experiencia, ya que empezamos a utilizar esta técni-
ca de exploración hace tan solo dos años, hemos in-
tentado tercamente encontrar imágenes y datos obje-
tivables y comparables. Al principio intentamos
estudiar detenidamente la anatomía capilar de forma
individual. Para ello utilizamos un objetivo de 500
aumentos que nos permitió medir diámetro y longi-
tud de los capilares en distintas circunstancias. A l
igual que el LDM, las variaciones apreciadas con
independencia de la presencia o no de enfermedad
vascular junto con la imposibilidad de localizar el
mismo campo en estudios seriados y comparativos,
nos obligaron a desestimar dicho estudio y cambia-
mos a otro objetivo de 200 aumentos. Comparando
las imágenes visualizadas con las que se obtienen
con capilaroscopia convencional, creímos que po-
dríamos establecer parámetros evolutivos valora-
bles, pero no fue así. Observamos grandes variacio-
nes intra-individuales según el campo de
observación e inter-individuales independientemen-
te de la patología de base. Tampoco conseguimos
objetivar cambios en la morfología capilar tras in-
tervenciones terapéuticas que se habían demostrado
clínicamente efectivas. Hasta el momento ha sido
imposible relacionar las alteraciones de FP m e d i d a s
por FC, con cambios anatómicos estructurales como
el diámetro capilar o el número de capilares por
campo, tal como los describen otros autores (12). En
nuestras manos y con nuestra corta experiencia, la
capilaroscopia se ha mostrado como una técnica ab-
solutamente ineficaz para estudios evolutivos.
47
193
Te l e - Termografía
Lo más interesante de la FC es la posibilidad que
aporta el software para procesar la imagen, y que
permite medir valores medios de FP en áreas selec-
cionadas desde la imagen inicial. La posibilidad de
dimensionar el área a voluntad y con criterios unifor-
mes, permite objetivar cambios en zonas determina-
das. En nuestra corta experiencia, consideramos que
esto último es lo que confiere a la FC un valor ini-
gualable en comparación con otras técnicas explora-
torias.
ESTUDIOS INICIALES
Hasta lo que conocemos, la FC se describe en
1991 (13) y se inicia como aplicación clínica en
1993, utilizándose en cirugía plástica para el manejo
de quemaduras e injertos de piel (14), en dermatolo-
gía para estudio de la psoriasis y otras enfermedades
de la piel y excepcionalmente en patología vascular.
El escaso número de unidades en funcionamiento en
U S A y en Europa, han condicionado la falta de bi-
bliografía. Cuando nos pusimos en contacto con el
fabricante hace un año, solo habían sido adquiridos
dos equipos en Europa. Ninguno de ellos se utilizaba
para valoración del dolor. Desde su inicio, la indica-
ciones se han dirigido hacia la dermatología y la ci-
rugía plástica. Hemos encontrado escasa referencias
de su utilización en pacientes vasculares y ninguna
referida al estudio y valoración del dolor.
Desde el punto de vista inter-individual, las cifras
de FP obtenidas dependen de la localización de la zo-
na escaneada y por tanto serán necesarias muchas ex-
ploraciones antes de poder establecer rangos norma-
les para cada región. Sin embargo esto no resta el
gran poder evaluativo de la exploración secuencial
de la misma zona, ni tampoco la valoración compara-
tiva entre áreas simétricas.
En las exploraciones realizadas hasta la fecha en
personas normales y en las que no se supone una al-
teración del flujo sanguíneo de la zona explorada,
hemos observado que los patrones de distribución
del flujo suelen ser similares. Esto nos permite ha-
blar ya de imagen normal de distribución de flujo
(Fig. 2) o anormal (Fig. 3) y según la patología del
paciente la descripción de un posible "patrón" de
anormalidad puede aportar un valor añadido a la
cuantificación del flujo.
Las primeras exploraciones efectuadas en nuestra
Unidad con moorLDI‚ fueron realizadas en enfermos
vasculares. Las imágenes obtenidas en estos prime-
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Fig. 3.—Vasoespasmo severo en ambas manos, sugerente de S. de Raynaud-

ros casos fueron elocuentes. La técnica es capaz de
establecer de una manera visual las posibles altera-
ciones del flujo distal y capilar, permitiendo evaluar
de forma real y precisa la situación de isquemia peri-
férica y hacer un pronóstico de supervivencia de los
tejidos afectados. Es más, las imágenes pueden indi-
car el nivel idóneo de amputación, al visualizar e
identificar las zonas proximales con mejor flujo y
pronóstico de cicatrización (Fig. 4). El análisis cuan-
titativo de estas áreas permite además, objetivar los
datos visuales mediante un estudio analítico y esta-
dístico de los distintos gradientes de FP ( Tabla I).
Las imágenes y los análisis comparativos tras prue-
bas de estimulación, permiten identificar a los pa-
cientes con cuadros vasoespásticos y estudios basa-
les poco significativos (Figs. 5 y 6). En algún caso
pudimos detectar cuadros isquémicos locales vasoes-
pásticos subclínicos y actuar preventivamente evi-
tando lesiones isquémicas irreparables (Fig. 7).
Una de nuestras más gratas sorpresas se produjo al

Fig. 4.—Enfermedad vascular periférica. Ausencia de flujo distal en primer dedo de pie derecho. Buena vasculariza-
ción en tercio proximal de dicho dedo.

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P R O C E D I M I E N TO DIAGNÓSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R 195

TA B L A I . ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE FLUJOS generador y a los treinta minutos de estimulación se

DEL ÁREA SELECCIONADA repite la flujometría (Fig. 9). Se objetivaron FP en de-
Pixels of ROI Area: 2,02 (cmxcm) dos aumentados ¡¡9 veces!! a la situación pre-implante
Total Pixels = 331 (372.6 URFx). La imagen de la FC presentaba un pa-
Valid Pixels = 331 trón normal y era simétrica lo que certificaba que el
Valid Rate = 100,00% beneficio era global para las dos manos. Clínicamente
ambas extremidades estaban calientes y había desapa-
Flux/DC (Relative Unit) recido el dolor. En otros enfermos vasculares con esti-
Mean Std Min Max Median mulación medular hemos observado resultados simila-
Flux 92,6 33,97 18 220 89 res, aunque no tan espectaculares. Es importante
DC 336,8 44,17 255 420 334 constatar que en estudios evolutivos a medio plazo es-
ROI (Polygon) Coordinates: tamos observando tolerancia a la estimulación en mo-
1 (72,114) 2 (74,97) 3 (94,98) 4 (86,118) do continuo, con tendencia a revertir a valores iniciales
de FP. Hemos confeccionado e iniciado un protocolo
de estudio para confirmar estos hallazgos.
efectuar un estudio para evaluar el beneficio de la Esti- La FC es una técnica prometedora para la explora-
mulación Medular en un caso de vasculitis. La enferma ción del enfermo con dolor neuropático. Hemos valo-
era una mujer joven que manifestaba intenso dolor en rado algunos enfermos portadores de Síndrome Regio-
ambas manos y presentaba una pequeña necrosis en la nal Complejo tipo I. El empleo de esta técnica nos ha
punta del dedo índice de la mano derecha. Se conside- permitido valorar el beneficio del bloqueo simpático
ró no revascularizable y se decidió tratarla con Estimu- continuo mediante catéter epidural y compararlo con
lación Medular a nivel cervical. Se realizó un estudio el conseguido con estimulación medular. El análisis
flujométrico previo al implante (Fig. 8). Aunque am- cuantitativo aporta en estos casos mejores resultados
bas manos estaban afectadas, la situación de la pacien- que el examen meramente visual, ya que los cambios
te obligó a realizar el estudio solamente sobre una ma- son menos ostensibles que en los pacientes vasculares.
no. Los FP a nivel de dedos eran mínimos (43.2 En este sentido hemos utilizado la FC en trabajos
URFx). Se implantó un electrodo cervical tipo Quad® experimentales y hemos comprobado la aparición de
conectado a un generador subcutáneo tipo Itrell3®. Al imágenes patológicas en un modelo de dolor neuropá-
día siguiente de la intervención se puso en marcha el tico en ratas sometidas a ligadura del nervio ciático

Fig. 5 y 6.—Mujer de 53 años con sospecha de S.R.C. Tipo I en mano derecha.

Fig. 5 (izquierda): Exploración basal normal, aunque el análisis de la imagen indicaba flujos comparativamente me-
nores en mano derecha
Fig. 6 (derecha): Tras efectuar test de provocación con frío, la mano derecha manifiesta vasoespasmo permanente
confirmando el diagnóstico

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Fig. 7.—Mujer de 25 años diagnosticada de vasculitis. Presentaba una herida dolorosa en dedo medio de mano dere-
cha. El test de provocación con frío permitió detectar problemas isquémicos graves en este dedo, pero también en el
quinto dedo en el que la enferma no había manifestado molestias.

Fig. 8

Fig. 9

Figs. 8 y 9.—Estimulación Medular Cervical.

Fig. 8: Imagen de Flujometría Campimétrica previa al implante
Fig. 9: Idem tras ek implante. A los treinta minutos de comenzar la estimulación.

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Fig. 10.—Patas traseras de rata. A: situación basal. B: a los 7 días de la ligadura del nervio ciático de la pata izquier-
da (en la parte inferior de la foto).

(Fig. 10), apreciando el "dibujo flujométrico" de la ra-
íz afectada con modificación del FP en la región plan-
tar del animal. Hallazgos similares en clínica pueden
ser de importante ayuda diagnóstica (Fig. 11).
CONCLUSIÓN
Presentamos una nueva técnica diagnóstica, pro-
nóstica y evaluativa para los pacientes con dolor cró-
nico o agudo. Consideramos que se trata de una bue-
na herramienta, cuyo valor está aún por delimitar. Su
interés crece al tratarse de un método objetivo y
cuantitativo en una especialidad en la que dichas he-
rramientas escasean.
Los estudios previos sobre valoración del FP c o n
LDM, indican que a pesar de la sensibilidad y linea-

Fig. 11 . —Mujer joven de 32 años, trabajadora manual, que tras férula de yeso desarrolla dolor invalidante en mano
derecha. RMN, EMG, PE normales. Etiquetada de síndrome ganancial. La FC demostró dolor simpáticamente man-
tenido en territorio cubital y mediano de mano derecha, mejorando con simpaticolisis.

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bilidad de esta exploración, su falta de repetitividad
y reproductibilidad impide su generalización de uso.
Estas medidas de precisión son superadas por la FC,
uniendo a la sensibilidad del Láser Doppler la preci-
sión de la Campimetría.
La Termografía es la exploración a la que más se
aproxima. Al fin y al cabo, miden lo mismo, lo inter-
pretan igual y lo representan en imágenes basadas en
gradientes de color. Sin embargo, en opinión del au-
tor, esta técnica no sustituye a la termografía sino que
la complementa. Su capacidad de analizar cuantitati-
vamente los cambios de flujo la colocarían con cierta
ventaja, pero su limitación en la lectura de grandes
áreas y la lentitud del escaneado para valorar las
pruebas dinámicas, limitan su valor. Al ser una técni-
ca que está en sus comienzos, cabe esperar mejoras
tecnológicas que superen estos inconvenientes y es
posible que lo mejor de la FC esté aún sin delimitar.
El mejor candidato para indicar una FC es el pacien-
te vascular, sobre todo por la capacidad de esta explora-
ción para medir directamente los FP. Hacia este campo
hemos dirigido las primeras investigaciones y por ello
consideramos que estos pacientes deberán constituir los
primeros modelos de estandarización de la FC. En la
puerta de entrada queda el dolor por desaferenciación y
el Síndrome Regional Complejo que pueden ser consi-
derados como los siguientes candidatos; no en vano es-
te último, presenta cambios microvasculares que for-
man parte fundamental de su patocronia.
Tras un año de trabajar con FC, hemos podido
comprobar la fácil accesibilidad a la técnica, la faci-
lidad de manejo del instrumento existente en la uni-
dad, moorLDI® que no requiere conocimientos espe-
ciales, la comodidad del paciente durante la
exploración y la rapidez de realización con un consu-
mo medio de diez minutos en una exploración basal
y de veinte minutos si se realizan test de provocación
autonómica. Todo ello unido a ser un método in-
cruento con alta rentabilidad clínica, que el paciente
no requiere ninguna preparación especial y que no
precisa fungibles ni mantenimiento especial, la con-
vierten en una herramienta idónea para su utilización
rutinaria en las unidades del dolor.
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C o rre s p o n d e n c i a .
José Ramón González-Escalada Castellón
Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramón y Cajal
Carretera de Colmenar Km. 9.9
28034 - Madrid
Tf.: 91 3368442
E-mail: jose.r. g o n z a l e z @ h r c . e s
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